首次血液透析前后患者中医证候特点分析*

李增变 张国胜△ 纠三伟

慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)患病率达8%～15%，病情呈慢性进展性，部分患者发展成终末期肾病(ESRD)，具有不可逆转，透析和肾移植是治疗ESRD患者的最主要替代治疗手段。血液透析是我国最主要的肾替代措施，能改善患者的临床症状，使他们的生命得到有效延长，但在透析过程中总是会出现难以预料的并发症，严重时可影响透析的正常进行，危及病人的生命，最终患者因不可预料的并发症而死亡。如何能早期预防并发症发生成为目前社会各界研究的热点。陈红波等[1]拟通过研究 60 例尿毒症患者从未接受血液透析前到最后达到稳定的维持性血液透析状态这一个过程中的中医临床证候特点，但是没有研究首次血液透析前后对尿毒症患者中医证型变化的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取郑州市中医院2017年8月—2018年8月门诊及住院进行血液透析治疗的患者90例，其中男性55例，女性35例；年龄为30～70岁，平均年龄为(51.26±9.17)岁。病程10～490个月，平均(78.11±67.15)个月。诱发因素中，原发病：慢性肾小球肾炎患者28例，糖尿病肾病患者16例，高血压肾病22例，狼疮性肾炎10例，梗阻性肾病10例，其他情况4例。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准慢性肾脏病诊断标准参考文献[2]肾损伤(肾脏结构或功能异常)，可以有或无GFR下降，可表现为下面任何一条：①病理学检查异常；②肾损伤指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常；GFR<60 ml/min/1.73 m2≥3个月，有或无肾脏损伤证据。慢性肾脏病尿毒症期临床标准[2]，CKD5期(尿毒症期)：GFR<15 ml/min/1.73 m2，选择进行血液透析的病人。

1.2.2 中医证候诊断标准参考中华中医药学会肾病分会于2006年制定的慢性肾衰竭诊断、辨证分型以及疗效评定(试行)标准[3]。分为脾肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚、阴阳两虚五种证型，兼夹实证分为 5型(湿浊证、湿热证、热毒证、瘀血证、风动证)。脾肾气虚证主症:倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软；次症:脱腹胀满，大便不实，口淡不渴，舌淡有齿痕，脉沉细。脾肾阳虚证主症:畏寒肢冷，倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软；次症:腰部冷痛，脱腹胀满，大便不实，夜尿清长，舌淡有齿痕，脉沉弱。气阴两虚证主症:倦怠乏力，腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热；次症:夜尿清长，舌淡有齿痕，脉沉细。肝肾阴虚证主症:头晕，头痛，腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热；次症:大便干结，尿少色黄，舌淡红少苔，脉沉细或弦细。阴阳两虚证:同时具有脾肾阳虚及肝肾阴虚的症状。兼证为：湿浊证、湿热证、热毒证、瘀血证、风动证。湿浊证症状: 恶心呕吐, 口干口苦, 纳呆腹胀,便干尿少，舌苔黄腻厚或干，脉弦滑；湿热证症状: 小便频数黄赤, 或涩痛不利, 小腹胀满，舌苔黄腻，脉濡数；热毒证症状: 咽干咽痛, 烦热口渴, 小便短赤,大便秘结，舌红苔黄，脉数；瘀血证症状: 唇甲紫暗, 肌肤甲错, 腰痛固定或刺痛，舌质紫暗或舌有瘀点、瘀斑，脉涩或细涩；风动证症状: 手指搐搦, 抽搐痉厥, 神昏谵语，舌体蠕动，脉浮。只要满足 2 条主要症状和 1 条次要症状就可以诊断。同时编制证候积分表，对患者透析前后的中医证候进行评分，一条主证计3分，一条兼证计1分。

1.3 纳入标准符合以上诊断标准的患者,临床分期为CKD5期的患者；选择进行血液透析年龄30～70岁并自愿参加本临床研究并签署知情同意书者。

1.4 排除标准不符合诊断标准；有重度感染、严重心衰肺疾患、严重酸中毒、电解质紊乱患者；患有系统性狼疮、继发性肿瘤、肾淀粉样变、肝肾综合征、严重的心脑血管疾病及传染病患者，严重智能障碍不能正确问答的患者，近1年内参加过其他临床试验者，依从性差，不能配合者。

1.5 方法

1.5.1 透析方法所有患者透析机均采用德国 Fewsenius50008S型血液透析机,上海合亭商贸有限公司的 A、B液混合液，给予碳酸氢盐透析，低分子肝素抗凝，透析器为费森尤斯公司聚矾膜，膜面积1.3 m2，超滤系数13 ml/(h·mmHg)，透析用水采用之功反渗水，血流量 200～300 ml/min，透析流量500 ml/min,统一进行血液透析治疗，透析时间6 h。

1.5.2 检测方法所有患者分别首次透析前和透析后清晨空腹采集静脉血标本，分别检查ALB、Cr、BUN、CRP以及电解质K+、L指标水平，上述指标均采用我院检验科购置的日本东芝TBA-120FR型全自动生化分析仪。

1.5.3 观察指标患者的性别、年龄、诱发因素、发病时间、首次透析前后中医证型及中医证候积分变化规律、CRP、肝肾功能、电解质。

2 结果

2.1 首次血液透析前和透析后患者中医证型及中医证候变化情况比较透析前后中医证型未见明显变化，透析前后以脾肾阳虚证最多，占50.0%；其次是脾肾气虚证，占31.2%；气阴两虚证，占12.6%，阴阳两虚证最少，占6.2%。90例患者均有兼证，其中湿浊、血瘀和湿热3个兼证多见，通过透析治疗后，中医证型及兼证虽然未见明显变化，但是中医症状较前明显改善，中医证候积分较透析前明显下降，初次透析前后脾肾气虚、肝肾阴虚、气阴两虚、脾肾阳虚的中医证候积分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 90例慢性肾衰竭患者血液透析前后中医证候积分变化情况 (例，

注：由于阴阳两虚证数量较少，其数据结果不具有代表性，因此未计入中医证候评分统计中

2.2 实验室检测结果90 例患者在透析前约有51.04%的患者存在微炎症状态，透析后患者CRP、Cr、BUN、UA、K+、L较透析前下降(P<0.05)，差异有统计学意义，而ALB水平有所上升(P>0.05)，差异无统计学意义。见表2。

表2 90 例患者透析前后实验室指标对比 (例，

3 讨论

慢性肾功能衰竭是由于多种病因造成的慢性、进行性肾实质性损伤，使肾脏无法维持正常的功能，导致机体代谢产物潴留，水、电解质和酸碱失衡，内分泌紊乱的一种综合性病症[4]。目前关于慢性肾脏病的中医研究较少，但根据其分期标准，CKD5 期患者相当于慢性肾功能不全尿毒症期，属于中医“关格”“肾劳”“溺毒”等范畴。本病乃是由肾系疾病反复发作，或迁延日久，导致肾气衰惫，五脏功能俱损，气化失司，致使正气衰微、浊邪壅滞而发诸证，乃为本虚标实之证[5]。

慢性肾衰竭治疗目前主要以血液透析及肾脏移植2种治疗方法，后者由于肾源有限及花费太高而让大多数患者望而却步，大多数患者还是以血液透析替代治疗方法为主，但是随着透析治疗的普遍应用，相应的并发症也出现了，透析时间长短出现的临床症状也各不相同，西医只是采取了对症治疗，还有的临床症状无法解决，使许多患者饱受病痛的折磨。目前许多临床工作者主要研究慢性肾功能衰竭维持性血液透析过程中的中医证型变化的规律，对首次透析后患者的中医证候变化情况研究甚少，因此慢性肾功能衰竭患者探讨首次血透后患者的症候学的变化，采取积极有效的措施早期干预透析的并发症，提高治疗效果，对于临床医生来说，成为了一个新的课题。

目前多数医家认为，脾肾阳虚、阴阳两虚是慢性肾衰竭终末期最常见的正虚证型[6]。近年来徐逸霖等[7]研究 246 例维持性血液透析患者的中医证型，发现以肝肾阴虚和脾肾阳虚证最为常见，邪实以风动、血瘀最为常见。石青松[8]研究发现血液透析患者中医证型本证以肝肾阴虚证、脾肾阳虚证为主，兼证可见瘀血证及湿热证。张太君等[9]研究发现随着透析龄的增加，血瘀证患者的数量也会逐渐增加。有学者[10]认为血液透析后，阴虚证及湿热蕴结证患者数量明显多于透析前，且症状更为突出。这些研究得出的结论均与本次结果类似。

本研究调查显示，慢性肾衰的发病年龄比以往趋于年轻化，病程较以往长，这与目前的医疗技术的不断提高有很大关系，诱发因素以慢性肾小球肾炎及高血压肾病为多，考虑与工作压力大及生活环境有很大关系，首次透析前患者脾肾阳虚证为主，占50%；湿浊、血瘀和湿热3个兼证多见，共占27.5%。其次是脾肾气虚、肝肾阴虚、气阴两虚。首次透析效果好，中医证型未见明显变化，通过对四诊合参，对透析前后患者的中医证候进行统计分析得出脾肾气虚、肝肾阴虚、气阴两虚、脾肾阳虚的中医证候积分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。同时结合实验室指标观察可见，慢性肾衰竭患者多存在微炎症状态以及电解质紊乱等情况，与文献研究结果相接近[11]，本课题90 例患者在透析前约有51.04%的患者存在微炎症状态，透析后患者CRP、Cr、BUN、UA、K+、L较透析前下降(P<0.05)，差异有统计学意义，而ALB水平有所上升(P>0.05)，差异无统计学意义，血液透析作为肾衰竭的替代治疗手段，可清除体内的代谢废物及多余的水分，纠正电解质紊乱及酸碱失衡，从而使患者体内的毒素如：Cr、BUN、UA、K+、L等经透析治疗后得到有效清除，患者的情况能够得到明显的改善，同时患者兼证情况也明显改善，表明透析治疗效果较为理想。

首次进行血液透析患者中医证候以本证伴兼夹证为主,少部分可单独出现本虚证,但单独出现兼夹证比较罕见;中医证型本证表现为脾肾阳虚证和脾肾气虚证最多,兼夹证表现为湿浊证、湿热证和血瘀证最多；中医证候的基本病机是本虚标实,但通过血液透析治疗后机械地改变了机体内环境，使病机又复杂多变，虚实夹杂具有特殊性，中医辨证应以“本虚为纲，标实为目”为原则，四诊合参相结合，通过本次课题研究得出结果，解决了透析后慢性肾功能衰竭患者仍然存在的中医证候及炎性状态，为中医临床提供了可靠而有力的客观依据，不仅可以延长患者的透析寿命，而且从根本上节省了患者家庭的消费支出。

由于本研究进行透析前后检测的间隔时间不同，导致所得的结果可能存在一定误差。本课题调查的对象均来自我院肾病风湿的门诊及病房，均为本市人，调查例数不多，导致最后得出的结果有一定局限性，以后将扩大调查对象的范围及人数，尽量使最后的数据更加准确。