小“V”形切口Treitz肌保存术治疗混合痔临床疗效的病理分析

杜川林 赖象权 陈昱江 何峰 何本求 朱东东

1遵义医科大学附属医院肛肠科（贵州遵义563100）；2贵州中医药大学第一附属医院肛肠科（贵阳550002）

小V 形切口Treitz 肌保存术是在基于肛垫下移学说及其新的治疗理念［1］，以尽可能的保存肛垫、保护Treitz 肌、保护ATZ（即肛管移行区）上皮为指导的新术式，与黏膜固定直肠肛管提升术［2］有异曲同工之妙，本手术方法已经应用于临床，已在《中国肛肠病杂志》发表过论文［3］，但是对于此术式是否从根本上保护了肛垫、Treitz 肌，血管及神经等组织的解剖情况尚不明确。

1 资料与方法

1.1 一般资料本课题选取为2017年3月至2018年5月来我院住院治疗的低位直肠癌合并混合痔44 例患者Milles 术后所切除的肛门标本作为研究对象（患者纳入标准：符合混合痔诊断标准者［4-5］以及符合低位直肠癌诊断标准［6］需行Milles 术的患者，无明显手术禁忌、签署知情同意书的住院患者；排除标准：排除合并肛瘘或肛周脓肿、直肠息肉、肛乳头瘤者、肛周疾病手术病史、放化疗患者及其他严重基础疾病不能耐受手术者）。

1.2 研究方法按随机数字表法分为试验组与对照组，其中试验组22 例，对照组22 例，针对患者混合痔情况，试验组行“小V 形切口Treitz 肌保存术”及对照组行传统外剥内扎术。

对照组参照前期本研究组成员的临床研究中传统外剥内扎术操作步骤为基准，Milles 术后，取得患者标本固定于木板之上，充分暴露及了解痔核情况，设计手术切除的范围及部位，在痔核最明显处行外剥内扎术［3］；试验组参照前期本研究组成员临床试验小“V”形切口Treitz 肌保存术手术操作要求为基准，现将手术过程描述为［3］：（1）Milles术后，取得研究对象标本，充分暴露及了解痔核情况。（2）沿外痔皮肤隆起边缘与顶部的中点作小V形切口，上达齿线3 mm。（3）小血管钳钳夹提起V形切口尖端皮肤，剪开皮下，在外括约肌浅层肌与外痔窦状血管团之间钝性分离外痔底部及皮下潜行分离外痔两侧。（4）游离时在近齿线处清楚可见环状的内括约肌及之上的较致密的纤维组织（Treitz 肌），在其浅面继续向上分离直至内痔基底部。（5）在内痔蒂部上钳夹，要求钳夹后钳下黏膜无明显张力，钳中只含黏膜及黏膜下痔血管团，以保证尽可能少的损伤其深面的Treitz 肌和两侧黏膜。（6）钳下4 号丝线双线单扎两次。（7）于V 形切口两底端齿线下缘3 mm 以上处缝合1 针，包括内痔蒂部及少量Treitz 肌，切除残端。

1.3 统计学方法数据采用SPSS 17.0 统计学软件包进行统计分析，计量资料采用均值±标准差表示，服从正态分布或近似正态分布采用t检验；计数资料采用百分比表示并采用卡方检验，等级资料采用非参数秩和检验，认为P＜0.05 差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料收集符合纳排标准的患者44 例，两组患者年龄经t检验进行统计分析，两组患者年龄及性别差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表1）。两组患者内痔分期情况经秩和检验进行统计分析，外痔分型情况经卡方检验进行统计分析，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表2）。

表1 两组患者年龄及性别对比分析Tab.1 Comparative analysis of age and gender between the two groups

表2 两组患者内痔分期及外痔分型情况对比Tab.2 Comparison of internal hemorrhoid stage and external hemorrhoid type between the two groups 例

2.2 组织层面两组切除痔组织所达组织层面比较，其典型组织层面病理HE 染色（图1）试验组所达组织层面以Treitz 肌层为主，对照组以内括约肌层为主（表3）。两组切面所达组织层面经χ2检验进行统计分析得出，差异有统计学意义（P＜0.05）。

图1 两组切除痔组织所达组织层面比较HE 染色（×40）Fig.1 The compare of the two group organization that the central deepest level of the hemorrhoids organization HE staining（×40）

2.3 微血管密度（MVD）两组切除痔组织微血管密度比较以CD34染色见图2，先于低倍镜（×40）下观察离切缘较近的最深组织层面10 个CD34 染色区域作为观察热点，再取10 个高倍镜（×200）视野的微血管进行计数，计数与毗邻微血管、细胞或其他结缔组织分开的微血管，并排除管腔大于8个红细胞直径的血管，取其平均值作为该标本的微血管密度，试验组微血管密度明显低于对照组（表3）；对两组患者微血管密度差值进行正态性检验，两组血管密度配对差服从正态分布，因此采用配对t检验，差异有统计学意义（P＜0.05）。

图2 两组切除痔组织微血管密度比较CD34 染色（×200）Fig.2 The compare of the two group Microvascular density that the central deepest level of the hemorrhoids organization CD34 staining（×200）

表3 两组患者切面所达组织层面、微血管密度及神经纤维计数比较Tab.3 comparison of tissue level，microvascular density and nerve fiber count of the two groups

2.4 神经纤维计数两组痔组织神经纤维计数比较，其典型神经计数以NSE 染色（图3），低倍镜（×40）下观察切缘较近的最深组织层面10 个NSE 染色最多的区域作为观察热点，然后取10 个高倍镜（× 200）下神经纤维切面计数，其平均值作为该标本的神经纤维计数，试验组神经纤维计数明显低于对照组（表3），对两组患者神经计数差值进行正态性检验，两组血管密度配对差服从正态分布，因此采用配对t检验，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

随着THOMSON 等［7］提出“肛垫”学说，形成了痔的新定义［8］，肛垫的正常结构的维持，与treitz 肌支持固定作用、肛垫的血管对肛垫血流量的调节以及肛垫粘膜的感觉功能密切相关，三者相互配合保证肛门控便功能的正常。

图3 两组切除痔组织神经纤维计数比较NSE 染色（×200）Fig.3 The compare of the two group Nerve fiber count that the central deepest level of the hemorrhoids organization NSE staining（×200）

首先，据TREITZ 等［9］、THOMSON 等［7］研究，Treitz 肌的肌丝呈网络状围绕静脉丛构成基本的支持框架，是肛垫形态及功能的基本保证；HASS［10］通过研究发现，随年龄增长以及不良排便习惯，Treitz 肌过度牵拉，开始退化，甚至断裂；静脉丛失去treitz 肌约束作用，而充血扩展屈曲，肛垫脱出肛外或黏膜摩擦糜烂出血，而最终形成痔。因此肛垫是维持肛门控制排便功能的关键［11］，保护肛垫具有重大意义。痔组织切面达组织层面试验组（图1A）以Treitz 肌层为主；对照组（图1B）多数切除组织达到了内括约肌层；据我们观察，试验组中Treitz 肌散乱错杂的分布于曲张静脉团之间，而对照组中除了散乱错杂的Treitz 肌外，在距离内括约肌较近的地方存在着大量排列相对整齐的正常Treitz 肌，也就是说我们的小“V”形切口Treitz 肌保存术可以在避免切到内括约肌的同时保存更多相对正常的Treitz 肌，能够起到对肛垫加以正常固定的作用，减少肛垫下移，与ZAGRIADSKI 等［12］通过研究认为痔丛韧带发生不可逆转的退行性改变之前对于痔的治疗更具有意义有异曲同工之妙，而肛垫学说正是以肛垫下移为痔发病的核心，且该术式于V 形切口齿线处两底端，将内痔蒂部及Treitz 肌一并细线缝扎1 针，将黏膜缝合固定于相对正常的Treitz 肌之上，与正常的肛垫组织相似，因此小“V”形切口Treitz 肌保存术能够在保护正常Treitz 肌的同时恢复肛垫的正常形态，并且在降低术后复发率方面有明显的优势。

其次，肛垫上皮内含有大量的具有特定感觉功能的感觉神经末梢DUTHY 等［13］，对粪便、温度、摩擦、牵拉、压力等有敏锐的感受力，对直肠内粪便、水、气等有精细的辨别能力，是排便的感觉神经，是肛垫功能活动的“启动器”。如图3 所示，对照组神经纤维数明显高于试验组，也就是说对照组相比试验组切除损害了大量的神经，损害了肛垫的各种感觉功能，损害了该“启动器”，小“V”形切开Treitz 肌保存术两切缘过痔核皮肤突起处与最高处中点，充分保留痔核两侧之肛管皮肤，减少肛垫周围神经损伤进而保护肛门感觉功能。

此外，肛垫黏膜存在丰富的小动脉和小静脉所形成的广泛的球状或迂曲状的直接吻合管，交替的开放或闭合［14］，像阴茎海绵体一样具有组织勃起特性，能够根据需要调整肛垫的大小，是保证肛门自制功能的必要条件［15］。对照组多数达到内括约肌层面（图1），对照组微血管密度明显高于试验组（图2），也就是说内括约肌层微血管最多，小“V”形切口treitz 肌保存术在外括约肌浅层肌筋膜与外痔窦状血管团之间钝性分离外痔底部及皮下潜行分离外痔两侧，主要切除病变的曲张静脉团，保存了内括约肌及相对正常Treitz 肌层中的大量的微血管，创面血供受到影响小，静脉回流受到破坏小，术后水肿轻，故疼痛也较传统外剥内扎轻，其局部血液循环良好，术后恢复快，因此其术后住院时间明显缩短，而传统外剥内扎术切除血管较多，创面较大，大量血管暴露，术后容易出现疼痛、出血的并发症。

随着科技的发展，各种改良术相继而生，多普勒引导下痔动脉结扎术（Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation，DGHAL）操作步骤简单，术中出血少，术后患者痛苦小，恢复快，近期疗效好。POPOV 等［16］认为DGHAL 是一种非常安全有效、有价值的方法，GIAMUNDO 等［17］认为DGHAL 是治疗没有显著脱出痔疮的“一线治疗”方法。痔上黏膜切除术，包括PPH（procedure for prolapse and hemorrhoids）和TST（tissue-selecting therapy stapler）术，因其手术操作步骤较少、过程相对简单，手术时间相对常规手术成比例缩短，是典型的保护肛垫的术式，据LIESEL 等［18］、NALDINI 等［19］报导，患者对PPH 术疗效满意度良好，但STURIALE、SCHNEIDER 等［20-21］通过长达12 及15年随访研究发现其术后复发率及尿失禁率高，甚至不可忽视的大便失禁及出口梗阻。传统的外剥内扎术以及其改良术曾在一段时间内被认为是手术治疗混合痔Ⅲ、Ⅳ度脱出内痔患者的“金标准”，AYTAC 等［22］通过研究证明在手术的满意度方面可以与PPH 术相比；EMILE 等［23］通过对比6 项随机试验发现传统痔手术治疗的患者其并发症发生率、再入院率、住院时间、复发率和患者满意度与TSH 术基本相同，证明传统痔手术在痔的治疗方面具有重大意义。小V 形切口Treitz 肌保存术是由符中柱教授所创，应肛垫下移学说，一改传统的“逢痔必治”、“痔必根治”的观念，在总结传统外剥内扎术的优缺点的基础上发展起来的，以保护肛垫、保护Treitz 肌、保护ATZ 上皮为指导的新术式，具有减少术后“尿失禁”、“脓肿”、“尿潴留”、“肛门狭窄”和“瘘管”等并发症［24］发生的优点。本研究以Milles 术后切除的肛管组织为研究标本，通过病理活检的方法，从微血管密度、神经、组织层面上证实小“V”形切口treitz 肌保存术，可以更多的保存相对正常的Treitz 肌，恢复肛垫的正常形态，通过减少对肛垫微血管、神经的损伤，保证术后患者恢复快、并发症少、复发率低，应当在临床推广的优良新术式。