与颞下颌关节紊乱病相关的不对称咬合特征

郭冬会 高洁 徐悦蓉 金作林 王美青

咬合指上下颌牙齿之间的接触关系，在神经肌肉系统及颞下颌关节(Temporomandibular Joint，TMJ)的协同作用下，行使咀嚼等功能活动。咀嚼过程中咬合的力量来自于咀嚼肌的收缩活动，咀嚼肌收缩活动受到牙周力感受器的反馈调节[1]，受牙周反馈调节的咀嚼肌收缩力可影响TMJ的负荷，若双侧咬合不对称则可导致双侧咀嚼肌肌电活动不对称[2-4]，使得传递到双侧TMJ的负荷不对称，长时间不对称受力可导致TMJ不对称改建[5]。已有研究表明，髁突形态不对称与颞下颌关节紊乱病(Temporomandibular Disorders,TMD)存在一定相关关系[6]。因此不对称的咬合状态与TMD症状之间可能存在着一定的相关联系，本研究对咬合不对称与TMD症状之间的相关性进行Logistic分析，以阐述咬合不对称与TMD之间可能存在的相关关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究共纳入232 名就诊于第四军医大学口腔医院的患者，其中就诊于正畸科以要求矫正牙齿为主诉的患者148 名，就诊于颞下颌关节紊乱病与口颌面疼痛科以TMD症状为主诉的患者84 名。所有患者须符合以下条件：中国人，女性，18～27 岁，无外伤史、正颌手术史、先天性系统性疾病及精神类病史、唇腭裂症状及唇腭裂治疗病史，初诊研究模型完整无破损。在符合以上条件基础上，正畸科患者还需无正畸治疗史；口颌面疼痛科患者还需有正畸治疗史(固定矫治或隐形矫治)但以TMD症状为主诉。

1.2 分组

正畸科患者于第一次就诊时由统一规范化培训的正畸医生用双手触诊法进行TMJ的常规临床检查，若检查出患者有张闭口双侧髁突动度不一致、颞下颌关节弹响、开闭口运动过程中有颌面部疼痛或有触痛、张口受限等TMD症状，均记为正畸2 组(以下均简称为ORD2组)，无以上症状记为正畸1组(以下均简称为ORD1组)。口颌面疼痛科患者均经同一名TMD专家(王)根据DC/TMD临床检查[7]结合双侧TMJ的CT检查结果而诊断为TMD，记为TMD组。

1.3 咬合对称性观测项目

采用本课题组曾经报道的方法[8]，对上述受试者的研究模作以下5项咬合对称性指标观察。

①双侧第一磨牙关系对称性：根据Angle分类法，矢状向磨牙关系被分为中性，不完全远中，完全远中，不完全近中和完全近中5 种咬合关系，若双侧分类一致则该项目记录为0，反之记录为1;②双侧尖牙关系对称性：参考磨牙关系矢状向分类，尖牙咬合关系被定义为中性，远中，不完全远中，近中，不完全近中5 种尖牙咬合关系。若双侧尖牙咬合形态一致则该项目记录为0，反之记录为1;③双侧前牙覆覆盖关系对称性：主要观测是否有深覆、深覆盖、反、开、对刃等5 个类别，若双侧覆覆盖关系一致此项目记为0，反之记录为1;④双侧后牙水平向关系对称性：重点观测咬合为后牙反、正锁、反锁等3 个咬合类型，若双侧对称则该项目记为0，反之记为1;⑤缺失牙的对称性：记录缺失牙的象限和数量。不缺牙或者在四个象限缺失相同数目的同类牙齿均为对称性缺失牙，记录为0，在4 个象限缺失不同数目或不同级别的牙齿均为不对称缺失牙，记录为1。牙齿类型分为：切牙，尖牙，前磨牙和磨牙。

1.4 重复性检验

所有观察、评分均由同一名研究者(郭)完成，全部模型测评完以后，由另一名研究者(高)在每组中随机抽取20 名患者，再次由同一名研究者(郭)对模型进行重复测量，然后用McNemar's 分析方法对测量数据进行重复性检验，结果为P>0.05，表明本研究测量结果重复性较好。

1.5 统计学分析

本研究所有数据的统计分析均用SPSS 13.0(IBM,USA)软件完成。用logistic regression分析方法，将观察的5 个项目同时纳入方程，再运用多因素逐步后退法对有意义的不对称咬合因素进行筛选。受检因素检测若P<0.05即列入回归方程。

2 结 果

2.1 ORD1组与ORD2组比较

设ORD1组为0，ORD2组为1，将5 个测量项目同时纳入Logistics回归方程进行筛选，分析结果显示5 个因素均未进入最终的回归方程，无统计学意义(P>0.05)。

2.2 TMD组与ORD1组比较

设ORD1组为0，TMD组为1，Logistics多因素回归方程分析结果(表1)：双侧第一磨牙关系不对称、后牙水平向咬合关系不对称和不对称缺失牙有统计学意义(P<0.05)。其中，双侧第一磨牙关系不对称的OR=3.18，不对称缺失牙的OR=2.82，后牙水平向咬合关系不对称的OR=0.33。

表1 Logistics多因素回归分析阳性结果Tab 1 Positive results of multivariable logistic regressionanalysis

OR：相对危险度；CI：可信区间；-：P>0.05，无变量进入最终回归方程

对TMD组的进一步分析发现，在TMD组84名患者中，不对称缺牙者39 例，其中25 例为正畸拔牙，占不对称缺牙的64.1%。

2.3 TMD组与ORD2组比较

设ORD2组为0，TMD组为1，Logistics多因素回归方程分析结果(表1)：不对称缺失牙和后牙水平向咬合关系不对称有统计学意义(P<0.05)。其中不对称缺失牙的OR=3.90，后牙水平向咬合不对称的OR=0.20。

3 讨 论

针对咬合不对称与TMD之间的关系问题，本研究对比了3 组正畸治疗患者的TMD症状与咬合对称性之间的关系，这三组正畸治疗患者分别是，以矫正错畸形为主诉的有或没有TMD症状的患者，以及曾经接受正畸治疗的以TMD为主诉的患者。结果表明，①后牙水平向问题通过正畸治疗能有效的改善，使得曾经做过正畸治疗的TMD组患者后牙水平向问题明显低于尚未进行正畸治疗的ORD1和ORD2组的错患者，这一结果也提示，在本组18～27 岁受试者中，后牙水平向问题的变化对改善TMD症状并没有显示出明显的预防效果；②TMD组的不对称缺牙指数明显高于ORD1组和ORD2组，表明不对称缺失牙是正畸后罹患TMD的重要危险因素；对缺失牙情况的进一步分析结果表明，在TMD组的缺失牙患者中不对称正畸拔牙占缺失牙患者的64.1%，即：大部分的不对称缺失牙源于不对称的正畸拔牙；③TMD组的第一磨牙不对称指数明显高于ORD1组，说明第一磨牙不对称也是正畸后罹患TMD的重要危险因素。

咬合的主要功能是在咀嚼过程中为咀嚼食物提供结构支撑并承载咬合力，但作用到牙上的咬合力并不是沿着垂直于咬合面的方向向根方传递，而是沿着与牙尖小面等结构相垂直的方向传递到牙根或牙周组织[9]，因此牙根周组织接收的力方向等信息与咬合时尖窝交错的形态有关[10]，这些力信息被牙周组织的机械敏感受体接收，通过牙周-肌肉反馈机制影响下颌肌肉功能，进而影响TMJ的载力负荷，导致TMJ为适应受力改变而进行改建[11-12]。这种咬合与TMJ改建之间的关系可能是不对称咬合与不对称的髁突之间存在相关关系的重要机理[5]。髁突不对称在TMD患者中的发病率明显高于正常人群[13-14]。因此本研究中不对称牙齿缺失和第一磨牙咬合关系不对称表现为TMD危险因素的结果，应与不对称咬合可造成髁突不对称改建有关。

第一磨牙和尖牙的关系通常被用来评价咬合的矢状向位置关系，二者均被报道过与TMD有相关关系。Manfredini等[15]研究发现，磨牙关系不对称与TMD有相关性，Alamoudi等[16]报道，不对称的尖牙关系与TMD的症状和体征相关。本研究结果显示，第一磨牙关系不对称以及不对称缺牙，均与TMD有密切关系，这与Raustia等[17]的研究结果相一致。

关于正畸与TMD的关系在临床中一直是有争议的，一些研究认为正畸能治疗或者减轻TMD的症状[18-19]，但同时也有研究认为正畸治疗并不能降低TMD的风险[20]。有文献表明，拔牙矫治并不能增加产生TMD的风险或是加重当前TMD的症状[20-21]。但本研究结果表明，第一磨牙咬合关系不对称以及不对称的缺失牙(尤其是不对称正畸拔牙)与TMD之间存在相关关系。由于矫正过程中可能涉及许多比美观问题更多的咬合问题，有时为了快速排齐前牙改善前牙美观，可能将双侧后牙简单地排齐在非对称咬合关系下。从本文结果来讲，这些治疗都值得进一步商榷。本文结果提示：临床中正畸治疗后达到双侧对称的磨牙关系以及牙数的对称，对于矫正治疗后口颌系统的健康非常重要。

本研究的不足之处是：并不能追溯到TMD组患者正畸之前是否有TMD症状或体征，以及正畸治疗前后是否存在髁突形态的不对称；本研究的患者群有明确的主诉倾向，正畸主诉患者是改善美观问题，TMD症状主诉患者是解决功能问题，因此本研究的结论可能与来源于自然人群的样本存在偏差。在本组样本中，ORD2组没有显示出与ORD1组在本文所观察的咬合不对称指标方面有何明显差异，因此本文TMD组患者显示出的咬合对称性特征，但是我们最近报道中对未做过正畸治疗的TMD患者与未做过正畸的同时没有TMD症状及体征的患者进行了Logistic回归分析，结果表明，双侧第一磨牙关系不对称表现为TMD的危险因素[8]，说明本文ORD2组的TMD症状可能较轻，尚未达到以TMD为主诉就诊的程度，可能是本文两组间没有明显差异的重要原因。因此，正畸治疗应充分关注后牙咬合。

本研究从对称性角度出发，以临床医生获取患者咬合信息最方便最直接的石膏研究模型为基础进行观察分析，得出以下结论：双侧第一磨牙关系不对称和不对称缺失牙尤其是不对称正畸拔牙是TMD的危险因素。本结论有助于提醒正畸医生在临床工作中在解决前牙美观问题的基础上，应充分关注后牙的咬合对称性在TMJ功能方面的意义。