综合护理联合电刺激对脑梗死早期吞咽障碍及误吸并发症的影响

范转平，朱长春，朱 瑞，随 旭，汪晓艳

(安徽医科大学合肥第三临床学院 合肥市第三人民医院 1.神经内科；2.护理部，安徽 合肥 230022)

脑卒中已成为我国居民第一位致死原因，其中急性缺血性脑卒中(急性脑梗死)是最常见的卒中类型，占我国脑卒中的69.6%～70.8%[1]。吞咽障碍是脑梗死3个月后预后不良独立危险因素之一，会导致误吸、吸入性肺炎、营养不良、心理障碍等问题，严重者可危及生命[2]。误吸指胃、食管、口腔或鼻的物质从咽进入气管的过程，误吸常见并发症为吸入性肺炎，因此开展此研究具有现实临床意义[3-4]。刘华华等[5-8]研究认为护士在脑梗死后吞咽障碍的管理中起到了至关重要的作用，但大多数护士对吞咽障碍的识别和管理能力不足，患者和照顾者知识缺乏，给吞咽障碍的康复带来阻力，本研究旨在探讨患者、家属及护士在吞咽障碍中如何发挥作用，寻找有效、操作性强的吞咽障碍康复方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 入选标准：符合脑梗死诊断标准，经头颅CT或MRI证实；吞咽障碍Ⅲ级及以上者； NIHSS评分5～15分。排除标准：病情危重、理解和配合障碍者；急性心肌梗死、心脏起搏器植入者；恶性肿瘤者；支气管、肺病史；其他原因的吞咽异常者。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

按入院顺序，选取2016年1月～2017年8月合肥市第三人民医院收治发病2周内的脑梗死患者46例设为对照组，将2017年9月～2018年9月收治发病2周内的脑梗死患者44例设为实验组。对照组46例，男31例，女15例,年龄49～89岁，平均年龄(71.1±9.9)岁，NIHSS评分10.87±3.12；实验组44例，男31例，女13例,年龄44～86岁，平均年龄(72.0±10.4)岁，NIHSS评分11.16±2.87。两组患者性别(χ2=0.098)、年龄(t=0.447)、NIHSS评分(t=0.458)、吞咽功能评级(P=1)差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组 脱水、抗栓、稳定斑块等药物治疗加综合护理，综合护理方法如下。①强化培训与健康教育：外派护士长和一名护理骨干进行吞咽相关知识学习，掌握后进行全员培训考核并掌握；入院两天内由责任护士根据照料者的知识水平和意愿挑选并固定照料者，每日对照料者进行培训[9]，讲解吞咽障碍表现及其危害，演示改良式洼田饮水试验、饮食管理方法等，2周时协助照料者完成饮水试验，出院前1天再次确认照料者的掌握程度，发放吞咽障碍处方；分别于1个月、2个月、3个月进行出院随访，指导照料者进行准确的饮水试验、饮食管理、吞咽训练等，进行答疑解惑。②吞咽分级管理：首诊护士当班完成吞咽评估，使用改良式洼田饮水试验进行吞咽功能评估，第一时间与医生沟通，确定饮食医嘱， 24 h内再由科研小组成员完成洼田饮水试验调查表(自制)，确定吞咽功能分级进行分级干预，饮水试验Ⅲ级者指导经口进食；Ⅳ～Ⅴ级改为禁食或鼻饲流质。③ 饮食管理：饮水实验Ⅲ级患者病情许可情况下床头抬高30°～60°、指导予糊状食物[9]放置舌根处，勺向下轻压舌根缓慢送食，控制一口量，由5 mL开始逐渐加至20 mL，吞咽障碍好转时食物性状由糊状→软饭→流质→固体食物。饮水试验Ⅳ～Ⅴ级患者结合患者意愿于入院 2～7 d内留置胃管，责任护士制定详细的鼻饲时间表、量、注意事项贴于患者床头，护士按时按量执行，注入食物前先吸尽呼吸道分泌物，注入食物后30～60 min内避免吸痰、翻身、摇平床头等操作，加强鼻饲管刻度、误吸等情况的观察，每日口腔护理2次。④ 吞咽训练：指导做空吞咽动作；唇运动：缩唇、吹气、撅嘴动作；张口训练：张口到最大，维持到最长时间，再放松；伸舌训练：指导舌头向上、下、左、右、前、后运动；以上训练动作每日训练2～3次，每次做10～20个重复动作。⑤ 心理、行为干预[10]：由本科的心理咨询师培训责任护士掌握共情技术，及时发现并纠正患者的负性情绪和错误的进食、吞咽训练行为，加强与家庭成员沟通，寻求家庭积极支持，积极暗示，帮助患者树立信心。共情护理[11]旨在运用共情技术表达患者的真实感受，承认患者的痛苦，理解、尊重患者，以促进护患沟通，改善患者负性情绪为目的。

1.2.2 实验组 在综合护理基础上联合电刺激治疗，使用吞咽神经和肌肉电刺激仪(型号:HB610B)，由培训过的护士操作，先用生理盐水清洁喉结上下方，再贴上电极片，调节参数，开机，20 min/次，每日2次，疗程14 d。频率设置50～100 Hz，默认值80 Hz；脉宽设置1～11，默认值10。

1.3 观察指标 对照组、实验组的2周吞咽障碍有效率、误吸、吸入性肺炎发生率以及3个月吞咽障碍治愈率。

1.3.1 吞咽功能评估方法和疗效判断 经培训考核合格的神经内科护士进行评估。改良式洼田饮水试验[12]：患者先取坐位或半卧位喝下5 mL温开水，仍无呛咳再喝下10 mL温开水，仍无呛咳再喝下30 mL温开水，5 s内30 mL温开水一饮而尽，无呛咳评定为Ⅰ级；5 s 以上，2次或超过2次喝完，无呛咳为Ⅱ级；1次喝完，有呛咳为Ⅲ级；2次及以上喝完，有呛咳为Ⅳ级；常呛咳，难以饮尽为Ⅴ级。疗效判断：洼田饮水试验Ⅰ级为治愈；虽未达到洼田饮水试验Ⅰ级，但吞咽功能提高2～3级为显效；洼田饮水试验Ⅱ级，或吞咽功能提高1～2级为有效；无效：吞咽功能无明显改善或有减退。总有效率=治愈率+显效率+有效率。

1.3.2 吸入性肺炎诊断标准[13]呛咳、气急、发绀、咳嗽、咳痰、发热3 d以上；双肺干、湿啰音，体温>37℃；血常规：白细胞>11×109/L、中性粒细胞比例>0.70；肺CT或胸片提示双肺有散在不规则片状阴影。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行处理。对两组患者年龄、发病后NIHSS评分采用方差分析，对性别、发病后吞咽障碍分级采用χ2检验；对2周治疗总有效率、并发症发生率、3个月治愈率采用χ2检验，P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实验组患者2周治疗总有效率高于对照组(P<0.05)，差异有统计学意义，见表1。

表1 两组患者2周吞咽障碍总有效率比较

组别治疗前治疗后Ⅲ级Ⅳ级Ⅴ级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级Ⅴ级死亡数总有效率/%实验组(n=44)30862014631090.91对照组(n=46)31961491074271.74χ25.394 P0.020

2.2 实验组患者3个月治愈率高于对照组(P<0.01)，差异有统计学意义，见表2。

表2 两组患者3个月吞咽障碍治愈率比较

组别治愈显效有效无效治愈率/%实验组(n=44)3292172.73对照组(n=44)16168436.36χ211.733P0.0006

注：对照组2例死亡。

2.3 实验组患者2周误吸、吸入性肺炎并发症发生率低于对照组(P<0.01)，差异有统计学意义，见表3。

表3 两组患者2周误吸相关并发症发生率比较

组别并发症发生数误吸吸入性肺炎 并发症发生率/%实验组(n=44)2413.64对照组(n=46)61239.13χ27.474P0.006

3 讨论

3.1 综合护理联合电刺激治疗脑梗死早期吞咽障碍疗效显著 本研究采用外出学习、集中培训、考核、晨会提问等方法，历时3个月，提高了护士对脑梗死患者吞咽障碍的重视度、评估能力和管理能力，对照组及实验组均采用了包括脱水、抗栓、稳定斑块等药物治疗以及综合护理措施，体现了接受治疗的同质性，结果显示实验组吞咽障碍疗效显著。

神经肌肉电刺激治疗脑卒中吞咽障碍原理是利用低频脉冲电流通过电极，刺激吞咽相关的神经如喉返神经、舌下神经等，传导电流至吞咽肌群，触发并收缩吞咽肌群，促进神经复苏和吞咽功能的恢复。冀书娟、 王江玲等[14-15]研究均证实了神经肌肉电刺激治疗脑卒中吞咽障碍有效，而且操作简单，护士能熟练操作，因此本研究在综合护理基础上加用了神经肌肉电刺治疗，研究结果显示：对照组总有效率为71.74%，实验组总有效率为90.91%，P<0.05，提示综合护理联合电刺激治疗脑梗死早期吞咽障碍的有效率较单纯的综合护理干预明显提高，分析可能与综合护理联合电刺激的疗效具有协同性有关，与李晏[16]研究结果相符合。本研究结果显示：脑卒中吞咽障碍患者3个月治愈率对照组为36.36%，实验组为72.73%，差异有统计学意义(P<0.01)，显示综合护理联合电刺激治疗脑梗死早期吞咽障碍疗效显著。

3.2 综合护理联合电刺激治疗脑梗死早期吞咽障碍可降低误吸相关性并发症发生率 脑梗死发病24 h是受损神经最佳恢复时间窗[17]，因此本研究规定首诊护士本班完成改良式洼田饮水试验，与医生沟通，确定正确的饮食医嘱，做到第一时间把好误吸关口，降低了误吸的概率，与何萃等[12]研究结果相符。 24小时内再根据洼田饮水试验调查表结果，确定吞咽功能分级进行分级干预，饮水试验Ⅲ级者指导经口进食；Ⅳ～Ⅴ级改为禁食或鼻饲流质，同时通过针对性地对患者及其照料者强化教育吞咽障碍相关知识，示范饮水试验、饮食管理方法，以及误吸紧急处理措施等，使患者及其照料者重视并配合治疗，在医护患协同配合下起到了减少误吸的效果，与梁赋等[4]的研究结果相符，同时实验组联合电刺激治疗，使吞咽功能恢复更加显著，也间接降低了误吸的发生；本研究实验组无死亡病例，对照组有2例患者合并误吸导致的吸入性肺炎死亡。

本研究对于混合型卒中和进展性卒中吞咽障碍治疗均有效。综合护理联合电刺激可有效改善脑梗死早期吞咽障碍患者的吞咽功能，降低误吸相关性并发症发生率，简便可行，无副作用。