聚多卡醇泡沫硬化剂联合平阳霉素在学龄前儿童舌静脉畸形治疗中的应用

王亮 吴长华 宋丹 李静 周洁 张鑫 郭磊

静脉畸形又称为海绵状血管瘤，是儿童最常见的低流速血管畸形，发病率为1∶5 000～1∶10 000，无明显性别差异，好发于面颈部[1]，主要由静脉系统胚胎发育期间不同阶段发育停滞所致[2]。静脉畸形的血管构型具有多样性，包括单发、多发和弥漫性病变，发生于舌部的静脉畸形可表现为局部凸起性青紫肿物或者弥漫性舌体肥大，严重者可引起咀嚼障碍、吞咽困难和呼吸困难等。病变与邻近静脉的关系是影响治疗的重要因素，由于发生部位特殊，且在儿童阶段，多数病变处于早期阶段，病灶较为局限。手术切除对于患儿创伤较大，硬化剂治疗是目前儿童舌静脉畸形的首选治疗方法。本研究通过回顾分析，探讨DSA引导下聚多卡醇泡沫硬化剂联合平阳霉素硬化注射治疗学龄前儿童舌静脉畸形的疗效和安全性，具体报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料

回顾分析2017年1月至2018年12月山东大学齐鲁儿童医院(济南市儿童医院)血管瘤科&介入医学科收治的26例舌静脉畸形学龄前患儿的临床资料。所有患儿均采用聚多卡醇泡沫硬化剂联合平阳霉素注射行硬化治疗。纳入标准：①临床资料完整，且根据临床病史、体格检查、影像资料及术中静脉造影确诊为静脉畸形；②不合并有其他脉管畸形，如舌淋巴管畸形等；③患儿肝、肾功能正常，不合并败血症、严重凝血功能障碍或心肺功能不全，无碘造影剂及无水乙醇过敏史。排除标准：①病史资料不完整；②伴有淋巴管畸形的舌淋巴血管畸形。本研究通过济南市儿童医院医学伦理委员会审批，所有患儿监护人均被告知舌静脉畸形硬化治疗可能存在的风险及相关并发症，并签署书面知情同意书。

所有患儿治疗前均行B超及磁共振检查，明确诊断及病灶范围。磁共振检查表现为类圆形或不规则长条形等或略长T1、长T2信号影，增强扫描呈现不同程度强化。超声检查示病灶内不均匀回声，内可见管状回声。

1.2 治疗方法

所有患儿均采取全身静脉复合麻醉，并在DSA(西门子Artis Zee Floor)引导下进行硬化注射治疗。

患儿全身麻醉后取仰卧位，常规消毒术区、铺巾，开口器开口。采用4.5号头皮针穿刺舌部病灶，回抽见血后用注射器注射造影剂进行DSA造影，显示瘤体畸形血管及回流静脉后，在DSA透视下经皮注射适量泡沫硬化剂或平阳霉素：对于支流多、回流静脉显影快、囊腔复杂的病灶，在路径图模式下注入3%聚多卡醇泡沫硬化剂(泡沫硬化剂均按聚多卡醇∶空气=1∶3进行制备)，清晰显示泡沫硬化剂为负性阴影，直至泡沫硬化剂充满回流静脉；对于回流缓慢的病灶，则在DSA透视下直接将平阳霉素稀释液(平阳霉素的配制浓度1 mg /mL，可根据术中造影情况选用不同浓度)缓慢注入静脉畸形血管团，透视下可见瘤巢原造影剂被冲释移位，瘤巢基本被充填或见回流静脉显影停止注射。因此，同一患儿依病灶性质不同，可分别予以聚多卡醇或平阳霉素进行硬化注射。治疗后常规DSA透视留图，确定硬化剂位于病灶内，且无皮下渗出或异常回流。所有患儿术后进行心电监护、禁饮食4 h，并给予静滴地塞米松及补液治疗2 d，如无明显不良反应则办理出院，1个月后返院复查，评估治疗效果。

对于临床症状部分缓解、MR检查示病灶残留>10%，或症状稳定后再次复发者，则需再次介入治疗，治疗间隔约1～3个月不等。治疗终点[3]：①临床症状消失且影像学检查显示病灶残留<10%；②序贯治疗3次及以上，症状无缓解或加重；③患儿家长放弃治疗。

1.3 疗效评价及不良反应观察

观察并记录术后不良反应情况，如舌体肿胀、出血、溃疡、硬化后综合征(如发热、消化道反应等)、血尿、吐字不清、咀嚼障碍或吞咽困难、梗阻性呼吸困难等。术后1、3、6个月及1年门诊随访。疗效评估主要依据患儿临床症状与MR检查。疗效判断标准[4]：①治愈，介入治疗后症状完全消失，病灶表面色泽正常，随访无复发；②基本缓解，病灶基本消失(缩小80%以上)，无功能障碍，舌体轻度色素沉着，尚需再次治疗；③有效(好转)，瘤体明显缩小(缩小80%以下)，需继续治疗；④无效：瘤灶无缩小，保持不变或继续增大。有效率=(治愈例数+基本缓解例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

本组26例患儿中，男15例，女11例；年龄1～6岁，平均3.7岁。所有患儿均以舌部进行性增大青紫色肿物就诊，瘤体位于舌背者12例，左侧舌缘5例，右侧舌缘2例，舌根4例，舌腹3例。

26例患儿共进行72次硬化治疗，平均2.77次/例(1～4次/例)。所有患儿临床症状均有不同程度缓解，其中治愈4例、基本缓解20例、有效2例、无效0例，总有效率100%。

26例患儿在行硬化注射治疗后均立即拔出气管插管，无梗阻性呼吸困难等发生；有23例患儿出现轻度舌体肿胀，术后给予地塞米松静滴1～2 d，肿胀均在2周内逐渐缓解；4例患儿出现术后发热，体温波动于37.1～38.2 ℃，体温大于37.5 ℃者给予物理降温后降至正常；26例患儿中未出现溃疡、消化道症状及血尿等并发症；治疗后所有患儿均未见咀嚼障碍及吞咽困难，无舌体运动障碍、窒息等严重并发症发生。26例患儿治疗后均未见病情再次发展。

3 典型病例

患儿，男，1岁，查体见舌部青紫肿物，哭闹时颜色加深，临床诊断为静脉畸形；穿刺病灶造影，给予聚多卡醇泡沫硬化剂联合平阳霉素硬化注射治疗；治疗后3个月随访示临床症状缓解，无并发症发生(图1)。

a：治疗前；b：穿刺病灶造影，给予聚多卡醇泡沫硬化剂联合平阳霉素硬化注射治疗；c：治疗后3个月a: Before treatment; b: Polidocanol injectable foam or pingyangmycin was injected under DSA fluoroscopy; c: 3 months after treatment图1 典型病例Fig. 1 Typical case

4 讨论

静脉畸形的治疗方法包括硬化治疗、手术切除、激光治疗、冷冻治疗、电化学治疗等。手术切除因出血多、损伤大、难以彻底切除等弊端，多用于硬化治疗效果不佳或存在继发畸形的病例。目前，硬化剂治疗是静脉畸形的首选治疗方法。利用DSA技术可排除误入动脉的操作可能，也可评估病灶的连接方式及回流通路，确定病变范围并掌握所需硬化剂剂量。通过DSA可动态观察到病变部位的造影剂逐渐为硬化剂所替换以及引流静脉的封闭情况，同时也可显示注射过程中是否存在针头移位、硬化剂外渗等情况，可有效提高硬化效果且避免并发症的发生。

聚多卡醇可通过损伤血管内皮导致血栓形成、炎症反应，从而形成致密的纤维组织，闭塞静脉腔，达到治疗静脉畸形的目的。与无水乙醇相比，聚多卡醇形成血栓速度较慢，所以异常管道再通的可能性也较大，但心血管衰竭、组织坏死等发生概率均低于无水乙醇。将硬化剂与空气混合后可通过三通旋塞阀制成微泡沫剂型[5]，当聚多卡醇泡沫硬化剂注入血管时，可将血液排挤，使泡沫硬化剂均匀地接触静脉血管内皮而不被稀释，其疗效明显并减少了治疗次数，可有效降低药物导致的不良反应[6-7]。与单一注射硬化剂相比，微泡沫对畸形静脉有较高的管腔闭塞率和更低的复发再通率[8]。Cabrera等[9]在B超引导下注入0.25%～4%聚多卡醇制成的泡沫硬化剂治疗静脉畸形，有效率达到了92%，没有严重并发症发生。平阳霉素是一种类细胞毒性糖肽抗肿瘤抗生素，与博莱霉素A5具有相似的化学结构，可通过损伤、破坏血管内皮细胞，使血管内皮细胞变性、萎缩、退化，从而使静脉畸形消退[3]。同时，与无水乙醇和聚多卡醇相比，平阳霉素引发的肿胀明显较轻，更适合用于治疗对肿胀不耐受的部位。虽然单独应用平阳霉素注射治疗静脉畸形有利于避免过度肿胀，但该药对支流多、流速较快、囊腔复杂的静脉畸形效果欠佳，且治疗次数较多。本研究通过分析儿童舌静脉畸形的造影表现，在DSA监测下联合应用聚多卡醇泡沫硬化剂及平阳霉素注射，在提高药物治疗的安全性的同时，充分发挥了两种硬化剂各自的优势。对于支流多、回流静脉显影快、囊腔复杂的病灶，选择聚多卡醇泡沫硬化剂治疗；对于回流缓慢的表浅病灶，选择平阳霉素硬化治疗。对舌静脉畸形进行硬化治疗时，应着重注意舌体黏膜颜色的改变，一旦黏膜颜色发生变化应及时停止注射，可有效避免溃疡等的出现。同时，术后应用激素(如地塞米松等)也有助于缓解舌体肿胀。术后肿胀较严重的患儿，出院后的1周内需接受逐渐减量的激素治疗。

对于弥漫性的舌静脉畸形，术前需进行多学科讨论，完善治疗计划，术后严密监护，尽量减少肿胀带来的不利影响。由于静脉畸形可能会因为患儿哭闹引起局部充血、肿胀，位于舌根部的较大病变可发生呼吸道梗阻的风险，如再发生出血，情况可能会变得非常危险。对可能发生呼吸道阻塞的患者开展序列化的多次硬化治疗，应提前行气管切开术。通常，硬化治疗24 h后的肿胀最为严重。对于瘤体较为广泛且病灶位于舌根的患者，即使无明显症状，为防止硬化后的组织肿胀阻塞气道，应预留长的鼻插管以保证气道通畅，因为硬化治疗会导致病灶组织水肿变硬，一旦出现气道梗阻，再次插管可能将非常困难。如需反复多次硬化治疗，应待肿胀消退后再开展，使用泡沫硬化剂注射宜以2～3个月为间隔期，而使用平阳霉素注射则以3周为间隔期。单纯应用聚多卡醇泡沫硬化剂在治疗舌静脉畸形方面非常有效，但注射后一般都会出现较为严重的肿胀，通常这些患者应适当延长插管时间。本组26例患儿在行硬化注射治疗后均立即拔出气管插管，无梗阻性呼吸困难等发生。

此外，在硬化治疗后应进行常规静脉补液，密切关注患儿尿量。注入大量硬化剂后可出现溶血引起的血尿[10]，如有肉眼血尿，需要进行积极的补液并碱化尿液。本组患儿中，硬化治疗后均未出现该类症状。应用平阳霉素后的主要不良反应有发热、胃肠道反应、肺纤维化、局部疼痛、口腔炎等。地塞米松作为一种非甾体类抗炎药，可以明显减轻病灶局部的肿胀和发热，防止平阳霉素所致的体内热源过多释放以及其所致的过敏反应等[11]。聚多卡醇泡沫硬化剂治疗静脉畸形安全性较高，严重不良反应的出现主要和气体栓塞有关[12]。当聚多卡醇扩散入周围组织，可引起组织变色、肿胀和潜在的神经损伤，故聚多卡醇泡沫硬化剂的注射应在DSA监测下进行，有效预防药物误注入正常血管及周围表浅静脉。本研究中，26例儿童舌静脉畸形采用聚多卡醇泡沫硬化剂联合平阳霉素注射治疗，有效率达100%，且未出现严重并发症，可能的原因有：①静脉畸形在儿童阶段症状较轻，多数尚未形成大的静脉“巢湖”，硬化治疗效果好；②本研究在DSA监测下根据静脉造影表现在病灶的不同部位分别应用聚多卡醇泡沫硬化剂及平阳霉素注射，可充分发挥两种硬化剂各自的优势；③每次治疗时应在DSA引导下注入硬化剂，透视下显示硬化剂注射过程更为清晰，可明显减少并发症的发生；④术后应用激素(如地塞米松等)有助于缓解舌体肿胀，同时避免一些严重并发症的发生。

本组26例患儿治疗后均未见明显复发，舌形态、功能均无明显异常，说明聚多卡醇泡沫硬化剂联合平阳霉素注射治疗可安全有效地控制学龄前儿童舌部静脉畸形的病情发展。值得注意的是，病灶的完美消除并非治疗的最终目的[3，13]，反复多次治疗易引起不必要的风险。

4 结论

学龄前儿童舌静脉畸形往往单纯地表现为局部肿物，早期通过硬化治疗可有效控制病情发展，聚多卡醇泡沫硬化剂联合平阳霉素注射是一种安全、微创的治疗方法，疗效显著，并发症少，值得临床推广应用。