整层充填流动树脂一次固化充填与传统树脂分层充填治疗牙齿楔状缺损的效果分析

马胤喆

牙齿楔状缺损属于临床比较常见的牙体硬组织非龋性疾病，因其缺损形状呈楔形而得名，一般好发于尖牙和双尖牙[1]，以中老年患者居多，目前临床对楔状缺损的治疗主要采用充填修复法，修复材料的选择至为重要，但不同材料修复的最终效果各异[2]。研究发现楔状缺损修复治疗后2～3年的成功率只达到70%～90%，而且部分患者在修复后出现原缺损下方新的缺损或者充填体脱落，甚至出现继发龋。目前认为造成楔状缺损充填修复失败率较高的原因较多，包括影响粘接疗效的因素、咬合因素及医生临床操作不当以及在修复时选用的充填材料理化性能关系密切[3,4]。因此如何选择出既能满足美观需求，又能达到楔状缺损局部生物力学及机械性能要求，降低楔状缺损充填修复的失败率，一直是口腔医生关注的问题，本研究观察整层充填流动树脂一次固化充填与传统树脂分层充填对牙齿楔状缺损的治疗效果，以期为临床提供指导和依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年8月至2016年8月在我科完成双侧对称前磨牙楔状缺损充填的患者58例，其中男30例，女28例；年龄28～70岁，平均年龄(45.72±5.13)岁；每位患者入组一对楔状缺损患牙，共58对患牙，其中上颌33对，上颌第一前磨牙18对，上颌第二前磨牙15对，下颌25对，下颌第一前磨牙14对，下颌第二前磨牙11对。58对患牙的楔状缺损深度均>2 mm，符合TWI分类法Ⅳ度；均有一过性敏感、刺激去除后敏感立即消失的症状，符合Ryge评价B级。所有的操作由同一名医师完成。本项研究患者均已签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①患者前磨牙有左右双侧对称楔状缺损；②患牙楔状缺损按照牙齿磨耗指数TWI[5]分类法达Ⅳ度， 敏感程度按照 Ryge[6]评价标准达 B 级；③患者依从性好、保证按时复诊；

1.2.2 排除标准：①牙周病；②牙龈炎经治疗后仍然无法正确刷牙，无法保证牙周状况良好者；③楔状缺损患牙无对颌牙；④有龋坏、隐裂，或填充及根管治疗史；⑤楔状缺损患牙有明显咬合创伤；⑥患者有偏侧咀嚼；⑦患者有夜磨牙史；⑧有全身系统疾病。

1.3 材料与设备 (1)充填树脂：观察组Sure Fil SDR(德国登士柏公司)、对照组Filtek Z250前后牙通用树脂(美国3M公司)；(2)粘接剂：第七代自酸蚀粘接剂Beautibond(日本松风公司)；(3)其他耗材：Vita16色比色板(德国维他公司)，编制排龈线(美国皓齿公司)、树脂抛光车针(日本马尼公司)、彩虹树脂抛光盘(日本松风公司)、光固化灯(德国卡瓦公司)、树脂成型器(中国康桥公司)

1.4 方法

1.4.1 试验前准备：将58例患者的58对患牙，采用自身对照将患牙按左侧为观察组和右侧为对照组设计，观察组，使用Sure Fil SDR树脂充填，对照组使用Filtek Z250树脂充填；观察组组楔缺平均深度(2.37±0.12)：右侧对照组楔缺平均深度(2.35±0.15)。治疗前对入组患者进行口腔卫生宣传教育，指导患者学习并掌握水平颤动刷牙法(Bass法)，并使用软毛牙刷刷牙。

1.4.2 手术操作：①比色，在自然光下使用Vita比色板比色，并选择目标色树脂；②牙体预备：楔状缺损区使用慢速小球钻处理粗糙表面，去除硬化牙本质，暴露新鲜牙本质以增加粘接力；③排龈：使用排龈线排龈，完全暴露缺损区龈方，防止龈沟液对窝洞造成污染；④粘接：清洁窝洞，反复涂擦Beautibond粘接剂20 s，先用弱风吹匀，再用强风吹至缺损区洞内留有一薄层油性粘接剂，光固化20 s；⑤树脂充填：观察组：整层充填法，采用 Sure Fil SDR流动树脂对缺损区域进行一次性整层充填、塑形，光照固化20 s；对照组：分层充填法，采用Filtek Z250 通用树脂从缺损的冠方朝向根方分层充填，每层树脂的厚度>2 mm，每层均光照固化20 s；⑥调整抛光：去除排龈线，使用马尼黄标金刚砂车针去除树脂龈方悬突，修整树脂外形，使充填物与牙体组织平滑过渡，之后使用松风彩虹抛光碟抛光树脂充填物表面。

1.5 评价指标 树脂充填过程中，记录双侧患牙从开始涂布粘接剂至抛光完成的所需操作时间。

1.5.1 树脂充填术后1周、1个月、1年、3年对入组患者随访，观察2组患者的术后敏感发生率和树脂充填的不良结局发生率。

1.5.2 树脂术后敏感情况使用采用Ryge评价标准进行评价，用干棉球遮挡相邻牙齿，使用三用枪的压缩空气，距离患牙2～3 cm，对患牙充填体持续吹2 s，A级表示不敏感；B级刺激时敏感，刺激消除后不敏感；C级为刺激时与刺激后均保持敏感；敏感发生数=B+C。患牙敏感发生率=(B级+C级)/总患牙数×100%。

1.5.3 评价树脂充填效果参照改良美国公众健康服务标准[7](改良USPHS标准)，评价充填体外形完整度、边缘着色、继发龋，A为充填效果良好，出现一项B或C或D即为树脂充填不良结局发生，不良结局发生率=(≥1项评价为B或C或D的患牙数)/总患牙数×100%。见表1。

表1 改良的美国公共卫生署(USPHS) 评价系统

1.5.4 树脂充填术后敏感、充填体外形完整度及边缘染色、继发龋等采用双盲评价，由不参与治疗且不了解分组情况的另外两位临床医生分别评价，结果不一致时，再各自重新检查，直至得到统一结果。

1.5.5 3年复诊时填写双侧患牙满意度问卷，满意度的评价分A、B、C、D 4个等级：A级为十分满意，B级为满意，C级为一般，D级为不满意，满意率=(A级+B级)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组患者治疗后牙齿敏感发生率比较 观察组充填后1周、1个月、1年、3年的敏感发生率为32.76%(19/58)，17.24%(10/58)，10.34%(6/58)，3.45%(2/58)；对照组充填后1周、1个月、1年、3年的敏感发生率为58.62%(34/58)，36.21%(21/58)，24.14%(14/58)，12.07%(7/58)。观察组和对照组在充填后1周、1个月、1年内敏感发生率比较，差异有统计学意义(χ2值=7.817、5.327、3.867，P值=0.005、0.021、0.049)；1组在充填后3年内敏感发生率比较，差异无统计学意义(χ2值=3.011，P值=0.83)。见表2。

表2 2组患牙敏感发生率比较 n=58,颗

2.2 2组患者治疗后牙齿外形完整度不良结局发生率的比较 观察组充填后1周、1个月、1年、3年的外形完整度不良结局发生率为0(0/58)，1.72%(1/58)，3.45%(2/58)，5.17%(3/58)；对照组充填后1周、1个月、1年、3年的发生率为0(0/58)，3.45%(2/58)，10.34%(6/58)，18.97%(11/58)。观察组和对照组在充填后1周、1个月、1年内外形完整度比较，差异无统计学意义(χ2值=0、0.342、2.148，P值=1、0.559、0.143)；2组充填后3年的外形完整度比较，差异有统计学意义(χ2值=5.199，P值=0.023)。见表3。

2.3 2组患者治疗后牙齿边缘染色比较 观察组充填后1周、1个月、1年、3年的边缘染色为0(0/58)，0(0/58)，1.72%(1/58)，3.44%(56/58)；对照组充填后1周、1个月、1年、3年的边缘染色为0(0/58)，1.72%(1/58)，6.90%(4/58)，13.79%(8/58)。观察组和对照组在充填后1周、1个月、1年的边缘染色比较，差异无统计学意义(χ2值=0、1.009、1.881，P值=1、0.315、0.170)；观察组和对照组在充填后3年的边缘染色比较，差异有统计学意义(χ2值=3.940，P值=0.047)。见表4。

表3 2组患牙外形完整度比较 n=58,颗

表4 2组患牙边缘染色比较 n=58,颗

2.4 2组患者治疗后牙齿继发龋发生率比较 观察组充填后1周、1个月、1年、3年的继发龋发生率为0(0/58)，0(0/58)，3.45%(2/58)，5.17%(3/58)；对照组充填后1周、1个月、1年、3年的边缘染色为0(0/58)，0(0/58)，8.62%(5/58)，17.24%(10/58)。2组充填后1周、1个月、1年的继发龋发生率比较，差异无统计学意义(χ2值=0、0、1.368，P值=1、1、0.242)；2组充填后3年的继发龋发生率比较，差异有统计学意义(χ2值=4.245，P值=0.039)。见表5。

表5 2组患牙继发龋发生率比较 n=58,颗

2.5 2组患者满意度比较 观察组患者治疗满意率为96.55%明显高于对照组82.76%，差异有统计学意义(χ2值=5.983，P=0.014)。见表6。

表6 2组患者满意度的比较 n=58，例

2.6 典型病例 患者，男，46岁，因双上后牙敏感不适3个月就诊，口腔检查：15、14、25、26颊侧牙颈部深楔缺，探敏感，叩(-)，不松动，牙龈略红肿，冷测同对照牙。诊断：15、14、25、26楔状缺损，治疗计划：15、14、25、26树脂充填。本试验入组15、25，患者签署知情同意书，15纳入对照组，25纳入观察组，14、26与试验牙同期进行常规临床治疗。

3 讨论

牙齿楔状缺损是牙颈部的牙体硬组织发生缓慢磨耗逐渐丧失导致疾病发生，好发牙位为第一、第二前磨牙和第一磨牙，早期患牙可出现牙本质过敏，进一步发展可引起牙髓病和根尖周病，甚至牙折[8]。有研究发现牙合力作用下牙体组织产生的拉应力是楔状缺损形成的重要因素，同时也是造成楔状缺损修复失败的主要原因之一，牙合力越大，牙体硬组织疲劳损伤越大，对牙体的破坏速度越快[9]。细菌所激发的宿主炎性反应和免疫反应是造成牙周组织破坏的重要原因，基于楔状缺损发生的特殊位置，缺损边缘紧邻龈缘甚至达到龈下，充填体可能改变龈沟内的微生态环境；如果同时存在充填物表面形态不佳或抛光不够完善，在靠近龈缘的修复材料上更易发生菌斑聚集，当细菌及其产物聚集到一定数量时，就可作为外来抗原对宿主牙周细胞产生刺激，造成患牙牙周组织代谢功能发生改变，合成并分泌多种生物化学介质,如细胞因子、酶、补体、抗体等。这些炎性介质在抵御外来抗原的同时，也可对易感宿主组织造成损伤，同时还可以作为细胞信号，反映局部牙周组织的功能状态，并调控牙周组织细胞功能重建[10]。目前在进行修复时，由于操作视野不清晰，局部龈沟液导致了充填环境潮湿，容易对充填边缘位置判断产影响，严重的可能造成充填过程中侵犯生物学宽度，引发局部牙体牙周组织损伤；而且楔状缺损修复时很容易在牙龈下盲目进行，从而损伤牙龈造成牙龈出血，破坏了充填物与洞缘的密合性，最终影响到充填修复的远期治疗效果[11]。

我院一直采用充填治疗方法治疗牙齿楔状缺损，该方法通过排龈技术可以将牙体周边的游离龈推向唇颊侧，可以获得更大的操作空间以及更清晰的视野，同时减少龈沟液分泌，避免缺损区牙面和充填材料的浸润，边缘密合性提高，减小对牙周组织的刺激，降低充填修复的失败率[12]。部分患者由于深楔状缺损超过2 mm，临床主要采用分层斜向充填确保树脂逐层固化，目的是减小树脂的聚合收缩能力，但是充填固化的过程中会产生的聚合收缩效应，树脂材料固化过程中会朝向光源发生聚缩，产生充填体同牙本质粘结面的剪切力[13,14]，导致充填体和牙齿洞壁不密合而发生微渗漏[15]，增加了充填物脱落的风险；而且治疗操作的时间较长，患者舒适度差，治疗过程中龈沟液渗出，若处理不当，影响充填效果[16]，占用医生椅旁时间长，加重医生繁忙的工作负担。因此我院拟研究使用新材料——整层充填树脂，使用新方法——一次固化充填，来治疗牙齿楔状缺损，以满足更高的临床要求，以达到更好的临床效果。

整层充填树脂是近年来研发的新型树脂，属于流动树脂范畴[17]，因此湿润性更佳，可以同洞壁进行更加紧密的贴合，能够防止空气的滞留，避免形成空洞，而且流动树脂具有抗压缩、抗拉伸等性能，强度更好[18]；同时流动树脂的流动性更好，经过注射后能够充分流到缺损狭窄区域，避免了树脂同牙体之间的间隙形成，确保粘结面的紧密[19]。因为该树脂极大降低了传统树脂5%～9%的树脂收缩率，收缩率<3%，树脂收缩后体积变化更小，收缩应力更低，所以4 mm以内的缺损空间可以整层充填、一次固化。该方法减少了临床操作的时间，降低了充填材料被唾液污染的危险，而且操作方便，节省了医生的椅旁时间，增加了患者的就诊舒适度，与传统分层充填方式相比更有优势[20,21]。

本研究显示，使用整层充填树脂的观察组患牙充填术后患牙1周、1 个月，1年的敏感发生率明显低于对照组，术后3年对照组患牙的敏感度才慢慢下降至与观察组无差异，说明整层充填一次固化的流动树脂在控制患牙敏感度上效果良好，能为患者提供更舒适的治疗体验；观察组患牙充填后1周、1 个月，1年的外形完整度、边缘染色、继发龋等不良结局发生率与对照组无差异，术后3年观察组的外形完整度、边缘染色、继发龋等不良结局发生率明显低于对照组，说明整层充填一次固化的流动树脂在牙齿楔状缺损患者治疗中能够改善结局。对2组患者进行满意度调查发现，观察组患者治疗满意率为96.55%明显高于对照组82.76%。说明整层充填流动树脂一次固化充填在牙齿楔状缺损患者治疗中可以提升患者满意度。本研究的结果与本研究优势在于充分肯定了使用 Sure Fil SDR 流动树脂对深楔状缺损进行一次性整层充填在治疗效果和满意度方面显著优于传统分层充填，为临床提供了更为可靠的治疗方案，但是本研究纳入患者数量有限，未能进行远期随访观察，因此还有待于进一步深入分析观察远期疗效。

综上所述，整层充填流动树脂一次固化充填在牙齿楔状缺损的治疗效果较好，可明显改善患者的敏感发生率，降低外形完整度、边缘染色、继发龋等不良结局发生率，具有良好的应用价值。