胶体液预扩容联合预输注不同小剂量血管活性药物对蛛网膜下腔阻滞下行二次剖宫产术产妇和新生儿的影响

洪 蕾 罗文杰 张琳玲 李玉莲

近年来，随着国家二孩政策的开放，行二次剖宫产术的产妇数量日趋增多。腹腔粘连是剖宫产术后较常见的并发症之一，严重粘连者在二次剖宫产术中会发生组织分离难度大、出血多、胎儿娩出时间延长等危险情况[1]。此外，高龄是导致产妇剖宫产术后并发症发生的另一个重要因素。液体负荷过高和血管活性药物的反复应用均会导致产妇和新生儿术后并发症发生增多。胶体溶液可保持机体血管内液与组织间液的平衡，且不易引起组织水肿和肺水肿[2]。本研究通过观察胶体溶液预扩容联合不同的血管活性药物，对蛛网膜下腔阻滞下行二次剖宫产手术的产妇血流动力学和新生儿脐动脉血血气分析结果的影响，旨在为临床工作提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2017年1月—2018年10月间在上海市松江区妇幼保健院择期行二次剖宫产手术的产妇180例，采用随机数字表法分为去甲肾上腺素组、去氧肾上腺素组、麻黄素组3组，每组60例。排除标准：①怀疑有胎儿宫内窘迫；②有严重妊娠期合并症，包括高血压、心脏病、糖尿病、肝功能异常、甲状腺功能亢进或减退；③预测胎儿体重<2.5 kg。本研究经医院伦理委员会审核批准(批件号为20170102)，所有产妇均行术前麻醉评估并签署知情同意书。

1.2 方法 所有产妇均于术前禁食、禁饮8～12 h。 进入手术室后，常规监测产妇的血压、心电图、脉搏血氧饱和度。开放右侧上肢静脉，麻醉前持续静脉滴注胶体溶液[6%羟乙基淀粉(130/0.4)]预扩容，以滴速10 mL/(kg·h)扩容30 min后，改为10 mL/(kg·h)乳酸钠林格注射液维持。产妇取左侧卧位，于L3至L4间隙行蛛网膜下腔穿刺，穿刺成功待脑脊液回流并回抽无阻力后，注入0.5%布比卡因重比重液2.0 mL，退出穿刺针。产妇改平卧位，左侧髋部垫高15°，予鼻导管吸氧，氧气流量为3 L/min。3组产妇分别经静脉泵注射血管活性药物去甲肾上腺素5 μg/(mL·min)、去氧肾上腺素50 μg/(mL·min)、麻黄素8 mg /(mL·min)，持续时间均为1 min。调整麻醉平面为T4至T6后开始手术。

若术中产妇发生低血压[收缩压(systolic blood pressure, SBP) <90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或<基础值的80%]则单次给予升压药，即去甲肾上腺素组给予去甲肾上腺素4 μg，去氧肾上腺素组给予去氧肾上腺素40 μg，麻黄素组给予麻黄素6 mg。若术中产妇心率<55次/min，则给予阿托品0.2～0.3 mg。胎儿娩出剪断脐带后，抽取脐动脉血1 mL，应用手持式血液分析仪(型号为300-G，美国雅培公司)即刻行血气分析。由儿科医师对新生儿进行Apgar评分，并根据新生儿复苏指南对呼吸暂停或心率<100次/min的新生儿行加压给氧或气管插管。

1.3 观察指标 记录3组产妇的一般资料。分别于麻醉前(T0)、麻醉后1 min(T1)、麻醉后5 min(T2)、胎儿娩出(T3)、出手术室(T4)时记录3组产妇的血流动力学指标[SBP、舒张压(diastolic blood pressure, DBP)、平均动脉压(mean arterial pressure, MAP)、心率]；记录产妇术中不良反应(低血压、心动过缓、心动过速和恶心呕吐)发生情况，以及血管活性药物和阿托品使用情况。记录3组新生儿出生后1、5 min的Apgar评分和出生即刻脐动脉血血气指标[pH值、paO2、paCO2、碱剩余(base excess，BE)]，以及新生儿加压给氧和气管插管的情况。

2 结 果

2.1 3组产妇一般资料比较 3组产妇的年龄、身高、体重和孕周的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表1。

组别年龄(岁)身高(cm)体重(kg)孕周(周)去甲肾上腺素30.7±2.6158.8±5.474.5±6.138.5±0.9去氧肾上腺素30.9±3.4159.3±4.573.1±5.738.7±0.7麻黄素31.7±3.1159.0±5.073.2±4.038.7±0.6

2.2 3组产妇围术期各时间点的血流动力学指标比较 3组产妇T1至T4时间点的SBP、DBP、MAP与 同组T0时间点的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。去氧肾上腺素组T1至T3时间点的心率均显著慢于同组T0时间点(P值均<0.05)，T4时间点的心率与同组T0时间点的差异无统计学意义(P>0.05)。麻黄素组T1、T2时间点的心率均显著快于同组T0时间点(P值均<0.05)，T3时间点的心率显著慢于同组T0时间点(P<0.05)；T4时间点的心率与同组T0时间点的差异无统计学意义(P>0.05)。去甲肾上腺素组T1至T4时间点的心率与同组T0时间点的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表2。

组别SBP(mmHg)DBP(mmHg)MAP(mmHg)心率(次/min)去甲肾上腺素 T0123.6±5.676.8±4.987.5±4.383.8±4.2 T1121.8±6.776.5±5.485.6±6.584.6±5.4 T2122.3±6.876.9±5.985.9±4.884.9±5.8 T3121.8±6.977.4±6.186.3±5.483.1±4.9 T4122.5±6.476.4±5.985.7±6.382.8±5.8去氧肾上腺素 T0123.1±5.177.7±6.386.6±5.382.3±7.7 T1121.6±4.776.8±5.285.7±6.9 76.0±4.1① T2121.9±3.276.9±4.985.4±6.2 75.9±5.6① T3121.5±4.775.7±6.884.8±5.7 77.9±4.7① T4121.1±6.575.8±5.984.7±6.179.3±5.6麻黄素 T0121.6±5.778.3±5.185.4±4.183.2±6.8 T1120.9±5.477.9±5.985.7±3.2 88.6±4.8① T2119.8±6.878.8±4.184.3±3.6 84.1±6.9① T3120.8±5.476.7±6.484.6±3.0 79.4±5.5① T4121.3±5.976.8±5.884.3±3.880.7±6.5

与同组T0时间点比较：①P<0.05

2.3 3组产妇术中不良反应、血管活性药物和阿托品使用情况比较 3组产妇的术中低血压、心动过缓、心动过速和恶心呕吐发生率的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。去甲肾上腺素组、去氧肾上腺素组、麻黄素组术中血管活性药物使用总量分别为(5.13±0.72) μg、(52.00±8.79) μg、(8.50±1.67) mg。3组产妇术中单次泵注血管活性药物有效率和追加1次血管活性药物者的比例，以及术中阿托品1次用药、2次用药患者比例的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表3。

表3 3组产妇术中不良反应、血管活性药物和阿托品使用情况比较 [N=60，n(%)]

2.4 3组新生儿出生后1、5 min Apgar评分、出生即刻脐动脉血气分析指标比较 去甲肾上腺素组新生儿出生后1、5 min Apgar评分分别为(9.43±0.69)、(9.78±0.38)分，去氧肾上腺素组分别为(9.24±0.75)、(9.80±0.40)分，麻黄素组分别为(9.30±0.80)、(9.76±0.46)分，3组新生儿出生后1、5 min Apgar评分的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。去甲肾上腺素组和去氧肾上腺素组新生儿出生即刻脐动脉血pH值均显著高于麻黄素组(P<0.05)，3组间paO2、paCO2、BE值的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表4。

组别pH值paO2(mmHg)paCO2(mmHg)BE值去甲肾上腺素7.32±0.06①19.27±3.1842.77±4.39-3.21±1.14去氧肾上腺素7.33±0.02①19.10±2.6142.68±3.64-3.11±0.96麻黄素7.28±0.0319.39±3.1142.10±5.20-3.18±1.01

与麻黄素组比较：①P<0.05

2.5 3组新生儿加压给氧和气管插管情况比较 去甲肾上腺素组、去氧肾上腺素组、麻黄素组中加压给氧的新生儿所占比例分别为1.67%(1/60)、5.00%(3/60)、3.33%(2/60)，3组间差异无统计学意义(P>0.05)；3组均无新生儿需行气管插管。

2 讨 论

蛛网膜下腔阻滞麻醉起效快、肌肉松弛效果佳，且对母婴影响小，是剖宫产手术的首选麻醉方式。低血压是蛛网膜下腔阻滞麻醉的常见并发症，如不采取措施，低血压发生率可高达70%～80%[3]。目前，临床常采用静脉扩容、减慢给药速度、改变产妇体位、给予血管活性药物等方法预防低血压的发生，对于行二次剖宫产手术且高龄的产妇，围术期的液体管理和药物应用尤为重要。有研究[4-5]发现，静脉输注6%羟乙基淀粉(130/0.4)和乳酸钠林格注射液各500 mL，较单纯输注乳酸钠林格注射液1 000 mL预防术中低血压发生的效果更好。本研究在行胶体溶液预扩容的前提下，比较了不同机制的血管活性药物的作用效果。

麻黄素和去氧肾上腺素是产科手术麻醉常用的两种升压药，近年来有学者将去甲肾上腺素用于预防剖宫产术中低血压的发生。麻黄素作用于β受体，在升高血压的同时会启动β肾上腺素能受体介导的胎儿代谢效应[6]。由于麻黄素的胎盘转移率高，可直接导致胎儿心率增快，引起脐动脉血pH值降低和BE负值增大，甚至可导致胎儿发生酸中毒[7-8]。去氧肾上腺素是α肾上腺素能受体激动剂，作用于α1受体，可直接引起血管收缩，增加外周血管阻力，有效对抗因交感神经阻滞导致的血管扩张，使动脉收缩压和舒张压升高；此外，去氧肾上腺素可以增加胎盘的血流灌注，避免胎儿发生酸血症[9-10]。近年来，去氧肾上腺素已逐渐取代麻黄素，成为剖宫产术中纠正低血压常用的血管活性药物[11]。去甲肾上腺素是强效的α受体激动剂，同时具有微弱的β受体激动作用，去甲肾上腺素作用于α受体，具有收缩血管、增加外周血管阻力、增加灌注压和升高血压的作用；而其作用于β受体，能提高心肌收缩力，加快心率和增加心排出量，确保重要脏器的血液灌注[12]。

本研究结果显示，3组间产妇术中低血压发生率的差异无统计学意义；表明适量的胶体溶液预扩容联合小剂量血管活性药物可很好地预防蛛网膜下腔阻滞后低血压的发生。去甲肾上腺素组、去氧肾上腺素组、麻黄素组单次泵注血管活性药后的有效率分别为96.67%、95.00%、91.67%，低血压未纠正的10例患者中，7例由术中粘连分离难度增大所致，3例为孕晚期不能或较少平卧导致，经单次追加血管活性药物后，血压均恢复正常；去甲肾上腺素组、去氧肾上腺素组、麻黄素组术中血管活性药物使用总量分别为(5.13±0.72) μg、(52.00±8.79) μg、(8.50±1.67) mg。

本研究结果显示，去氧肾上腺素组T1至T3时间点的心率均显著慢于同组T0时间点，表明去氧肾上腺素更适用于产前心率较快的产妇，其在稳定血压的同时可减慢心率，减少心肌氧耗量。麻黄素组有5例产妇出现一过性心动过速，考虑由麻黄素的β受体激动效应所致，过快的心率可间接引起胎儿代谢加快，导致新生儿发生潜在的酸中毒。对于心率较慢，尤其是基础心率<60次/min的产妇，去氧肾上腺素可进一步减慢其心率。本研究结果显示，去氧肾上腺素组有3例产妇术中发生心动过缓，去甲肾上腺组仅1例发生心动过缓，给予阿托品后改善；麻黄素组无1例发生心动过缓。

脐动脉血气分析已逐渐成为评价胎儿氧合和酸碱平衡状况客观、可靠的依据[13]。新生儿出生即刻脐动脉血pH值约7.25，此后逐渐增加，24 h后可达成人水平。一般认为，脐动脉血pH值<7.25为酸中毒前期，pH值<7.20可诊断为酸中毒，且以pH值<7.20作为判断新生儿呼吸窘迫的依据。在窒息状态下，新生儿的脐动脉血pH值越低，提示酸中毒程度越严重，酸碱失衡甚至失代偿会造成心肌损害，最终导致全身脏器缺血。本研究结果显示，3组新生儿脐动脉血pH值均>7.25，去甲肾上腺素组和去氧肾上腺组新生儿脐动脉血pH值均显著高于麻黄素组；表明去甲肾上腺素和去氧肾上腺素均具有提高新生儿脐动脉血pH值的作用。

综上所述，在胶体溶液预扩容的前提下，3种血管活性药物预输注均能有效减少蛛网膜下腔阻滞后产妇低血压的发生。与麻黄素相比，去甲肾上腺素和去氧肾上腺素对新生儿脐动脉血pH值影响更小。根据产妇的心率，有选择地使用血管活性药物，可在稳定血压的同时减少心率的变化，使行二次剖宫产手术的产妇在围术期的生命体征更趋稳定，更符合当今医学提倡的舒适麻醉、精准管理的理念。