21世纪全球公共卫生安全启示录

彭永清

可怕的病毒和人类的抗击

2019年底至今，新型冠状病毒肆虐全球，截至2020年5月18日，疫情大流行导致全球470多万人感染，31万多人死亡。此次疫情造成的恐慌令世界再次面临“天灾”危机，也给人类敲响了警钟。

此次新冠肺炎疫情大流行令人恐怖，也出现了在SARS、新型流感和埃博拉出血热等疫情流行时曾经有过的消极状况，比如媒体煽动疫情的恐怖，SNS上的謠言、指责和中伤，囤积居奇、哄抬物价，等等。其实，这些现象并非现代社会才有，距今约400年前也出现过同样的事例。意大利作家孟佐尼于1827年所著、反映1630年意大利米兰市出现鼠疫疫情的《婚约者》一书中，就描写了排斥外国人、藐视权威、蔑视专家、失控的舆论、掠夺生活必需品，以及犹太人向水井中投毒、异端分子遭镇压与迫害等丧失理性的意大利人陷于恐慌之中难以自拔的诸多情景。

对“看不见的敌人”深感恐惧，最终会令人产生敌人要比实际更强大的幻觉。无论在什么时代，陷于不安和恐惧当中的人，往往会看不清周围状况，难以对现状作出正确判断。

新型冠状病毒引发的肺炎，起初可能并未引起人们甚至专家们的足够重视，认为它没有想象中那样恐怖；而且刚开始流行时，新冠病毒疫情也未表现出其巨大的“威力”。但是随着疫情迅速扩散至全球，这种新型冠状病毒开始显示出其作为“敌人”的战术和威力。

不过，据WHO的报告称，新冠肺炎感染者八成是轻症，而伴有呼吸困难、肺功能不全甚至死亡风险非常高症状的患者，相当比例是一些年龄在60岁以上、本身就患有糖尿病、心血管疾病和慢性呼吸器官疾病的人。正是因为多数感染者为轻症患者，所以实际感染的人数，包括已经感染但因未出现症状或症状很轻而不去检查的人数，可能比统计出来的要多得多。而且，一旦成为重度感染者，由于没有特效药，也只有近半数的人可以治愈，其救治难度很大。

通常来说，新型传染病发生并流行的原因有两个：一是近年来森林砍伐和土地开发等使越来越多地区的自然环境和生态环境遭到破坏。在中非加蓬的热带雨林地区，1990年代流行埃博拉出血热疫情，由于外资企业在当地的开发对自然环境造成巨大破坏，以及村民进入城市、人口密度增加和航空网络的发展，使得原本只在一个小村子里出现的疫情迅速从森林腹地扩大至城市，进而在世界大流行。再比如，以蚊虫为媒介的新型传染病和人畜共患的传染病有很多。根据蚊子种类的不同，可引发诸如登革热、西尼罗热、黄热、寨卡热、吉古尼亚热和疟疾等传染病。这些传染病不仅仅发生在热带地区，还会在亚热带或其他地区传播并流行。二是近年来出现的抗药性问题。患者在体内病原菌未完全杀死之前中途停药，医生开具比有效药量更低的处方让患者服药，以及患者服用劣质药物等，使得残留于患者体内的病原菌抗药性增强，继而令药物对患者的作用失效。另外，不恰当的用药方法和假药的泛滥等，也是抗药性问题突出的原因。抗生素不仅用于治人，而且广泛应用于畜产、水产和农业等领域，因此抗药性病毒容易由动物传染给人类，尤其是在家畜养殖领域，为防止牲畜感染病毒，养殖户往往会大量使用抗生素并引发各种抗药性。据推测，如果不采取有效对策，到2050年，全世界因感染抗药性病毒死亡的人数将超过1000万人，经济损失将达100万亿美元。

虽然引发新型传染病的病原菌几乎无法灭活或根除，但通过国家自身的努力和国际合作，基本上可以抑制病情蔓延。同时，人类还通过数据和相关证据的积累，以及推进研究和技术开发等方式，来寻找抗击病毒的方法。例如，对于诊断困难且致死率高的艾滋病毒（HIV），即使偏僻山村的人也能在15分钟内检测出是否感染HIV病毒，虽然不能完全根除这种病毒，但目前已经开发出30多种针对此类病毒的有效治疗药物，可以大大减少死亡率。此次新冠肺炎也一样，虽然在世界范围内流行，但如果能避免过度治疗并采取有效手段降低和减缓疫情高峰的话，或许可以像应对其他疾病一样取得抗击新冠肺炎疫情的胜利。

国际组织主导传染病应对与研究

20世纪被称为“战争与革命的世纪”，但也有人认为20世纪是“传染病的世纪”。比如，新型流感的大流行就出现了三次：第一次是1918年西班牙流感，第二次是1957年暴发的亚洲流感，第三次是1968年的香港地区流感。

1970年代开始，艾滋病在全世界流行，非洲则反复遭受埃博拉疫情的威胁。令人遗憾的是，传染病的反复流行一直延续到了21世纪。除了唯一被消灭的天花之外，如今还有许多传染病威胁着人类的健康和生命。像SARS和中东呼吸综合征（MERS）等之前从未出现过的新型病毒感染症相继发生，而且随着全球化的不断推进，新型传染病的暴发和扩散风险日益增加，更多的病原体出现，并对世界造成广泛影响。

对于这种跨越世纪、至今仍折磨着人类的传染病，国际相关机构和组织制定和逐步完善了一系列制度与对策。2005年，世界卫生组织（WHO）修改颁布了新的《国际卫生条例》（IHR2005），用于应对处理国际性公共卫生问题。该条例也成为目前国际性传染病防治的核心标准，其目的是“从预防、保护、控制和卫生等方面采取应对之策，以防止疾病的国际性蔓延”。因此，该条例规定了WHO的作用和加盟国的义务、WHO与加盟国之间的合作，以及各种对策的付诸实施等。

21世纪最早出现的甲型H1N1流感起源于墨西哥。2009年3月，墨西哥出现疫情并迅速蔓延，4月27日，鉴于这种新型流感疫情已经扩散，WHO首次宣布此次疫情是“令国际担忧的公共卫生紧急事态”，并在5月、6月相继提高了大流行警告等级，在抗击疫情方面发挥了有效的监管作用。

与WH0一样，联合国安理会近年来在传染病防控和监管方面也起到了一定的作用。随着时代的发展，全球已经认识到传染病是堪比侵略和战争的重大问题，而联合国安理会的责任和作用也不断扩大，并将传染病问题纳入了监管范围。在传染病日益威胁整个人类的生命和健康之时，包括WHO在内的国际组织也会适时通过联合国安理会来加以应对。

除了WHO和联合国安理会，还有许多应对全球传染病的国际组织。2014年埃博拉出血热流行时，无国境医师团和国际红十字会等非政府组织都活跃在疫情国最危险的第一线。2002年，在联合国和世卫组织的倡议推动下，几十个国家政府和国际组织共同建立了抗艾滋病、结核和疟疾全球基金，为发展中国家解决传染病问题提供资金支持。此外，微软创业者比尔·盖茨创立的比尔及梅琳达·盖茨基金会一直致力于传染病防控活动。数十年来，随着“人类安全保障”概念、千年发展目标（MDGs）和可持续发展目标等的出台，国际传染病防控规模不断发展壮大。也就是说，如今的国际社会把个人生命和健康置于比国家更重要的位置，而传染病防控对策则处于国际社会变化和发展的最前端。

近年来，国际关系理论对传染病的研究越来越活跃，主要有三个流派：一是着眼于安全保障化的研究。简单地说，安全保障化指的是认识到特定的状况或事件（如传染病疫情）会对国家安全构成威胁的过程。实际上，2014年出现的埃博拉出血热大流行就被联合国安理会认定为“对国际和平与安全构成威胁”的事例。二是以WHO为核心的研究。在国际传染病对策的研究中，WHO起着主导和协调作用。三是对包括传染病在内的广泛领域和全球健康（国际保健）领域的研究。这是全球化治理的一个重要方面，是基于保护国际社会中每一个人的生命和健康的全方位思考。因此，安保化、WHO的对策和全球健康是国际关系论的重要论点。但是，作为防控传染病的一環，人口流动的管理方面还未进行充分讨论。有专家指出，原本在动物等自然宿主体内的病毒和细菌之所以会进入人体，其原因就是大量的人员流动。也就是说，传染病的流行是以人的流动为媒介的。交通的日益发达，使大量人员的快速流动成为可能。全球每年有10亿以上的人员出国活动，也使病原体如影随形，让 “天灾”更突出地表现为“人灾”。因此，如何管理人口流动是能否有效防止传染病的重要因素。今后的国际关系论可能会对这一问题进行深入研讨。

疫情防控的经验教训

在疫情防控方面，WHO等国际组织起到了非常重要的作用。以寨卡病毒疫情的防控为例：寨卡病毒是一种蚊媒传染性病毒，1947年首次在非洲被发现。2015年，在巴西报告了首例感染病例后，这种病毒已经在全球范围内大肆蔓延。对于大多数人来说，寨卡病毒造成的感染性状非常温和，不会对人体造成巨大伤害。然而科学家认为，这种病毒是疫区新生儿小头症发病数量空前增长的罪魁祸首。为了实施针对寨卡病毒疫情扩散和病毒导致新生儿畸形及神经功能障碍的国际性对策，WHO在寨卡病毒疫情出现后就公布了世界范围内对策战略的基本框架和联合作战计划。

为实施该全球计划，WHO从总部和区域分支AMRO（美洲区域办事处）、PAHO（泛美卫生组织）的对策基金中拿出了2500万美元，另从一些主要的NPO非营利组织募集了3100万美元资金。AMRO（东盟与中日韩宏观经济研究办公室）、PAHO与受疫情影响的国家保持紧密联系，两个分支机构的专家还与NPO支援组织的专家发现并追踪病毒，把握疫情扩散情况，支援各国卫生部门对感染患者进行治疗。WHO还公布了与寨卡病毒感染相关的先天性和神经学病状以及健康、安全、旅游方面的情报和指导方针。同时，WHO还与NPO支援组织共同把握病毒疫苗和治疗药物的研发，通过共享数据来促进药品检测和临床试验等。2016年2月1日，鉴于寨卡病毒疫情最严重的美洲大陆新生儿感染和神经疾病患者不断增加的情况，WHO宣布寨卡病毒疫情为国际担忧的公共卫生紧急事件。

2014年2月，西非的埃博拉病毒疫情开始扩散并波及欧美各国，形势非常严峻。当年8月，WHO宣布埃博拉疫情为国际公共卫生紧急事件，9月，联合国设立了埃博拉紧急反应特派团，督促国际社会集中对疫情严重地区采取紧急对策。遗憾的是，由于出现疫情的国家、国际机构和非政府组织间的合作并不紧密，导致疫情进一步扩散，这也暴露出全球公共卫生管理上的问题。在埃博拉疫情严重扩散的西非三国，由于基础保健医疗服务体系脆弱，根本无法妥善应对，而且疫情的扩散使原本就脆弱的卫生保健体系陷入严重功能不全的状况，别说出血热，就连对普通疾病的治疗都变得很困难。所以说，在各国层面上与国际机构合作，强化传染病防控的同时，从长远的观点去构建牢固的卫生保健体系极其重要。具体地说，就是要在卫生保健体系的规划以及国家、地区和社区卫生保健人才的培养等方面充分展开合作，强化实施WHO《国际卫生条例》。另外，在形势严峻时应该开展包括派遣国际救援队等人员、物资方面的合作，在伙伴国、相关国际机构及非政府组织间进行协调，对疫区实施有效的支援。

鉴于西非埃博拉出血热疫情扩散的教训，WHO、世界银行和联合国等国际组织纷纷就强化常时和事态发生时国际卫生体系的构建及应对能力等问题进行了讨论。而WHO在2016—2017年预算案中，规定了创立迅速应对传染病突发疫情和紧急事态的基金，以及增加预算来强化对疫情的监控和处置等内容。世界银行于2016年创立了流行病紧急融资基金（PEF），灵活地在发展中国家出现传染病疫情时提供资金援助。在2015年6月召开的西方七国首脑会议上，确定了“继续参与以强化职能为核心的卫生系统建设”“为应对未来可能出现的传染病疫情进行多方位协调，设立和强化可以在同一平台下进行调整的跨区域专家快速反应机制”等内容。同时，此次首脑峰会还提到了耐药性的问题，并赞成WHO通过的耐药性相关世界行动计划。

传染病疫情在全球大流行的威胁，每数年就会反复一次。仅2000年以后，除了此次新冠病毒，SARS、H1N1型流感、埃博拉出血热和登革热等疫情，均在全世界引发巨大震动。全球化的不断推进，导致新型病原体扩散的速度不断加快，而人类遭遇公共卫生突发事件的状况在所难免。但要相信，智慧是人类强有力的武器，在最新科技和各种合作框架的指导下，人类已经掌握了防控各种疫情的手段。因此，在新的病原体出现时不必过度恐慌，应该有条不紊地阻击疫情。

具体来说，有必要从三个方面着手。第一，对科技的投资。强大的军事力量源于巨额的资金投入。但是在疫苗、抗生素和病原体检测技术的开发方面所投入的资金，同军费相比简直是杯水车薪。这就需要相关部门加大投资来研究疫情大流行的对策。第二，防控态势的准备。从人才素质上来说，负责国家安全保障的军队与负责公共卫生领域的机构截然相同，但各国政府对公共卫生管理与研究部门的支援却大大劣于军事部门。例如，美国总统特朗普上任后于2018年解散了国家安全保障会议辖下的流行病应急团队，并且大幅削减负责监控疫情的疾病应急中心的预算。第三，国际协调。世界各国应该展开合作，建立疫情监控和迅速向集中感染区域派遣医疗专家团队的应急态势，还要在疫苗开发和储备等应对危机领域展开合作。同时，世界各国还应该优先对旨在开发疫苗以阻止流行病的“流行病防范创新联盟”（CEPI）增加投资。埃博拉疫情暴发后，官民共同成立的CEPI获得用来加速疫苗开发的资金只有5亿美元，只是一架隐形战机的一半。

随着全球受到的公共卫生安全威胁日益增加，世界各国都在不断加大相关方面的应急体系建设。例如：美国在紧急医疗方面分工明确，其医疗救援体系分为三级，自上而下包括联邦疾病控制与预防系统、地区/州医院应急准备系统、大城市医疗应急系统。在出现公共卫生突发事件时，各地警察、消防、紧急医疗服务、危险品处理、医院和公共卫生机关等会迅速联合起来，在48小时内采取有效应对之策。德国于2004年设立了市民保护和灾害救援的联邦政府机关，由内务大臣任领导，带领344名工作人员进行危机管理。德国宪法规定，通常发生的任何灾害均由全国16个州负责，而每个州又将职能层层赋予下级政府机关。一旦发生紧急事件，在州政府无力解决的情况下，内务部就会设立民间紧急事态办事处，负责与各部门协调合作。

传染病的威胁日益增加

传染病是自生命诞生以来生物进化的一环，它与人类进化的历史密切相关，并且今后仍将继续给人类带来影响。对于在地球上处于最强地位的人类来说，微生物几乎是唯一的天敌；但同时，微生物也是帮助我们生存的强有力伙伴。

人類虽然经历过各种各样的传染病疫情，但此次新冠疫情令许多人都切实感到了前所未有的“就在我们身边的威胁”。人类此前或许是对传染病“太过了解”，以至于心理上有一种既近又远的感觉。另一方面，人类有时会“好了伤疤忘了痛”，即我们忘了传染病致病因的微生物也是从40亿年前一直延续至今的“幸运的先祖”的后代。随着人类自身免疫力的不断提高，微生物也不断拥有与人类免疫力对抗的本领。从这个意义上说，人类与微生物之间仿佛进行着“捏手背”的儿童游戏。对于微生物来说，遭到人类这一“敌人”不断的打击使之受到生存危机，与人类竭力抗击疾病一样，微生物也在与人类战斗。因此，新药一旦投入使用，微生物就会让自身产生耐药性，并换成具有强烈毒性的系统来与人类战斗。这种状况可以贴切地比喻成“军扩战争”。英国著名演化生物学家理查德·道金斯说，为了提高自身远比他类出色的成功率（生存与繁殖），所有生物都表现出利己的一面。如果从“利己基因”的观战出发，其实人类和微生物为了遗传基因，延续生存和繁殖能力，做的都是同样的事。而且，从人类揭开 “进行的化石”的基因情报，也可以了解到这种“军扩战争”的实态和历史。

人类与传染病的战争是一场漫长而严峻的持久战，高致死率病原体的出现恐怕只是时间问题，而且一旦疫情出现，其致死率可能会超过大规模战争。为了避免这样的命运，人类应该最大限度地发挥才智，做好万全的准备！