高频电针结合臭氧对膝骨关节炎患者血清 IL-1及TNF-α表达的影响*

黄 建，杨丽薇，邓国忠

1.四川省自贡市中医医院针灸科(自贡 643000)；2.四川省自贡市精神卫生中心检验科(自贡 643020);3.成都中医药大学附属医院针灸科(成都 610032)

膝关节骨关节炎(Knee osteoarthritis，KOA)是中老年人的常见病、多发病，其主要临床症状有：膝关节僵硬、疼痛，活动能力受限等，反复发作，经久不愈，对患者的生活与工作造成极大影响[1]。目前，该病治疗手段多样，但都仅能减轻患者临床症状，能否从根本上起到延缓关节软骨及软骨下骨退行性变的作用尚无有力证据[2]。研究表明，血清白细胞介素(IL-1)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平与骨关节炎炎症程度和患者的临床症状存在相关性，通过检测血清中此两种因子水平可有效判断膝骨关节炎炎性反应的严重程度，也有利于观察各种治疗手段的临床疗效[3]。2017年1月至今，我们采用高频电针(100 Hz)结合膝关节腔内注射臭氧治疗KOA，观察治疗后其IL-1、TNF-α水平的动态变化情况及骨关节炎疼痛WOMAC 评分指数变化情况。

资料与方法

1 一般资料 纳入自贡市中医医院和自贡市精神卫生中心 2017年1月至2018年8月就诊的KOA患者，按就诊先后顺序并按照1∶1∶1 比例随机分入A、B、C组三组。其中A组男32例，女33例；年龄46.6～78.8岁，平均(60.01±10.88 )岁；病程3.2～120.5个月，平均(38.93±25.99)个月；B组男33例，女32例；年龄47.1～79.3岁，平均(60.08±10.96)岁；病程3.5～121.2个月，平均(39.41±26.06)个月；C组男34例，女31例；年龄46.2～77.9岁，平均(60.06±11.01)岁；病程3.8～19.6个月，平均(39.25±24.89)个月。三组患者性别、年龄、病程等比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。病例入组标准：纳入者均为单膝关节疼痛或者仅有单膝关节需要治疗者，纳入患者需符合以下标准：①符合中华医学会骨科学分会的骨关节炎诊治指南诊断标准[4]。②治疗前6月内未采用口服盐酸氨基葡萄糖或膝关节腔内注射玻璃酸钠治疗者。③治疗前1周内患者未服用任何止痛药物。④无明显心、肝、肾、肺功能不全者，血液常规及生化检查未见明显异常者。⑤ 同意参与本项研究，能接受100 Hz电针及膝关节腔内注射臭氧治疗，并能配合4次抽血检验的患者。本研究经医院医学伦理委员会批准同意开展，实验过程符合医学伦理学标准，所有纳入患者对本研究均知情同意。

2 治疗方法

2.1 A组为高频电针(100 Hz)电针治疗组，针刺选取穴如下：患侧阴陵泉、阳陵泉、鹤顶、梁丘、血海、内膝眼、犊鼻及双侧三阴交、足三里等穴。操作方法：患者取仰卧位，患侧膝关节稍屈曲，用软棉垫将腘窝处适当垫高，用0.5%碘伏进行穴位区皮肤常规消毒，选用直径0.30～0.35 mm，长度35～40 mm毫针治疗，直刺进针，根据具体穴位，针刺深度约15～30 mm，足三里、阴陵泉、阳陵泉用补法，其余穴位用泻法，同时接G6806-2型电针治疗仪，内膝眼与犊鼻，梁丘与血海分别接电针，电流波形选用连续波，电流频率为100 Hz，电压10 V，电流强度为调患者耐受范围内即可。留针时间约30 min左右，1次/d，治疗3周，每周连续治疗6 d后第7天休息1 d。

2.2 B组为关节腔内注射臭氧治疗组，治疗前，所有患者需签署臭氧注射治疗知情同意书，手术间需进行紫外线空气消毒 60 min以上。操作之前，患者连接心电监护仪监测生命体征及血氧饱和度。患者仰卧，膝关节伸直位，关节周围皮肤用0.5%碘伏消毒后铺无菌孔巾，选髌骨外上缘为进针点，取10 ml注射器针头向股骨内侧髁方向刺入关节腔，当针头有落空感时即进入关节腔，若关节腔内有积液，先抽尽积液，三次回抽无血后方可注入由赫尔曼(MOEDOZON)医用发生器产生的臭氧15～20 ml,浓度为30 μg/ml,注射结束后，先屈伸活动患者膝关节，使臭氧均匀分布于膝关节腔内，再按压针孔5min左右以防关节腔内出血，最后以无菌纱布覆盖穿刺点,弹力绷带加压包扎1 d,1周1次,疗程为3次。

2.3 C组为100 Hz电针结合膝关节腔内臭氧注射治疗组。其治疗方案为A组+B组的治疗方法，患者臭氧注射治疗在6 d 100 Hz电针后的第7天进行。

3 观察指标及疗效标准 三组患者均于治疗前、治疗后检测血清IL-1、TNF-α水平。采血前受试者均按要求禁食8～12 h，于次日7～9时用含有分离胶的黄色促凝管抽入肘静脉血4 ml，在室温下静置半小时，4000 r/min，10 min离心分离血清。IL-1的测定：采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测患者血清TNF-α水平,实验步骤严格按试剂盒说明书进行。三组患者均于治疗前、治疗后进行WOMAC[5]评分。评分前10 d内禁止服用糖皮质激素、解热镇痛药等任何可能影响评分结果的药物。评分由1名不参与本实验分组及治疗的医师进行。比较三组患者治疗前后WOMAC 指数评分，以三组患者治疗前后WOMAC 评分差值变化情况判断三种治疗方案的临床疗效。

结 果

1 三组患者治疗前后血清IL-1和TNF-α水平比较 治疗后，三组患者的血清IL-1、TNF-α含量均较治疗开始前有所降低；且C 组改善水平好于A、B 组，B组改善水平好于A组，差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 三组患者治疗前后血清IL-1和TNF-α水平比较(pg/ml)

注：与治疗前比较，*P<0.05；与A组比较，#P<0.05；与B组比较，△P<0.05

2 三组患者治疗前后WOMAC指数评分对比治疗前三组患者WOMAC 指数评分差异比较无统计学意义。治疗后，三组患者WOMAC 指数评分均较治疗前有所降低；且C 组WOMAC评分优于A和B 组，B 组WOMAC评分优于A 组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 治疗前后三组患者WOMAC指数评分比较(分)

注：与治疗前比较，*P<0.05；与A组比较，#P<0.05；与B组比较，△P<0.05

讨 论

KOA的早期主要特征是关节软骨的变性和损伤，后期逐渐出现组成关节的其他组织包括骨组织、滑膜、半月板以及韧带等结构的破坏，临床上认为KOA是慢性进行性退化性疾病，目前其发病机制尚不完全清楚[6]。KOA属于中医学“膝痹”病范围，中医学认为KOA病因为中年以后肝肾逐渐亏虚，卫外不固，外邪乘虚侵袭膝关节，留于膝部，病机分为不通则痛和不荣则痛，膝部气血运行受阻而不通则痛，膝部经脉失养而不荣则痛。KOA的诊断主要依靠病史、症状、体征及影像学检查，目前还没有敏感性和特异性较高的炎性指标可作为临床诊断依据。但是现有的研究提示促炎性细胞因子所导致关节软骨的退变，可能在KOA患者的整个病程中起着非常重要的作用[7]。现有研究已经发现促炎性细胞因子有多种，其中IL-1、TNF-α在KOA发病进程中，通过核转录因子-κB(NF-κB)、MAPK信号通路调控，引发关节软骨退变、破坏及降解，并且二者具有协同作用，所以抑制 IL-1，TNF-α的产生、促进其代谢具有非常重要的临床价值[8]。

本研究结果显示，100 Hz电针对KOA患者骨关节炎WOMAC指数评分及血清IL-1、TNF-α水平有明显改善作用。100 Hz电针对KOA患者的作用机制可能以下几方面：①抑制IL-1、TNF-α基因表达，从而降低膝关节液及血清中IL-1、TNF-α 等炎症因子含量[9]。②提高局部血管通透性，降低膝关节周围软组织内压，提高清除局部病理性废物的能力，降低关节炎症部位细胞因子的含量[10]。③激活病损组织中多种酶的活性，促进局部新陈代谢，提高关节软骨及其他受损组织的自我修复能力，进而改善软骨细胞形态及软骨结构 ，从而改善KOA患者长期预后[11]。膝关节腔内注射臭氧治疗KOA的具体作用机理可能有以下几个方面：①臭氧可直接抑制膝关节腔中的炎症因子TNF-α、IL-6等及致痛物质的释放，从而达到减轻临床症状[12]。②刺激膝关节周围血管内皮细胞释放 NO及 PDGF 等物质，从而促进关节局部毛细血管的扩张，改善局部血液循环，加速炎性代谢产物的吸收[13]。③提高膝关节腔内超氧化物歧化酶含量，促进关节腔内炎症物质和氧自由基的清除[14]。④通过阻断IL-1、TNF-α对软骨的破坏，保护关节软骨细胞膜功能和结构，通过氧饱和作用生成复合物，可激活细胞代谢，维持软骨细胞的正常分裂及增殖，达到修复再生关节软骨的目的[15]。

综上所述，高频电针结合膝关节腔内注射臭氧可显著抑制KOA患者血清 IL-1、TNF-α的表达，改善患者WOMAC指数评分。