超声测定患儿舌骨大角横径作为喉罩型号选择方法的可行性研究

曹婧 沈棋洪 姚益冰 李洪波 袁孝忠

喉罩作为声门上气道装置普遍应用于小儿麻醉中，其型号常根据小儿体重进行选择，然而体重并不能反映患儿口咽腔解剖结构的大小。Jeongmin等[1]提出的三维X线气道重建能直观显示舌骨大角与通气罩侧边缘的接触情况，但该法存在射线损害的弊端。因此，笔者采用超声测量舌骨大角横径作为喉罩型号的选择依据，并与标准体重选择喉罩型号的方法比较，观察其准确性和使用效果，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 超声测量选择喉罩型号的标准 随机选取我院2018年4月至5月体重10～25kg的住院患儿（不限疾病和手术类别）48例，男女各24例，使用GE Logiq e型彩色超声诊断仪5～13MHz线阵探头（美国GE Heahhcare公司）测量舌骨角两端的距离（图 1），结果为（2.3±0.2）cm，按 95%置信区间（CI）1.9～2.7cm 作为 2 号喉罩（英国Intersurgical公司生产I-gel无囊双管喉罩）的选择区间。

1.2 对象 选取我院2018年6月至12月间应用喉罩行择期全麻手术患儿120例，年龄1～8周岁，体重≤35kg，性别不限，ASAⅠ～Ⅱ级。排除预计困难气道、有反流误吸风险、手术时间＞2h、手术体位需侧卧或俯卧位的患儿。按随机数表法分为体重组（T组）和超声下测量舌骨大角横径组（U组），每组各60例。T组根据制造商推荐选择喉罩型号，体重5～12kg选择1.5号，体重10～25kg选择2号，体重25～35kg选择3号，如有临界体重患儿均选择大一号喉罩。U组根据超声下测量结果选择喉罩型号，间距 1.9～2.7cm 选择 2 号，间距＜1.9cm 选择1.5 号，间距＞2.7cm 选择 2.5 号。两组患儿性别、年龄、身高、体重、ASA分级差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经我院医学伦理委员会审核批准（审批号：LS2018-096），患儿监护人均签署知情同意书。

表1 两组患儿一般资料的比较

1.3 方法 两组患儿入手术室后开放静脉，监测心电图、无创血压和脉搏氧饱和度。U组注射咪达唑仑0.1mg/kg、丙泊酚1mg/kg，保留自主呼吸，待睫毛反射消失，垫肩使颈部后仰，使用超声测定舌骨角横径3次，取其平均值。操作由擅长超声的麻醉医生在1min内完成。测量完成后依次给予芬太尼2μg/kg，追加丙泊酚1mg/kg，由主治及以上医师完成选定型号喉罩置入。T组患儿咪达唑仑 0.1mg/kg、芬太尼 2μg/kg、异丙酚 2mg/kg 行全麻诱导后，盲探法置入喉罩。

图1 超声下见到圆拱形的高回声结构定位舌骨，取舌骨平面的水平切面，测量两舌骨角之间的横径

记录使用由纤维支气管镜（fiberoptic bronchoscope，FOB）（日本Olympus公司）对两组喉罩解剖位置评估结果[2]：Ⅰ级：能看到全部声门；Ⅱ级：会厌遮盖声门的1%～25%；Ⅲ级：会厌遮盖声门的26%～50%；Ⅳ级：会厌遮盖声门的51%～75%；Ⅴ级：会厌遮盖声门76%～100%。其中Ⅰ级和Ⅱ级为喉罩理想解剖位置，Ⅲ级及以上者则为解剖对位不良。再依据口咽漏气试验判断喉罩是否合适，并记录口咽漏气压。喉罩口咽漏气试验[3]：行手动通气关闭APL阀，新鲜气保持流量3.0L/min，观察呼吸回路气压表的变化，当压力上升至某一数值时能从右上颈部第一次听到喉罩周围溢气声的压力，此时的压力不再上升，此平台压力即为口咽部漏气；如手控呼吸给予气道压力≤10cmH2O能听到喉罩周围溢气声，则说明型号过小，需更换大一号喉罩，并记录口咽漏气压为10cmH2O；如手控呼吸给予40cmH2O未听到漏气音则终止试验，说明型号过大，需更换小一号喉罩，记录口咽漏气压为40cmH2O。检验喉罩位置[4]：以胸廓起伏良好、手控通气压力20cmH2O时无明显漏气音，机械通气时潮气量正常、呼吸末二氧化碳呈方波时认为喉罩型号、位置正确；如不满意更换临近喉罩型号，观察两组最终选择的喉罩型号与超声测量法和体重法选择的型号是否相同。本研究中试插2次认为失败，为避免对患儿口咽部黏膜及气管损伤，改为气管插管。

1.4 观察指标 记录两组患儿喉罩首次置入成功率、FOB下的分级、改为气管插管例数、口咽漏气压，超声测量舌骨角横径、体重法与最终实际选择喉罩型号的一致性和相关性均作为观察指标。

1.5 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件和SigmaPlot 12.5软件。正态分布的计量资料以表示，两组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。超声测量舌骨角横径、体重法与最终实际选择喉罩型号的一致性和相关性分析采用Bland-Altman和Passing-Bablok图。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿喉罩插入情况 T组首次插入成功率为47例（78.3%），U 组为 58例（96.7%），两组差异有统计学意义（χ2=9.2，P＜0.05）。T 组中最终行气管插管 3 例（5.0%），U 组 1例（2.0%），两组差异无统计学意义（χ2=0.26，P ＞0.05）。T 组和 U 两组口咽部漏气压分别为（26.3±2.9）cmH2O 和（29.4±3.6）cmH2O，两组差异有统计学意义（χ2=5.3，P＜0.05）。

T组FOB下Ⅰ级和Ⅱ级共47例，Ⅲ级和Ⅳ级13例；U组FOB下Ⅰ级和Ⅱ级共56例，Ⅲ级和Ⅳ级4例，两组均未发现Ⅴ级，FOB下分级有统计学差异（χ2=5.6，P＜0.05）。本研究患儿中，纤维支气管镜下Ⅲ级和Ⅳ级的患儿喉罩正压通气成功13例，失败4例，FOBⅠ级和Ⅱ级的患儿喉罩正压通气无失败病例。

2.2 两种方法选择喉罩的准确率及相关性分析 超声测定指导喉罩选择的60例患儿中有58例与最终实际应用喉罩相同，准确率96.7%，明显高于体重法的47例（准确率 78.3%）（P＜0.01）；超声测定指导喉罩与最终实际应用的喉罩型号相关系数为 0.95（R2=0.91）；体重法指导喉罩选择与最终实际应用的喉罩型号相关系数为 0.61（R2=0.37）。Bland-Altman 分析显示，体重法指导喉罩选择与最终实际应用的喉罩型号偏移值（95%CI）为-0.04（-0.56～0.48）mm；超声测定指导喉罩与最终实际应用的喉罩型号偏移值（95%CI）为0（-0.18～0.0.18）mm；体重法指导喉罩选择与最终实际应用的喉罩型号偏移值有统计学差异（P＜0.05）。Bland-Altman图和Passing-Bablok图见图2。由McNemar检验得P=0.001，说明两组选择有差异，且超声测定指导喉罩选择优于体重法。

图2 两组患儿体重法与超声法指导喉罩选择与最终实际应用的喉罩型号Bland-Altman图和Passing-Bablok图（a：体重法Bland-Altman图；b：超声法 Bland-Altman图；c：体重法 Passing-Bablok图；d：超声法 Passing-Bablok图）

3 讨论

本研究的结果显示，超声测定舌骨大角横径指导喉罩型号选择的准确率明显高于体重法，且与最终实际应用合适喉罩之间的相关性和一致性较高。

I-gel喉罩作为新型第二代声门上装置，是一种新型的非充气型喉罩[5-7]，提升了气道管理的舒适性和安全性。它操作简单、对气道刺激性小、血流动力学影响轻、术后并发症少，在小儿人群中得到了普及，喉罩不仅局限于手术室的临床工作，也适用在院前和急诊室等紧急情况下。在急救中，患儿的体重一旦未知，就有可能选择喉罩型号时发生错误。此外，以体重为指导喉罩选择的方案不能准确反映患儿头面部情况，尤其是咽喉部容积大小[8]，肥胖和体重不足的患儿可能被排除在基于体重量表所定义的范围之外。

过往临床上也建议了多种小儿喉罩型号选择的方法，最终目的就是选择最适合患儿咽腔大小的喉罩型号。因小儿与成人口咽腔解剖学的差异，如气道相对较小、舌和扁桃体相对较大、声门较高、会厌松弛等特征，使用喉罩型号不合适更易导致插入困难、气道阻塞、呼道压力增加和口咽漏气[9]，插入错误型号的喉罩已被建议作为喉罩错位的重要原因[10]。体重法选择喉罩源自制造商以体重为基础的推荐，并不是循证的。有研究表明，体重10～20kg患儿中2.5号喉罩比2号更为合适[11]。由于口咽腔和上呼吸道周围组织的发育与年龄和身高呈线性关系，而与儿童的性别或体重无特别相关性，因此单纯基于体重的方法可能并不合适的[12]。

根据患儿舌骨大角横径进行喉罩型号的选择不失为一种简单、准确、有效的方法，舌骨是固有的骨性解剖标志，位于咽喉部，形态稳定而且变异性较小，其位置表浅，超声测量准确性高，不易产生测量误差。舌骨大角横径近似喉罩入口处宽度距离，根据该间距选择喉罩型号，与体重法相比增加了喉罩型号选择的准确性。患儿正处于生长发育期，超声下测量其舌骨角横径，依循小儿喉咽部发育个体化原则，选择最适合患儿大小的喉罩型号。

本研究中，U组与T组首次插入成功率、口咽部漏气压、FOB下分级的差异均有统计学意义；考虑因U组采用超声测量舌骨大角横径为指导，选择患儿咽喉部最适合的喉罩，优化了喉罩置入过程并提高了质量。FOB下U组Ⅰ级和Ⅱ级喉罩理想解剖位置例数（56例）高于T组（47例），差异有统计学意义。FOB下Ⅲ级和Ⅳ级患儿虽然也有正压通气的成功率，但是喉罩与声门的对合并不完美，影响了通气的效果。两组最终均有改气管插管的患儿，且无统计学差异，考虑小儿I-gel喉罩是以成人尸体研究为基础研制而成的，喉罩弯曲度与成人咽喉生理曲度更相符；多项研究发现，小儿版I-gel喉罩插入喉部固定后容易向外脱出，影响通气[13-14]，且罩体前段插入时容易弯曲从而影响通气[15-16]。

本研究需要指出的是：（1）检查记录并非全双盲，是以体重区间10～25kg患儿最为常用的2号喉罩作为基准划为不同型号喉罩选择标准，缺乏其他型号的选择范围依据。（2）本研究样本年龄受限，未包含1号和3号喉罩的患儿，其他年龄阶段的患儿还需进一步研究以达到更确定的结果。

综上所述，超声下测定两舌骨大角横径作为患儿喉罩型号的依据在临床上可靠可行，比体重法选择喉罩有更高的准确性和优化喉罩置入过程，优化正压通气的质量。以患儿2号喉罩为基准划定1～8岁患儿不同型号的选择标准，方法简单，具有较强的临床实用性。