经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折

赵相森，丁 蕊，吴志斌，陈俊彦，李俊鑫，陈涛鑫，陈子成

骨质疏松症是一种进行性、全身性的以单位体积内骨组织量减少为特点的代谢性骨骼疾病，老年人多发，由此引发的骨质疏松性椎体压缩骨折(OVCF)较多见。经皮椎体成形术(PVP)是一种有效的治疗方法，有助于改善症状和体征，恢复肢体功能，提高患者的生活质量[1]。OVCF发生到实施PVP的时间差别很大，且伤后至手术时间与术后疼痛改善的关系报道极少。2018年1月～2019年7月,我们采用椎弓根路径PVP治疗66例OVCF患者，探讨手术时机与术后疼痛缓解的关系，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择纳入标准：① 绝经妇女或年龄60岁的男性；② 主诉有腰痛症状，经CT证实为楔形变、后壁完整，诊断为椎体压缩骨折;③ 无脊髓损伤；④ 骨密度T值<-2.5 SD，诊断为骨质疏松症。排除标准：① 恶性肿瘤；② 椎间盘突出；③ 严重肝肾功能障碍。

1.2 病例资料本组66例(76个椎体)，男25例，女41例，年龄54～91(72.92±9.14)岁。OVCF椎体分布：T6椎体2个，T7椎体2个，T8椎体5个，T9椎体3个，T10椎体1个，T11椎体3个，T12椎体18个，L1椎体17个，L2椎体16个，L3椎体6个，L4椎体3个。伤后至手术时间分别以外伤时或疼痛开始时至手术的时间计算。根据伤后至手术时间不同分为3组：A组<1周，B组 1～3周，C组﹥3周。A组：26例(29个椎体)，男10例，女16例，年龄54～89(73.00±9.48)岁，OVCF椎体分布:T6椎体1个，T10椎体1个，T11椎体3个，T12椎体8个，L1椎体7个，L2椎体6个，L3椎体2个,L4椎体1个。B组：24例(24个椎体)，男9例，女15例，年龄58～91(74.05±10.28 )岁，OVCF椎体分布：T6椎体1个，T8椎体3个，T9椎体3个，T12椎体4个，L1椎体4个，L2椎体5个，L3椎体2个，L4椎体2个。C组：16例(23个椎体)，男6例，女10例，年龄62～87(71.33±7.29)岁，OVCF椎体分布：T7椎体2个，T8椎体2个，T12椎体6个，L1椎体6个，L2椎体5个，L3椎体2个。3组年龄、性别、椎体分布等术前资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.3 治疗方法局部麻醉或硬膜外麻醉下手术。患者俯卧位。利用骨科手术床过伸位尽量复位压缩椎体，C臂机下正、侧位定位双侧椎弓根进针点，做好标记。C臂机透视下经双侧椎弓根穿刺至椎体前1/3，调制骨水泥至拉丝期缓慢推注，扩散至骨皮质为止。退出穿刺针后，曲安奈德加罗哌卡因稀释封闭穿刺点。术后12 h内密切观察患者生命体征，防止发生骨水泥反应综合征。术后24 h患者在支具保护下行走活动。

1.4 评价指标采用疼痛VAS评分、活动能力评分、骨水泥注入量、骨水泥渗漏率评价临床疗效。

2 结果

住院时间4～29(10.51±6.37)d。66例均获得随访，时间1～6个月。3组VAS评分、活动能力评分术后1 d均较术前明显改善(P<0.05),且A、B组VAS评分明显优于C组(P<0.05)，A组与B组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。3组VAS评分术后1周较术后1 d显著降低(P<0.05)。见表1。骨水泥每椎注入量：A组3.1～7.2(5.3±1.4)ml，B组3.9～7.4(5.7±1.6)ml，C组2.0～4.1(3.1±0.7)ml。骨水泥渗透率：A组为8/26(30.8%)，B组为8/24(33.3%)，C组为8/16(50.0%)。C组骨水泥注入量最少，但骨水泥渗漏率最高。

典型病例见图1～3。

3 讨论

脊柱骨折是骨质疏松较为严重的并发症之一，会引起患者腰背部疼痛及脊柱后凸畸形，破坏力学稳定性，导致脊柱退变加重，从而严重影响患者健康和生活质量[2]。传统的非手术治疗需要长期卧床，这会进一步加重患者的骨质疏松；同时极易出现压疮、坠积性肺炎、泌尿系统感染、下肢静脉血栓等并发症。PVP作为一种微创脊柱外科技术，经椎弓根向椎体内注入骨水泥可增加椎体强度和稳定性，缓解疼痛，甚至可部分恢复椎体高度，现已广泛用于治疗骨质疏松性骨折[3]、椎体转移瘤及骨髓瘤等。

本研究结果显示，3组术后1 d、1周VAS评分和术后1 d活动能力评分均较术前显著降低，表明PVP是治疗OVCF的有效方法，且≤3周者(A组和B组)接受PVP治疗的患者各项评分均优于3周者(C组)。关于PVP缓解脊柱骨折疼痛的机制，目前存在很多假说。有文献报道[4]骨水泥聚合过程中产生的局部高温会破坏周围感觉神经末梢而缓解疼痛，而朱立帆 等[5]认为骨水泥对病损椎体的固定作用有利于缓解疼痛，但这两种机制均不能解释早期和延迟行PVP疗效的差异。Yokoyama et al[6]认为PVP术中穿刺会释放病损椎体内的压力，减轻对神经末梢的刺激而缓解疼痛。这就解释了本研究中≤ 3周行PVP手术者疼痛症状缓解明显，而3周者由于血肿已经吸收机化、纤维组织增生、部分骨折已愈合，产生压力缓解不明显、疼痛改善不明显的现象，而且离手术时间越长疼痛缓解越不明显。所以我们应该加强对OVCF疾病的科普知识宣传，鼓励腰部疼痛的患者及早就诊，并在患者病情允许情况下尽早手术，这对于缓解疼痛压力、减少并发症、尽早恢复活动、提高老年人健康和生活质量具有积极意义。本研究显示，术后1周的疼痛评分效果明显优于术后1 d，其可能是由于手术后骨水泥对病损椎体的支撑固定作用越来越明显，患者已经能够承受相对较多的活动，故疼痛刺激越来越小。

表1 手术前后VAS评分、活动能力评分的比较[分，

与术前比较：*P<0.05；与术后1 d比较：#P<0.05；与C组比较：△P<0.05

图1 A组患者，女，67岁，T12椎体压缩性骨折，行PVP治疗 A.术前MRI,显示T12椎体压缩性骨折；B.术后2 d X线片,显示骨水泥填充良好；C.术后1.5个月X线片,显示椎体序列正常，形态良好，稳定性好 图2 A组患者，女，64岁，L3椎体压缩性骨折，行PVP治疗 A.术前MRI，显示L3椎体压缩性骨折；B.术后1 d X线片,显示骨水泥填充良好；C.术后3个月X线片,显示椎体序列正常，形态良好，生理弯曲存在，稳定性好 图3 A组患者，女，64岁，T12、L1、L3椎体压缩性骨折，行PVP治疗 A.术前MRI，显示T12、L1、L3椎体压缩性骨折；B.术后1 周X线片,显示骨水泥填充良好；C.术后1个月X线片,显示椎体序列正常，形态良好，生理弯曲存在，稳定性好

VAS评分、ODI评分作为OVCF的评估标准在临床中广泛使用，已经十分成熟，而且效果显著，但本研究采用活动能力评分，是因为在术前和术后1 d应用ODI评分时，部分患者对某些ODI评分项目拒绝完成，且ODI评分更多针对慢性腰背痛患者的腰椎功能进行测量。而简单实用的活动能力评分患者早期接受性更好。鉴于此，我们未将ODI评分结果纳入本研究中，而使用简单实用的活动能力评分观察患者术后早期功能康复情况。

本研究中C组患者骨水泥注入量最少，但其渗漏率最高，可能原因是骨折3周的患者血肿吸收机化、部分骨折愈合、骨小梁间隙变小，导致术中骨水泥注入推力加大。为避免严重的骨水泥渗漏事件，注意事项如下：① 术前对伤椎进行详细的CT检查，保证其后壁完整；② 穿刺部位应准确，退针时防止骨水泥尾随；③ 手术操作熟练、影像监测完善、术中定位准确也可有效预防骨水泥渗漏。

综上所述，PVP可有效缓解OVCF患者的临床症状，在伤后≤3周进行手术，疼痛缓解满意，可提高患者的生活质量。