不同卒中分型急性基底动脉闭塞机械取栓临床研究

邓小文，李 斌，韩 婷，袁 晨，瞿小锋，李 波，刘一之

后循环卒中约占所有卒中20%，但后循环突发性大血管闭塞较少见，仅占所有缺血性脑卒中1%，占全部脑卒中5%［1-3］。 根据目前国际公认的急性缺血性脑卒中病因学分类标准——ORG10172急性脑卒中治疗试验研究（TOAST）分型，心源性脑栓塞（cardioembolism，CE）和大动脉粥样硬化性脑卒中（large-artery atherosclerosis，LAA）是急性颅内大血管闭塞最主要的两种类型［4］。 两者病理生理学机制不同，血管内治疗反应和预后也可能存在差异。本文回顾性纳入29 例急性基底动脉闭塞（basilar artery occlusion，BAO）行血管内治疗患者，分析支架取栓效果和安全性，探讨LAA 和 CE 所致颅内大血管闭塞血管内治疗转归是否存在差异，为BAO 治疗提供依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象和临床资料

选择 2017年4月至 2019年4月在苏州大学附属第一医院总院接受机械取栓治疗的29 例急性BAO 患者为研究对象。 纳入标准：①发病12 h 内；②有后循环闭塞引起的临床症状，美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≥6 分；③CT 平扫无低密度灶，CT 灌注（CTP）成像显示存在缺血半暗带，CTA 或DSA 证实为BAO；④临床和影像等评估患者可能从血管内治疗获益；⑤签署手术知情同意书。 排除标准：①影像学检查显示颅内出血；②存在大面积脑梗死；③有明确的对比剂过敏史；④有活动性出血或出血倾向病史；⑤既往严重残疾，改良Rankin 量表（mRS）评分＞3 分；⑥有肾衰竭。

记录患者年龄、性别、危险因素、既往病史、基线NIHSS 评分、时间信息（发病时间、穿刺时间、手术时间、血管再通时间等）、取栓次数、血管再通情况、术后出血转化、并发症和90 d mRS 评分等。

1.2 治疗方法

患者入院后行头颅CT 检查排除颅内出血，对发病时间＜4.5 h 患者，排除溶栓禁忌后予以溶栓治疗，并桥接CTA+CTP 检查，存在BAO 和半暗带时积极沟通行机械取栓治疗；对发病时间＞4.5 h 患者，CTA+CTP 检查发现存在BAO 和半暗带时，积极沟通行机械取栓治疗。 血管DSA 造影明确闭塞部位，初步评估血栓负荷量、相关血管狭窄及侧支循环代偿情况等。 血管内治疗策略为中间导管联合Solitaire FR支架（美国 ev3 公司）取栓：6 F 90 cm 长鞘管（日本Terumo 公司）置于椎动脉V2 段，5 F 中间导管Navien 058（美国 ev3 公司）或 DAC（美国 Skryker 公司）辅助Rebar 18/27 微导管（美国ev3 公司）和Transend-Platinum 微导丝（美国Boston 科学公司）超选至一侧大脑后动脉，经微导管释放Solitaire FR 取栓支架覆盖闭塞段，静待5 min 后关闭冲洗，支架部分完全回收入中间导管，同时经中间导管和导引导管持续负压抽吸，直至中间导管撤出体外（1 次取栓后不通，重复以上操作）；3 次取栓后仍不能再通至改良脑梗死溶栓（mTICI）后血流分级≥2 b 级而支架完全释放状态可达到，选择支架植入，或取栓后判断系狭窄基础上病变，不能维持前向血流，予以补救性支架植入。

围手术期药物治疗：①对发病时间＜4.5 h 患者，排除禁忌后给予标准剂量（0.9 mg/kg）阿替普酶静脉溶栓治疗，术中不予全身肝素化，若未静脉溶栓治疗则予以全身肝素化。 ②对需球囊支架成形患者，术中均予替罗非班治疗（按说明书剂量执行），负荷量静脉推注后半量维持；术后4 h 复查头颅CT排除出血，替罗非班静脉维持24 h 停药，停药前4 h加服肠溶阿司匹林（100 mg）+氯吡格雷（75 mg）。

1.3 随访和预后评估

术后90 d 通过门诊复诊或电话询问随访。预后主要观察指标为术后90 d mRS 评分（≤2 分定义为预后良好），次要观察指标为支架取栓后基底动脉再通达到mTICI 分级≥2b/3 级比例、出血转化等并发症。

1．4 统计学方法

采用SPSS 20．0 软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较用方差分析和t 检验；不符合正态分布的计量资料以中位数［M（Q1，Q3）］表示，组间比较用Mann-Whitney U 检验；计数资料以例数（百分率）表示，组间比较用 Fisher 确切概率法。 P＜0．05 表示差异有统计学意义。

2 结果

入组29 例急性BAO 患者中男 20 例，女9 例，平均年龄（64．8±13．2）岁；TOAST 分型：CE 型 19 例（CE 组），LAA 型 9 例（LAA 组），病因不明栓塞 1 例；伴有高血压22 例，糖尿病6 例，高脂血症2 例，心房颤动16 例，室壁瘤1 例，二尖瓣置换术史2 例；CE 组、LAA 组患者发病至医院就诊时间分别为（203．6±99．2） min、（353．8±210．8） min（P＜0．05）。 支架机械取栓治疗结果显示，26 例（89．7%）闭塞血管成功再通（mTICI 分级 2b/3 级）（图 1），其中 CE 组、LAA 组分别为 17 例（89．5%）、8 例（88．9%）（P＞0．05），病因不明 1 例。CE 组、LAA 组分别有 2 例、3 例植入补救性支架（P＞0．05），取栓次数分别为（1．6±0．9）次、（2．0±1．4）次（P＞0．05）（表 1）。 术中发生栓子逃逸 3例，造成大脑后动脉异位栓塞，其中1 例经取栓后再通，2 例未通；5 例发生出血转化，3 例为症状性颅内出血。两组患者溶栓例数、补救性支架植入例数、 手术时间等差异均无统计学意义（P＞0．05）（表 1）。

图1 血管内治疗急性BAO 患者影像

表1 两组患者临床资料比较

29 例患者均获随访，90 d 预后良好率为 48．3%（14/29），其中 CE 组、LAA 组分别为 52．6%（10/19）、33．3%（3/9）（P＞0．05），病因不明 1 例；预后良好患者，均为成功再通患者。 11 例死亡（CE 组 8 例，LAA组 3 例），总病死率 37．9%，其中 7 例住院期死亡（3例为未再通，1 例因无效再灌注致中枢性呼吸衰竭，3 例因脑出血），4 例脑卒中后2 个月内死亡。

3 讨论

BAO 临床症状和体征取决于闭塞部位和由此引起缺血的解剖区域。动脉粥样硬化病变所致慢性BAO，闭塞远端形成侧支循环的时间较为充裕，仅引起小的缺血性损伤和短暂性脑缺血发作症状。然而突然栓塞或血栓形成闭塞可引起广泛缺血性损伤［2］。 本研究 CE 组患者发病至医院就诊时间［（203．6±99．2） min］较 LAA 组［（353．8±210．8） min］更短（P＜0．05）。 BAO 发病前先兆症状存在差异，CE患者一般出现无先兆症状的突发性病程，LAA 患者则更多地出现先兆症状和进展过程［5-7］。 发病机制不同，使得本研究两组患者就诊时间有差异。 CE 患者发病时临床症状较重，能引起更多重视，就诊及时，LAA 患者起始症状不重，表现为头晕、头痛等非特异性症状，得不到足够重视，通常随病程进展症状加重时再就诊。因此，临床上对BAO 患者早期识别，应引起更多关注。

本研究 CE 组、LAA 组分别有 17 例（89.5%）、8 例（88.9%）闭塞血管成功再通（mTICI 分级 2b/3 级），两组血管再通率差异无统计学意义（P＞0.05）；CE 组、LAA 组分别有2 例、3 例患者接受补救性支架植入，两组支架取栓或取栓失败后联合支架植入具有良好再通比例。 本研究再通率与既往报道相仿［8-10］。Gilberti［11］等单中心研究表明，预后良好患者中 CE比例更高（53.8%对 15.7%）。 邢鹏飞等［9］单中心数据表明，CE 患者术后 90 d 预后良好（mRS 评分≤3 分）比例明显高于 LAA 患者（87%对45%，P=0.038）。一项 BAO 取栓 meta 分析结果表明，CE 是 BAO 机械取栓术后良好预后的预测因素［12］。Kang 等［10］多中心研究纳入212 例急性BAO 患者，其中55 例为严重狭窄基础上闭塞，89.1%（49/55） 患者实现再通，90 d预后良好（mRS 评分≤2 分）比例为 49.1%（27/55）。另一项关于机械取栓联合血管成形和支架植入治疗急性BAO 伴椎基底动脉狭窄研究显示闭塞血管获100%成功再通，90 d 预后良好（mRS 评分≤2 分）比例为 46.2%［13］。本研究结果表明，CE 组、LAA 组 90 d预后良好（mRS≤2 分） 比例分别为 52.6%（10/19）、33.3%（3/9），CE 组比例略高于 LAA 组（P=0.435），可能与本组LAA 患者发病至医院就诊时间较长、脑卒中进展、预后不良有关（结果存在异质性，需进一步研究）。本研究中CE 组、LAA 组病死率分别为42.1%、33.3%（P＞0.05），高于既往文献报道[9-10]，但死亡率低于溶栓治疗病死率［14］。 病死率较高可能与本研究入组病例筛选相关，如何筛选合适的急性BAO 患者目前尚无明确指南，有待于进一步研究。

本研究采用中间导管辅助Solitaire 支架机械取栓，CE 组、LAA 组患者平均取栓次数分别为（1.6±0.9）次、（2.0±1.4）次（P＞0.05），LAA 组较 CE组取栓次数呈增多趋势。LAA 闭塞增加血管再通难度，一项前循环机械取栓研究［15］、高峰等［8］BAO 取栓研究均阐述相同观点。 既往研究解释其可能的原因为，溃疡性斑块基础上形成的血栓较心源性栓子对血管壁的黏附性更强，且由于支架横向支撑力不够，取栓支架无法克服局部血管狭窄，狭窄远、近端支架网眼不能与血栓紧密结合，故支架取栓只能达到部分再通，多次取栓还会导致血管内膜损伤、斑块崩解，引起局部血小板聚集，从而诱发二次血栓形成［16-17］。 于江华等［18］报道一项基底动脉取栓研究，LAA 组、其他病因患者平均取栓次数分别为（3.00±0.98）次、（2.00±0.81）次。 本研究前期 LAA 组患者取栓次数较多，最多1 例5 次仍难以维持前向血流，最终予以球囊扩张后补救性支架植入；后期再次遇到LAA 患者时，考虑到多次取栓并不能很好改善前向血流及降低多次取栓引起的血管并发症，对2 例一次支架取栓后前向血流不能维持患者采取补救性支架植入。 这可能是LAA 组取栓均数与CE 组相比无明显差异的原因所在。

本研究存在一些不足，如系统性回顾，存在不可避免的偏倚；单中心数据，入组样本量较少，LAA组仅9 例，可能是两组一些统计学指标阴性结果的最大影响因素。 期待后期进行多中心大样本前瞻性研究。

总之，机械取栓治疗急性BAO 患者可取得较高血管再通率，安全可行。 CE 患者和LAA 患者90 d预后良好率无差异，但CE 患者发病至医院就诊时间较短于LAA 患者。