高度近视性白内障术后角膜曲率变化的临床研究

胡凌飞，刘银萍，梅立新，吴昌凡

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 眼科，安徽 芜湖 241001)

患有高度近视不仅严重影响生活、工作，同时由于眼内结构改变，并发其他眼部疾患风险亦较普通人群明显增加[1]。并发性白内障是高度近视患者常见的并发症，严重时甚至可能致盲[2]。目前高度近视性白内障的治疗方式主要为白内障囊外摘除术(extracapsular extraction of cataract，ECCE)或超声乳化术(phacoemulsification，Phaco)联合人工晶体植入[3-4]。既往研究发现，术后角膜散光是影响手术后患者视力和视觉质量的因素之一，而导致散光形成的主要原因为角膜各子午线上曲率不同而导致屈光度不同[5]。已有研究多集中于最大曲率及最小曲率子午线，而对角膜各方位曲率研究尚少。因此，本研究通过运用角膜地形图测量高度近视及正常白内障患者术前术后各方位角膜曲率，分析手术方式、合并高度近视与否等对角膜各方位曲率的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年4月～2019年4月在弋矶山医院眼科行手术治疗的白内障患者120例(120眼)，女性83例(83眼)，男性37例(37眼)，年龄43～85(62.00±9.75)岁。根据患眼是否合并高度近视分为高度近视白内障组60例(60眼)和正常白内障组60例(60眼)。高度近视白内障组中，女性43例(43眼)，男性17例(17眼)，年龄43～83(59.98±10.10)岁，17眼行ECCE，43眼行Phaco。正常白内障组中，女性40例(40眼)，男性20例(20眼)；年龄45～85(64.63±7.73)岁，32眼行ECCE，28眼行Phaco。两组术前一般指标比较无差异。纳入标准：①符合白内障诊断标准[6]；②高度近视白内障患者同时符合眼轴长度在26 mm及以上或屈光度≥-6 D。排除标准：①既往有角膜、青光眼、玻璃体、视网膜等眼科手术史者；②伴有角膜病变、青光眼、葡萄膜炎、眼底病变等严重影响术后视力者；③合并眼外伤史。

1.2 手术方法 采用ECCE或Phaco联合人工晶体植入治疗。ECCE联合人工晶体植入方法：术前应用复方托吡卡胺散瞳至瞳孔散大，以2%利多卡因+0.5%布比卡因对术眼进行球周麻醉，于术眼12∶00方位角膜缘后2 mm处作5.5 mm巩膜隧道直切口，行连续环行撕囊，充分水分离，水分层，娩出晶状体核。于囊袋内注入黏弹剂，植入人工晶体并调整至正位，吸除残余的黏弹剂和皮质，水密切口。Phaco联合人工晶体植入方法：术前散瞳、麻醉同ECCE，在术眼11∶30方位做3.2 mm透明角膜隧道主切口，于2∶00方位做侧切口。使用超声乳化仪(Infinity，Alcon公司)将晶状体核原位超声乳化吸出，清除囊袋内残余皮质，后囊抛光后注入黏弹剂，将人工晶体植入囊袋内并调整至正位，吸除残余的黏弹剂后水密角膜切口。

1.3 观察指标 所有患者手术前后均采用波前像差/角膜地形图一体机(OPD-Scan Ⅱ，NIDEK Japan)测量角膜前后表面各方位曲率；测量并记录患者最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)。

2 结果

2.1 高度近视性白内障和正常白内障术后视力比较 高度近视性白内障患者术后BCVA(logMAR 0.70±0.31)差于正常白内障患者(0.31±0.17)，差异有统计学意义(t=8.448，P=0.000)。

2.2 高度近视和非高度近视白内障患者ECCE手术前后各方位角膜曲率及散光比较 ECCE高近组术后后表面鼻上方曲率较术前增加(P<0.05)，两组术后其余各方位曲率与术前比较差异均无统计学意义(P>0.05)；两组手术前后的前表面颞上方曲率变化值比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

ECCE高近组手术前后的前、后表面散光差异无统计学意义(P>0.05)，但后表面散光类型比较差异有统计学意义(P<0.05)；ECCE非高近组术后的前、后表面散光较术前增加(P<0.05)，两组手术前后的前、后表面散光变化值比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

项目ECCE高近组(17眼)术前术后tPECCE非高近组(32眼)术前术后tPECCE高近组ECCE非高近组d±sdd±sdtP前表面中心44.06±1.2144.32±1.131.4690.16143.94±1.4144.08±1.191.1750.2490.25±0.710.14±0.680.5440.589前表面鼻上44.16±1.4044.21±1.750.1490.88344.08±1.9943.98±2.270.2670.7910.05±1.30-0.10±2.050.2620.794前表面鼻下44.22±1.6844.11±1.640.2490.80644.06±1.5543.70±1.271.1910.243-0.11±1.75-0.35±1.680.4840.631前表面颞上44.27±1.4143.56±1.121.9990.06343.71±1.5444.06±1.571.1770.248-0.71±1.460.35±1.682.1870.034前表面颞下43.62±1.3143.67±1.610.1150.91043.56±1.4843.23±1.731.2410.2240.05±1.90-0.33±1.510.7550.442后表面中心-6.33±0.21-6.41±0.261.5950.130-6.35±0.35-6.32±1.050.1550.878-0.08±0.210.03±1.030.4360.665后表面鼻上-6.30±0.27-6.49±0.213.0670.007-6.42±0.44-6.57±1.350.7300.471-0.19±0.26-0.15±1.160.1540.879后表面鼻下-6.31±0.35-6.20±1.060.3820.708-6.40±0.27-6.41±0.660.0890.9300.11±1.210.01±0.600.4720.639后表面颞上-6.35±0.25-6.42±0.520.5350.600-6.48±0.47-6.63±1.210.7580.454-0.06±0.50-0.15±1.120.2980.767后表面颞下-6.32±0.27-6.30±0.350.2780.785-6.43±0.49-6.29±0.950.8270.4150.02±0.350.14±0.940.4800.633

表2 ECCE高近组与ECCE非高近组手术前后散光及散光类型比较

项目ECCE高近组(17眼)术前术后t/χ2PECCE非高近组(32眼)术前术后t/χ2PECCE高近组ECCE非高近组d±sdd±sdtP散光/D 前表面1.41±0.581.76±0.731.3640.1921.17±0.571.68±0.852.7920.0090.35±1.040.51±1.030.5200.605 后表面0.34±0.220.55±0.362.0170.0610.31±0.160.51±0.303.5470.0010.22±0.440.20±0.320.1570.876散光类型(顺规/逆规/斜轴) 前表面6/6/52/6/90.235∗14/13/59/15/80.328∗ 后表面17/0/011/4/20.018∗25/1/624/5/30.185∗

注：*Fisher确切概率法。

2.3 高度近视和非高度近视白内障患者Phaco手术前后各方位角膜曲率及散光比较 Phaco高近组术后前表面颞下、后表面鼻上方曲率较术前增加(P<0.05)，Phaco非高近组术后前表面鼻上、颞下方及后表面中心、颞下方曲率较术前增加(P<0.05)；两组其余各方位曲率与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组间手术前后的曲率变化值比较，在前表面鼻上、颞下方及后表面中心差异均有统计学意义(P<0.05)，其余各方位曲率变化值差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

项目Phaco高近组(43眼)术前术后tPPhaco非高近组(28眼)术前术后tPPhaco高近组Phaco非高近组d±sdd±sdtP前表面中心43.83±1.1843.81±1.300.2280.82143.97±1.3844.12±1.301.2380.226-0.02±0.670.15±0.641.0840.282前表面鼻上43.84±1.3743.59±1.461.4720.14843.56±1.5744.41±2.242.1810.038-0.26±1.140.86±2.082.9080.005前表面鼻下43.85±1.6943.98±1.740.5000.62043.90±1.4943.96±1.630.1770.8610.13±1.680.06±1.820.1600.874前表面颞上44.07±1.5244.13±1.780.1940.84743.58±1.7243.49±1.210.3730.7120.06±2.04-0.09±1.270.3470.730前表面颞下43.88±1.6044.51±1.762.8890.00643.63±1.3842.64±1.813.5200.0020.63±1.44-1.00±1.484.5800.000后表面中心-6.33±0.23-6.26±0.470.9990.324-6.26±0.35-6.51±0.432.3760.0250.07±0.47-0.25±0.562.6130.011后表面鼻上-6.38±0.23-6.57±0.512.3600.023-6.20±0.30-6.42±1.141.0970.282-0.20±0.54-0.21±1.030.1010.920后表面鼻下-6.30±0.51-6.38±0.720.6390.527-6.32±0.42-6.45±0.461.5520.132-0.09±0.88-0.13±0.450.2550.800后表面颞上-6.35±0.25-6.30±0.580.6180.540-6.30±0.40-6.45±0.521.6810.1040.05±0.52-0.15±0.481.6510.103后表面颞下-6.28±0.31-6.40±0.541.3230.193-6.35±0.33-6.59±0.502.2150.035-0.12±0.59-0.24±0.570.8540.396

Phaco高近组和Phaco非高近组术后的前、后表面散光值较术前均增加(P<0.05)，但两组间手术前后的前、后表面散光变化值比较差异均无统计学意义(P>0.05)；Phaco高近组术后角膜后表面散光类型较术前差异有统计学意义(P<0.05)，而Phaco非高近组手术前后的前、后表面散光类型比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 Phaco高近组与Phaco非高近组手术前后散光及散光类型比较

项目Phaco高近组(43眼)术前术后t/χ2PPhaco非高近组(28眼)术前术后tPPhaco高近组Phaco非高近组d±sdd±sdtP散光/D 前表面1.15±0.451.84±0.686.2760.0001.07±0.521.72±0.913.0590.0050.69±0.720.65±1.130.1690.867 后表面0.38±0.160.69±0.394.7480.0000.32±0.160.69±0.266.5600.0000.32±0.440.37±0.300.5800.564散光类型(顺规/逆规/斜轴) 前表面12/18/137/27/90.146∗10/14/49/12/70.599∗ 后表面34/0/923/8/120.003∗23/0/518/4/60.117∗

注：*Fisher确切概率法。

3 讨论

高度近视性白内障患者由于眼轴过长，往往存在晶状体囊袋和悬韧带异常、玻璃体变性和后脱离、以及视网膜或脉络膜萎缩等眼内结构改变，不仅会使这类患者白内障手术难度增加，也使得白内障术后视力更难以恢复[7]。角膜散光作为影响术后视觉质量的因素之一，有研究指出角膜散光主要通过影响对比敏感度空间频率而影响视觉质量，散光度数越高，则频率越低[8]。通过对角膜前、后表面中央各个方位曲率及散光进行分析，可以更加深入地了解手术源性散光对视功能的影响。

本研究结果显示，行Phaco术的高度近视性白内障患者手术前后角膜前表面鼻上、前表面颞下及后表面中心曲率变化值与正常白内障患者有明显差异，在高度近视性白内障超声乳化手术中，应特别注意在行角膜切口及自切口进入前房时操作要小心，避免手术损伤引起角膜更大程度散光。刘文龙等[9]比较了两种手术切口对高度近视性白内障患者行超声乳化术后角膜散光的影响，发现巩膜隧道切口方式术后散光较透明角膜切口小。本研究发现不论患者是否合并高度近视，采取ECCE手术的患者术后角膜后表面散光均小于进行Phaco手术的患者，与手术切口相关，这与刘文龙等研究结果一致。分析其原因为，Phaco术行透明角膜切口，另外Phaco术中超声乳化能量也会影响角膜后表面，从而增加角膜后表面散光；而ECCE术采取巩膜隧道切口，对角膜影响较小[10]。因此在Phaco手术中术者应熟练控制超声能量，尽可能在短时间内完成超声乳化，以减少对角膜后表面的损伤。另外，对于较硬的晶体核(Ⅳ级或以上)，尽可能选用ECCE手术，因为这类晶状体核在Phaco术中往往需要使用较大超声乳化能量，引起角膜后表面损伤风险较大。有研究者指出，忽视角膜后表面散光会影响总的角膜散光估计，并可能引起逆规散光欠矫正及顺规散光过矫[11-12]。本研究结果也显示合并高度近视的患者，无论行ECCE或Phaco 手术，术后角膜后表面散光类型均有变化，因此对于高度近视性白内障患者，在进行手术方式及切口位置选择时，应充分考虑手术切口是否会加重术后角膜散光，应尽可能减小术后角膜散光对视力的影响，同时在设备条件允许的情况下，术前尽可能测量角膜后表面散光，从而减少因忽视角膜后表面散光引起的误差。

综上所述，本研究结果表明高度近视性白内障患者与正常白内障患者相比术后初期视力差，合并高度近视影响白内障ECCE手术前后前表面颞上方曲率变化，影响Phaco手术前后前表面鼻上、颞下方及后表面中心曲率变化，改变白内障术后角膜后表面散光类型；白内障手术会增加角膜前、后表面散光，但较少影响角膜前表面散光类型。