10例上皮下结缔组织瓣移植术增加附着龈宽度的疗效评价

孙辉

附着龈(attached gingival)是与游离龈相连续的角化龈。附着龈缺乏黏膜下层，由富含胶原纤维的固有层直接紧附于牙槽骨表面的骨膜上，血管较少，因此，附着龈坚韧、不能移动[1]。附着龈与牙槽黏膜有明显界限，能够保护牙周组织，避免机械刺激，保持龈缘稳定，防止菌斑滞留；而过窄的附着龈不利于承受咀嚼时遇到的摩擦力和来自邻近牙槽黏膜肌肉的拉力[2]，易出现龈缘与牙面分离，易积聚食物碎屑，从而影响牙周健康。有研究显示，附着龈过窄常伴有前庭沟过浅，将影响可摘义齿的佩戴[3]。因此，临床需进行附着龈重建手术。增加附着龈宽度常用方法有：部分厚根向复位瓣术、带蒂龈瓣(全厚或部分厚)术、自体游离龈瓣移植术(free gingival graft)及结缔组织瓣术；其中结缔组织瓣术包括游离结缔组织瓣移植术、上皮下结缔组织瓣移植术(subepithelial connective tissue graft，SCTG)等[4]。SCTG在1980年首次被提出，用于牙龈退缩患者的根面覆盖治疗[5]。本研究对通过SCTG来增加附着龈宽度的患者进行回顾性研究，以观察SCTG对附着龈增宽的预后，分析与愈合相关的各项牙周指标，以期为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 选择2016 年6 月～2017 年3 月在我院收治的牙周炎附着龈过窄(附着龈宽度<1 mm)患者10 例，其中女性6 名，男性4 名，平均年龄为(38.4±9.6) 岁。纳入标准：①在牙周系统治疗30 d后行SCTG增宽附着龈手术；②术前均完成牙周基础治疗或牙周手术治疗，并进行口腔卫生宣教，牙周情况得到有效控制并且稳定；③不吸烟，无影响软硬组织愈合和代谢的全身性疾病( 如未经控制的糖尿病、甲状腺功能亢进等)；④有较好的口腔卫生习惯并能自我完成口腔清洁；⑤至少 3 个月内未服用过抗生素，妇女无妊娠；⑥临床资料完整。

术前对牙周各项指标进行检查并记录。

1.2 方法

1.2.1 受瓣区处理 在患牙的唇(颊)面距离龈乳头顶部约 2 mm做水平切口，注意保留龈乳头。在水平切口的近、远中末端做2 个斜向纵型切口,切口应越过膜龈联合处。然后锐性分离制备的半厚瓣，直至半厚瓣能无阻力地复位至釉牙骨质界处。处理受植区的根面，彻底刮净根面上的牙结石、细菌等，并降低根面突度。

1.2.2 供瓣区处理 从上颌前磨牙至磨牙的腭侧距龈缘根方2 mm处切取一块完整的上皮-结缔组织，厚度1.5～2 mm左右。用11#刀片对切取的组织进行去上皮处理，并保留完整的上皮下结缔组织瓣供移植。

1.2.3 移植上皮结缔组织 将上皮下结缔组织瓣立即放在受植区，完全覆盖根面，用可吸收缝线缝合固定在骨膜和被保留的龈乳头处。将受瓣区的半厚瓣冠向复位或侧向转位，覆盖移植来的结缔组织至少1/2～2/3,严密缝合固定。供区和受区均上牙周塞治剂，以保护术区伤口,避免愈合初期的机械创伤。

1.2.4 维护治疗 嘱患者术后3 周内避免使用术区的牙齿。使用2 g/L的氯己定含漱液含漱患侧，4 次/d；并指导患者避免肌肉的过分牵拉以至造成手术区创伤。术后10 d去除牙周塞治剂并拆线；3 周后指导患者用避免对龈缘造成创伤的方法刷牙；术后8 周内不进行手术区的探诊检查。术后12 个月进行牙周各项指标检查，包括①菌斑指数 (plaque index，PI)；②探诊深度(probing depth,PD)。③出血指数(bleeding index,BI)。

1.3 统计学分析

2 结 果

10 例牙周炎附着龈过窄患者，附着龈宽度在SCTG术前为(0.20±0.44) mm，术后8 周为(2.59±0.48) mm，两者具有显著性差异(P<0.05)，平均增加2.39 mm。术后1 年，10 例患者口腔卫生情况基本良好，附着龈宽度保持稳定，重建的附着龈无明显炎症并紧密贴合于骨面，各项牙周指标良好，无深牙周袋；附着龈宽度(2.60±0.49) mm与 术 前 相 比 具 有 显 著差 异 (P<0.05)，与术后8周时相比 则 无 显 著 差 异 (P>0.05)(表1)。附典型病例照片(图1)。

表1 10 例患者术后1 年牙周临床指标Tab 1 Periodontal indexes of the 10 cases 1 year after surgery

注：组间同一项目比较，相同上标数字，P>0.05；不同上标数字，P<0.05

3 讨 论

尽管目前附着龈的宽窄对牙龈健康的影响尚存在一些争议，但是绝大多数学者认为，如果附着龈少于2 mm或丧失会影响口腔卫生维护，导致菌斑聚集，从而引起牙周健康问题[6]。特别是对于正畸患者，假如附着龈宽度小于 1 mm，接受正畸治疗后患者易发生牙龈退缩，因此建议在正畸治疗前患者应先进行附着龈重建手术[7]。有学者建议，对于临床上遇到的附着龈过窄的病例，应该密切观察，甚至部分患者应及时行牙周膜龈手术进行修复[8]。有研究证实，结缔组织移植术增宽附着龈能够取得满意的效果，具有显著的优势[9]。有学者[ 10]通过回顾文献的方式研究发现,采取SCTG进行根面覆盖，术后成功率达98.9%,因此认为SCTG是目前治疗牙龈退缩、附着龈过窄的手术方式中较好的选择。还有学者[11]采用SCTG对患者牙周多个位点进行手术,结果显示根面覆盖率能达到 87.5%。Alkan等[12]对 1 例因牙科酸蚀导致牙龈牙槽骨坏死的56 岁男性患者进行了 SCTG，结果表明该术式是治疗类似化学性灼伤牙周组织的有效方法。有学者在治疗左侧上颌尖牙和前磨牙的牙龈退缩时，采用SCTG获得良好效果，并对其总结如下：①可以同时增宽附着龈和根面覆盖，成功率较高，可获得理想效果；②移植瓣血供来源占有优势，可同时来自于受瓣区和组织瓣，即可应用于单个牙位也可应用于多个牙位；③微创，供瓣区创伤较小，愈合较快；④术后附着龈颜色与周围牙龈颜色较为接近，可获得较为理想的美学效果,但缺点是该手术与游离龈瓣移植术相比上皮形成时间长，且手术难度较大[13]。有研究显示，在上颌前牙附着龈过窄的区域进行种植，并在术后3 个月对其进行后腭区SCTG移植以增加附着龈宽度，1 年后前牙种植区平均软组织增量为(0.97±0.48) mm[14]。有学者对种植体颊侧SCTG移植的种植位点进行术后2 年复查发现，颊侧软组织厚度增加35%，高度减少11%；而未进行SCTG移植的种植位点，术后两年复查，颊侧软组织厚度减少10%，高度减少18%，且对种植体进行红色美学评分，结果显示SCTG术后均高于未移植组[15]。在对种植多年后出现种植体龈缘退缩的患者治疗中，Roccuzzo等[16]从上颌结节区取上皮下结缔组织瓣进行根面覆盖，术后1年龈缘退缩由(2.0±0.7) mm减少至(0.3±0.3) mm，研究对象共有16 例，其中有9 例达到完全基台覆盖。SCTG还可以用于重建种植体周围龈乳头：Gupta等[17]采用SCTG重建种植体周围缺失的龈乳头发现，术后6 个月近远中龈乳头增加量分别为1.5 mm和1.2 mm。即刻种植存在龈退缩风险，而薄龈生物型患者比厚龈生物型患者存在更大的风险及更多的龈退缩，但有学者对即刻种植患者进行SCTG移植发现，术后薄龈与厚龈生物型患者的牙槽骨吸收以及龈缘退缩的水平相当[18]。本研究中发现，采用SCTG的患牙均获得了良好的疗效，有效增加了角化组织量，且牙周情况基本健康，验证了SCTG对治疗附着龈过窄有较可靠的疗效。符合诸多文献中的结论。

图1 上皮下结缔组织瓣移植术流程Fig 1 Operation procedure of SCTG

目前,结缔组织移植因其具有预期效果好和供区微创的特点，已经被广大临床医生接受和应用；然而，SCTG术后稳定性受受区骨组织形态[14,19]、患者吸烟[20-21]、取瓣厚度[22]等多种因素影响。由于SCTG的局限性，学术界开始寻找SCTG替代物，如同种异体瓣(无细胞真皮基质)和异体瓣(猪胶原基质)，该替代物可减轻术后并发症，缩短手术时间，并具有与上皮下结缔组织瓣相媲美的美学效果[23-24]，但目前关于SCTG替代物长期稳定性的临床观察却不多，未能做到循证医学论证。

综上所述，通过对10 例临床病例的1 年回顾性研究，在短期内，SCTG仍是一种安全、有效的治疗附着龈过窄的手术方法。