氧化亚氮吸入镇痛在肛肠科手术中的应用效果研究

闫山英 张新计 李海婷 郑燕敏 曹秀芬

手术是治疗肛肠疾病的主要方式，但麻醉和手术操作导致患者术后出现剧烈的疼痛感，不仅影响手术治疗效果，尿潴留等并发症发生率也明显增加[1,2]。因此，完善的麻醉和镇痛方式是促进患者术后恢复的关键。利多卡因骶管阻滞麻醉是广泛应用于肛肠手术的麻醉方式，但其药效短暂，镇痛作用不理想[3]。近年来，氧化亚氮吸入镇痛已经逐渐应用于外科手术镇痛镇静中[4]。本研究探讨氧化亚氮吸入配合利多卡因局部麻醉在肛肠科手术中的镇痛效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年9月至2019年9月于张家口市第五医院和张家口市第二医院接受手术治疗的肛肠疾病患者80例，其中男46例，女34例；年龄20～68岁，平均年龄(38.24±4.39)岁；病程2个月～10年，平均(7.50±0.85)年；疾病类型：内外痔38例，肛瘘26例，肛裂10例，肛周脓肿6例。80例患者随机分为对照组和试验组，每组40例。2组一般资料具有均衡性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①符合肛肠疾病诊断标准，且有手术指征；②年龄18～70岁；③患者及家属知情同意。

1.2.2 排除标准：①重要脏器功能不全、恶性肿瘤患者；②利多卡因过敏者；③妊娠或哺乳期女性患者；④依从性差者。

1.3 治疗方法 对照组采用1%利多卡因骶管阻滞麻醉，具体如下：患者取左侧卧位，常规消毒后行骶管穿刺，注入3 ml 1%利多卡因，于3 min内推注完毕。试验组采用氧化亚氮吸入镇痛，具体如下：患者取半卧位，将双层鼻罩置于患者鼻部，先吸入氧气2～3 min，再吸入初始流量为3～5 L/min的氧化亚氮，根据患者感觉逐渐提高流量，但最高不超过70%。随后继续给予1%利多卡因骶管阻滞麻醉。

1.4 观察指标

1.4.1 生命体征：记录2组入手术室平静5 min后(T1)、起效时(T2)、局麻时(T3)、手术开始时(T4)、术中(T5)、术后5 min(T6)平均动脉压(MAP)、心率(HR)、呼吸频率(BR)。

1.4.2 镇痛效果：采用视觉模拟疼痛评分(VAS)评价患者术后4 h、8 h、12 h、24 h及首次排便时疼痛程度，分值为0～10分，0分为无痛，分值越高疼痛程度越重。

1.4.3 镇静效果：采用Richmond躁动镇静量表评分(RASS)评价患者术后4 h、8 h、12 h、24 h镇静效果。分值为0～3分，0分为清醒；1分为轻度镇静；2分为中度镇静，嗜睡，可唤醒；3分为重度镇静，嗜睡，难以唤醒。

1.4.4 舒适度：采用舒适度评分(BCS)评价患者术后4 h、8 h、12 h、24 h舒适度，分值为0～4分，0分为重度疼痛，持续时间长；1分为安静时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛加重；2分为安静时无痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛；3分为深呼吸时无痛；4分为咳嗽时无痛。

1.4.5 术后恢复情况：记录2组术后下床活动时间、自主排尿恢复时间、住院时间。

1.4.6 不良反应：观察2组恶心呕吐、尿潴留、便秘、肛门水肿等不良反应发生情况。

1.4.7 满意度：采用自制满意度评价量表评价2组满意度，分为非常满意、比较满意、不满意。满意度=(非常满意+比较满意)例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组患者生命体征比较 2组不同时间MAP、HR、BR比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

组别MAP(mm Hg)HR(次/min)BR(次/min)对照组 T194.56±8.5186.15±6.9816.64±2.13 T293.98±8.2288.32±7.5417.65±2.65 T399.76±10.3394.56±8.7217.33±2.36 T4100.22±12.42101.77±10.6818.98±2.80 T598.25±10.63102.23±12.7419.65±2.78 T696.54±9.4499.21±8.6816.99±2.47试验组 T195.00±9.2685.73±7.2417.29±2.45 T294.69±9.1887.90±8.2316.78±2.27 T399.89±11.2595.31±8.2318.78±2.77 T4100.64±11.76100.89±10.4220.32±2.74 T597.40±9.22102.98±12.6818.93±2.95 T697.09±9.8698.86±9.2317.05±2.51

2.2 2组患者VAS评分比较 试验组患者术后4 h、8 h、12 h、24 h及首次排便时VAS患者评分显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者VAS评分比较 n=40,分,

注：与对照组比较,*P<0.05

2.3 2组患者RASS评分比较 试验组患者术后4 h、8 h、12 h、24 h的RASS评分显著高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组RASS评分比较 n=40,分,

注：与对照组比较,*P<0.05

2.4 2组患者BCS评分比较 试验组术后4 h、8 h、12 h、24 h的BCS评分显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组BCS评分比较 n=40,分,

注：与对照组比较,*P<0.05

2.5 2组患者术后恢复情况比较 试验组下床活动时间、自主排尿恢复时间、住院时间显著短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

2.6 2组患者不良反应比较 对照组不良反应发生率为22.50%(9/40)，试验组不良反应发生率为5.00%(2/40)。试验组不良反应发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

组别下床活动时间(h)自主排尿恢复时间(h)住院时间(d)对照组23.77±2.4814.98±2.208.94±1.23试验组18.63±2.36*11.00±1.71*6.09±0.74*

注：与对照组比较,*P<0.05

表6 2组患者不良反应比较 n=40，例

注：与对照组比较,*P<0.05

2.7 2组患者满意度比较 对照组满意度为72.50%(29/40)；试验组满意度为92.50%(37/40)。试验组满意度显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表7。

表7 2组患者满意度比较 n=40，例

注：与对照组比较,*P<0.05

3 讨论

肛肠疾病是发生于直肠、肛门、会阴部位的疾病总称，主要包括肛瘘、肛裂、痔疮等。资料表明，肛肠疾病发病率高达>59%，且随着人们膳食结构和生活方式的改变该病发病率呈上升趋势，患者出现便秘、便血、肛门疼痛等临床症状，严重影响患者生活质量[5]。外科手术是治疗肛肠疾病的主要手段，具有疗效好、手术时间短、术后恢复快等优点，但由于肛周神经分布和血管密集，痛觉异常敏感，手术过程中切除、牵拉等操作和麻醉会损伤肛周组织，引起局部组织缺血缺氧、水肿及反射性神经痉挛，同时组胺、缓激肽等致痛物质释放增多，患者术后疼痛剧烈。多数患者由于恐惧疼痛拒绝术后换药及排尿、排便，因此延缓了创面愈合及康复时间[6,7]。 因此，良好的麻醉和镇痛方式对于减轻术后疼痛，降低并发症发生及促进患者康复有重要意义。

由于骶管麻醉对患者生命体征影响小，术后并发症发生率低，骶管阻滞已经成为肛肠手术主要采用的麻醉方法[8]。利多卡因属于酰胺类局麻药，具有起效快、药效强、安全性高等特点，是目前评价麻醉药物的金标准[9,10]。但由于利多卡因发挥药效时间为1.5～2 h，大部分患者术后2 h出现剧烈疼痛，因而单用利多卡因镇痛效果欠佳，且对血流动力学影响大，导致心血管不良事件发生风险增加[11,12]。因此，为了缓解术后疼痛，临床往往采用多种镇痛药物联合镇痛。氧化亚氮是一种无色微甜的氧化剂，吸入后只需30～40 s即能发挥镇静麻醉作用，其作用机制是与NMDA受体、GABA受体、阿片受体结合并调控儿茶酚胺、5-羟色胺等神经递质释放，从而阻断痛觉传导，但不损伤呼吸道、心、肺等重要脏器，安全性高[13,14]。Huang等[15]提出氧化亚氮与氧气混合能够快速发挥镇痛镇静作用，停用氧化亚氮吸入纯氧10 min可快速恢复，且对呼吸、血压、心率影响小，能够缓解疼痛和焦虑。目前，氧化亚氮吸入镇痛配合局部麻醉已经逐渐应用于口腔种植、人工流产等手术麻醉中[16,17]。

本研究结果显示，2组不同时间MAP、HR、BR比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示采用氧化亚氮吸入的肛肠手术患者生命体征平稳，可有效避免因手术操作和麻醉造成的心血管不良事件发生。此外，试验组术后4 h、8 h、12 h、24 h及首次排便时VAS评分显著低于对照组，RASS评分、BCS评分显著高于对照组(P<0.05)，说明氧化亚氮吸入配合局部麻醉镇痛镇静效果优于单纯局部麻醉，同时提高了患者舒适度。分析其原因可能是由于氧化亚氮联合利多卡因能够同时阻断痛觉传导和兴奋性神经递质释放，从而提高镇痛效果。本研究结果显示，试验组下床活动时间、自主排尿恢复时间、住院时间显著短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，提示采用联合镇痛方案的试验组患者术后恢复好。泌尿神经受到疼痛刺激后能够引起尿道括约肌反射性痉挛，导致排尿困难；另外肛门括约肌反射性痉挛，阻碍淋巴液回流，出现肛门水肿。本研究中对照组、试验组尿潴留、肛门水肿等不良反应发生率分别为22.50%、5.00%，满意度分别为72.50%、92.50%，试验组不良反应发生率显著低于对照组，满意度显著高于对照组(P<0.05)，说明联合镇痛安全性高，从而提升了患者满意度。

综上所述，氧化亚氮吸入镇痛联合利多卡因局部麻醉用于肛肠手术后镇痛效果良好，能有效发挥镇痛作用，且术后尿潴留等不良反应发生率低于单用利多卡因局部麻醉，值得临床推广应用。