高血压小脑出血的外科治疗临床分析

张秀斌

晋中市中医院，山西 晋中 030600

小脑出血是神经内、外科常见的急危重症疾病，原发性高血压、动脉瘤、小脑肿瘤及凝血功能障碍等其常见病因，其中高血压引起的动脉粥样硬化、微小动脉瘤形成及破裂出血是自发性小脑出血的主要原因，约占全部高血压性脑出血的9%[1]，其中84%的出血位于小脑半球的齿状核，小脑蚓部少见[2]。由于后颅窝体积狭小，代偿空间有限，小脑毗邻第四脑室和脑干等重要结构，出血后血肿的机械压迫可直接对脑干形成严重损伤；同时，血肿挤压或破入脑室系统，阻塞脑脊液循环通路形成急性梗阻性脑积水，使颅内压急剧增高，诱发枕骨大孔疝，致呼吸、心跳骤停。研究报道小脑出血病死率高达20%～75%[3]。

随着显微外科技术在神经外科的广泛应用，微侵袭手术理念不断被用于实践，神经重症技术及神经解剖病理等基础研究的不断深入，小脑出血救治效果不断提高。晋中市中医院于2015-04—2019-06对26例高血压小脑出血应用显微神经外科技术，结合血肿部位、出血量、脑室状态及脑干受压等采用不同的手术方式治疗，取得满意效果。

1 资料与方法

1．1一般资料回顾性分析26例采用显微外科手术治疗高血压小脑出血患者的临床资料，男16例，女10例；年龄 46～78岁，平均63.8岁；入院时GCS>12 分14 例，9～12分7例，≤8分5例；发病至手术时间2～12 h，平均7.2 h；小脑半球出血 17例，小脑蚓部出血4例，混合型出血5例；小脑半球出血量10～30 mL；小脑蚓部出血量6～18 mL。第四脑室受压变形18例，环池变形8例；破入第四脑室12例，血肿破入幕上脑室 8例，脑室铸型3例，急性梗阻性脑积水4例；其中1例在急诊室突发呼吸骤停，给予气管插管，呼吸机机械通气后行手术治疗。合并疾病：冠心病5例，慢性阻塞性肺疾病3例，糖尿病3例，上消化道出血1例，心脏支架术后2例，脑梗死后遗症3例。所有患者经头颅CT明确诊断，排除颅脑损伤、脑动脉瘤和脑动静脉畸形，无手术禁忌证。

1．2手术方法所有病例行开颅血肿清除术，对出血破入脑室、合并脑室铸型或急性梗阻性脑积水者，术前先行侧脑室穿刺置管脑脊液外引流术，降低颅内压，防止术中枕骨大孔疝的出现；对术前出现脑疝者，术中打开枕骨大孔和寰椎，枕大池释放脑脊液，行环枕减压术。

1．2．1 手术步骤：采用全麻，患者取侧俯卧位或俯卧位，Mayfield头架妥善固定头位；枕下旁正中入路或正中入路；枕骨骨窗大小约4 cm×4 cm，对于血肿较大、硬脑膜张力较高者，先穿刺血肿腔，抽吸部分血肿使脑压下降后再剪开硬脑膜，显微镜下切开小脑皮质或蚓部，进入血肿腔，控制吸引器吸力，严格在血肿与脑组织界面以内，仔细清除血肿。对于术前出现脑疝者，根据血肿部位扩大骨窗，上方可近矢状窦，外侧可近乙状窦，下方咬除枕骨大孔后缘，打开枕骨大孔，并咬除寰椎后弓，注意宽度在1.5～2.0 cm，避免损伤两侧的椎动脉，广泛剪开硬膜以利充分减压，尤其是颅颈交接区；同时，术中打开枕大池释放脑脊液。对于血肿破入第四脑室并铸型者，显微镜下打开小脑延髓裂进入四脑室[4]，小心清除血肿。切记尽量避免电灼止血，尤其是脑干及邻近区域。关颅前升高血压，检查术野无出血，用人工硬膜行扩大成形，硬膜外留置引流，依层次严密缝合枕下肌肉层和头皮各层，关闭切口。

1．2．2 术后处理：积极控制血压、脱水降颅压、维持重要脏器功能、维持内环境稳定、营养支持，积极预防和治疗并发症；侧脑室引流5～7 d，拔管前夹闭24 h，复查头颅CT无脑室扩大，临床表现无加重者，拔除引流管。对术前出现昏迷、呼吸节律异常提示脑干功能受损者，加强重症监护，尽早气管切开，呼吸机辅助呼吸，并给予尼莫地平、激素、纳美芬、依达拉奉等加强脑保护。早期使用电子冰帽，生命体征平稳后尽早行高压氧治疗。

2 结果

术后7 d内复查头颅CT评估血肿清除率，其中20例血肿清除率≥85%，6例血肿清除率<85%。本组患者放弃治疗2例，其余24例随访3个月，根据格拉斯哥结局评分(GOS)标准评估预后：痊愈良好(恢复正常生活，尽管有些小的残疾)13例(图1、2)；中度残疾(尚可独立生活，可以在保护下工作)5例，其中2例为术后出现脑积水，行脑室-腹腔分流术后积极康复锻炼，效果良好；严重残疾(日常生活不能独立，需要照顾)3例，包括术前急诊室突发呼吸骤停，给予气管插管，呼吸机机械通气后行手术治疗1例；长期持续的植物生存状态(存在眼部的活动和睡眠周期)1例；死亡2例，1例为术后再出血，家属放弃再手术，1例为术后并发急性心力衰竭。

3 讨论

高血压小脑出血是神经科急危重症，尽管发病率低，但由于容纳小脑的后颅窝特殊的解剖结构，使小脑出血患者表现出不同于幕上出血所具有的意识障碍不断加重、瞳孔的改变以及新病理征的出现等临床特征，缺乏特异性，意识状态、瞳孔的变化对病情恶化的预警作用表现不显著[5]。由于小脑隔第四脑室与脑干毗邻，血肿的机械压迫可直接损伤脑干，出现严重意识障碍，同时由于脑脊液循环通路受阻引起急性梗阻性脑积水，使颅内压急剧增高，诱发枕骨大孔疝，出现深昏迷甚至死亡[6-7]，这是小脑出血不同于幕上出血的典型临床特点。本病保守治疗效果较差，早期积极的外科手术治疗已达成共识[8]。

图2 A：术前头颅CT；B：开颅前左侧脑室穿刺术；C、D：术后头颅CT示血肿清除满意

研究认为，具有以下指征者可考虑手术治疗：小脑出血>10 mL，血肿直径>3.0 cm，四脑室受压或消失、血肿破入脑室出现急性梗阻性脑积水，意识障碍加重等[9]。但通过对本组临床资料的回顾性分析发现，小脑蚓部出血或临近中线部位的小脑出血，即使出血量<10 mL或直径<3.0 cm，即出现严重的临床症状，均应行急诊手术治疗。分析其原因，小脑蚓部出血或临近中线部位出血时，血肿更易向前挤压第四脑室或破入第四脑室，导致脑脊液循环障碍或血肿直接压迫脑干，继而导致严重的继发性脑干损伤。因此，对小脑出血的手术指征，应综合考虑血肿部位、出血量、脑室状态(受压、积血或铸型)、环池形态以及临床症状等因素。结合文献报道，对小脑蚓部出血≥6 mL，即有手术指征。本组1例56岁左侧小脑半球出血患者，术前在急诊室突发昏迷、呼吸骤停，在气管插管、呼吸机机械通气后急诊床旁行侧脑室穿刺引流，自主呼吸恢复后行开颅血肿清除及环枕减压术，术后积极治疗和康复后遗留重度残疾。虽然患者预后不尽人意，但也提示高血压小脑出血出现昏迷，甚至呼吸停止也不是手术绝对禁忌。如果患者家属积极要求手术，除外心、肺、肾等重要脏器疾病者，在充分告知预后不良的情况下，积极手术治疗也有一定意义。

以尽可能小的创伤清除小脑半球、蚓部及破入脑室内的血肿，解除对脑干的压迫，疏通脑室循环系统，减轻脑水肿，降低颅内压[10]，是手术治疗的主要目的，也是影响患者预后的关键环节。结合小脑出血的病理生理特点，对不同的出血类型采取不同的手术方式。出血未破入脑室或四脑室少量积血者，行开颅血肿清除术。出血破入四脑室、合并幕上脑室积血或扩张、出现急性梗阻性脑积水者，行侧脑室穿刺脑脊液外引流术+开颅血肿清除术。术前出现昏迷、呼吸异常的脑疝及环池闭塞患者，行侧脑室穿刺脑脊液外引流术+开颅血肿清除术+环枕减压术，术中骨窗要足够大，同时打开枕骨大孔和寰椎，硬膜的广泛剪开，以及术中枕大池释放脑脊液是获得充分减压的关键。四脑室积血，脑干受压明显者，显微镜下经小脑延髓裂入路清除四脑室积血。本组患者中良好(痊愈良好和中度残疾)率69.2%，病死率7.9%，治疗效果满意，分析原因与应用显微外科技术和合理的手术方式选择密切相关。鉴于小脑出血后一系列的病理改变，尤其是脑干的继发性损伤都源于血肿的存在，同时小脑出血病情恶化往往没有先兆，所以不主张对有手术指征的小脑出血实施单纯的脑室外引流术。神经外科显微镜能够提供良好的照明、超大的镜深和放大效应，能清晰显示术野的解剖结构，有利于妥善保护重要血管和脑组织，利用双极电凝和吸引器即可充分暴露血肿，可最大程度清除血肿，且避免了术中过多牵拉对脑组织的损伤，尤其是经小脑延髓裂入路清除四脑室积血，在没有显微镜辅助下是根本无法完成的。而四脑室积血的清除，是解除脑干受压、疏通脑脊液循环的关键环节。术中熟练的显微外科技术及微侵袭理念也是至关重要的[11]。术中一定要在血肿与脑组织界面以内仔细清除血肿，切不可突破正常脑组织界面，避免损伤血管引起出血；严格控制吸引器的吸力，不要强行吸除粘连较紧的血肿；活动性出血可用小功率双极电凝止血，小量出血或渗血可用明胶海绵或止血纱布止血；显微镜下经小延髓裂进入四脑室清除积血时，切记PICA、四脑室壁及底部等的保护，以避免发生严重神经功能障碍；术中如果颅压较高，可先穿刺血肿腔抽吸部分血肿，或打开枕大池，释放脑脊液，待颅内压下降后再清除血肿，避免术中过多牵拉脑组织。

改善继发性脑干缺血缺氧损害，防止脑干的缺血再灌注损伤[12]是术后处理的核心问题。术后除常规给予积极控制血压、脱水降颅压、维持重要脏器功能、维持内环境稳定、营养支持、积极预防和治疗并发症等一般治疗外，对重症患者尽早气管切开，呼吸机辅助呼吸，保证良好的氧供，给予尼莫地平、激素、纳美芬、依达拉奉等加强脑保护治疗，保持脑室外引流通畅，早期使用电子冰帽等措施可明显改善患者预后。

高血压小脑出血发病急，进展快，临床表现缺乏特异性，在出现致命的枕骨大孔疝前往往缺乏先兆症状，临床救治过程中任何迟疑和观望就可能对患者造成灾难性后果。对于有明确手术指征的患者，早期采取积极的显微手术治疗，综合考虑血肿部位、出血量、脑室状态及脑干受压等因素，采用不同的手术方式，加强围手术期管理，早期康复治疗，可明显降低病死率。即使对发病后迅速发展至深昏迷，甚至出现呼吸停止的患者，也不应视为手术的绝对禁忌[13-14]。