尺骨鹰嘴截骨入路联合远端双钢板固定治疗肱骨远端粉碎性骨折的效果观察

刘建柱，秦玉柱

引起肱骨远端粉碎性骨折的原因主要为外力，多发于成年人，发病率较高，但是由于肱骨远端结构较为复杂，且骨质较薄，手术显露、复位、固定困难，固定后易发生再移位和关节粘连，一定程度上增加了临床治疗难度[1]。肱骨远端粉碎性骨折对患者的生活与工作均造成了严重的影响，如果患者不及时接受有效治疗很可能导致终生残疾[2]。肱骨远端粉碎性骨折常导致不同程度的肘关节功能障碍，但随着内固定器械不断改进及手术入路的优化，及时手术治疗后多数患者肘关节功能可恢复正常[3]。有研究显示，良好的关节面解剖复位、牢固的内固定及早期功能锻炼，是恢复肘关节功能和术后满意效果的有效保障[4]，但是对于具体的手术与固定方法还存在一定异议。当前临床治疗肱骨远端粉碎性骨折主要手术入路有肱三头肌造瓣入路、肱三头肌两侧入路、尺骨鹰嘴截骨入路。有研究显示，较肱三头肌造瓣入路和肱三头肌两侧入路，尺骨鹰嘴截骨入路治疗肱骨远端粉碎性骨折创伤较小，骨折部位暴露完全，术中出血少，术后并发症少，更有利于患者术后的功能恢复[5]。双钢板固定符合肱骨远端双柱结构的特点，能使骨折固定更加牢固，且钢板的生物相容性较好，治疗后患者早期即可行功能锻炼，且不会出现断裂、移位等并发症，治疗安全性较高，从而有利于加速患者肘关节功能的恢复[6]。基于此，本研究旨在观察尺骨鹰嘴截骨入路联合远端双钢板固定治疗肱骨远端粉碎性骨折的效果及安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年4月—2018年5月沧州和平医院收治的肱骨远端粉碎性骨折患者65例作为研究对象。①纳入标准：均符合肱骨远端粉碎性骨折诊断标准[7]，并经临床特征、影像学、相关实验室检查确诊；无其他严重器质性疾病患者；闭合性骨折患者；对本研究知情同意。②排除标准：病理性骨折患者；开放性骨折患者；合并有严重脏器疾病患者；陈旧性骨折患者；孕产妇、哺乳期妇女；有手术禁忌证者；临床资料欠缺者。所有患者根据手术治疗方法不同分为观察组33例和对照组32例。其中观察组男20例(60.61%)，女13例(39.39%)；年龄27～66(37.6±4.6)岁；体重指数22～29(26.3±2.5)kg/m2；AO分型：C1型6例(18.18%)，C2型9例(27.27%)，C3型18例(54.55%)；致伤原因：高处坠落伤6例(18.18%)，车祸伤17例(51.52%)，钝物打击伤10例(30.30%)；受伤侧别：左侧21例(63.64%)，右侧12例(36.36%)；受伤至手术时间7 h～7 d(2.1±0.3)d。对照组男21例(65.62%)，女11例(34.38%)；年龄28～67(39.1±3.9)岁；体重指数23～28(25.1±2.3)kg/m2；AO分型：C1型7例(21.88%)，C2型9例(28.12%)，C3型16例(50.00%)；致伤原因：高处坠落伤6例(18.75%)，车祸伤15例(46.88%)，钝物打击伤11例(34.37%)；受伤侧别：左侧19例(59.38%)，右侧13例(40.62%)；受伤至手术时间6 h～6 d(1.9±0.2)d。2组的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准同意。

1.2治疗方法

1.2.1对照组：对照组采用肱三头肌造瓣入路联合克氏针内固定术治疗。常规术前准备，患者取健侧卧位行臂丛神经麻醉，采用肱三头肌造瓣入路，取肘后正中纵形切口，切开深筋膜，显露肱三头肌腱及尺神经，于肘后内侧沟内游离5～6 cm尺神经，橡皮片牵开保护。肱三头肌近端纵向分开，骨膜下剥离显露骨折近端，远端制造肱三头肌腱膜舌形瓣，舌形瓣尖端仅为薄层腱膜，基底部保留厚约1 cm的肌肉纤维，保持肱三头肌腱鹰嘴附着的完整性，鹰嘴两侧切断附着的肱三头肌内外侧腱膜，外侧的肘肌和内侧的尺侧腕屈肌止点。深层骨膜下剥离肱骨内外髁后侧附着的上述肌肉纤维和关节囊边缘。舌形瓣尖端用缝线向远端翻转牵开，最大限度屈曲肘关节，暴露肱骨远端骨折块和关节面。清理骨折断端并骨折复位。复位良好后用多枚克氏针进行固定。将折弯的针尾剪断，伤口逐层缝合，放置负压引流，术毕。患肢予90°石膏托固定，24～48 h后拔除引流管，4～6周后拆除石膏并行肢体功能锻炼。

1.2.2观察组：观察组应用尺骨鹰嘴截骨入路联合远端双钢板固定治疗。常规术前准备，患者取健侧卧位行臂丛神经麻醉，承托上臂。取肘后正中纵形切口，切开深筋膜，显露肱三头肌腱，首先显露尺神经，于肘后内侧沟内游离5～6 cm尺神经，橡皮片牵开保护。切开内外侧关节囊，在冠状突近侧自鹰嘴顶点远端约2 cm处使用线锯截骨，保护尺骨冠突，鹰嘴截断后将肱三头肌腱向近侧翻起后充分暴露肱骨远端关节面、肘关节及鹰嘴窝，观察肱桡及滑车前后关节面损伤情况。清理关节内血肿并骨折复位，复位良好后用双头加压螺钉固定或克氏针临时固定，后用厚度为3.5 mm重建钢板塑形后分别固定于肱骨远端后外侧及内侧。再将尺骨鹰嘴用尺骨鹰嘴解剖钢板固定，并前置游离尺神经。后逐层缝合伤口，放置负压引流，术毕。患肢予90°石膏托固定，24～48 h后拔除引流管，4～6周后拆除石膏并行肢体功能锻炼。

1.3观察指标 ①比较2组术中出血量、手术时间、切口长度、骨折愈合时间。②术后随访1年，末次随访来院时应用Cassebaum肘关节功能评分评估2组肘关节功能恢复情况。屈肘130°，伸肘15°，肘关节无明显症状为优；屈肘120°，伸肘30°，肘关节有轻微的主观症状为良；屈肘90～120°，伸肘40°，肘关节有明显症状为可；屈肘<90°，伸肘40°，肘关节活动受限为差[8]。以优、良、可例数计算关节功能恢复的总有效率。③治疗前及术后1年随访时应用健康状况调查简表(SF-36)比较2组生活质量情况，该量表包括日常活动能力、躯体功能、社会功能、生理职能4个维度，满分100分，总评分越高表示患者生活质量越高[9]。④术后随访1年，比较2组尺神经损伤、感染、肘关节僵硬、异位骨化等并发症发生情况。

2 结果

2.1手术相关指标比较 观察组术中出血量明显少于对照组，手术时间、切口长度、骨折愈合时间均明显短于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组肱骨远端粉碎性骨折患者手术相关指标比较

注：对照组采用肱三头肌造瓣入路联合克氏针内固定治疗，观察组应用尺骨鹰嘴截骨入路联合远端双钢板固定治疗；与对照组比较，aP<0.05

2.2关节功能恢复情况比较 观察组肘关节功能恢复总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组肱骨远端粉碎性骨折患者关节功能恢复总有效率比较[例(%)]

注：对照组采用肱三头肌造瓣入路联合克氏针内固定治疗，观察组应用尺骨鹰嘴截骨入路联合远端双钢板固定治疗；与对照组比较，aP<0.05

2.3治疗前后SF-36评分比较 治疗前，2组SF-36评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后1年，2组的SF-36评分均较治疗前明显升高，且观察组SF-36评分升高程度明显大于对照组(P<0.05或P<0.01)。见表3。

表3 2组肱骨远端粉碎性骨折患者治疗前后SF-36评分比较分)

注：对照组采用肱三头肌造瓣入路联合克氏针内固定治疗，观察组应用尺骨鹰嘴截骨入路联合远端双钢板固定治疗；SF-36为健康状况调查简表；与治疗前比较，aP<0.05，bP<0.01；与对照组比较，cP<0.05

2.4术后并发症发生情况比较 术后随访1年，观察组术后并发症总发生率低于对照组(P<0.05)。见表4。

3 讨论

肱骨远端粉碎性骨折是临床较常见骨科疾病，强大外力是造成骨折的主要因素，因关节内发生严重的粉碎性骨折，显著增加了临床治疗难度。大部分肱骨远端粉碎性骨折患者可通过X线片、症状、病史等检查确诊。此外，选择合理的手术方法对肱骨远端粉碎性骨折患者术后肘关节功能恢复有很大影响[10-11]。当前临床治疗肱骨远端粉碎性骨折的主要手术入路有肱三头肌造瓣入路、肱三头肌两侧入路和尺骨鹰嘴截骨入路[12]。如果手术入路和固定物选择不当会导致治疗失败，从而延长手术时间，增加术中出血量，影响患者术后骨折愈合程度，增加术后并发症的发生，降低患者术后生活质量[13]。肱三头肌造瓣入路和肱三头肌两侧入路对患者创伤较大，且无法完全暴露骨折部位，手术时会损伤患者周边肌肉纤维组织，术后还可能导致患者出现关节僵直、关节活动度受限、肘关节疼痛、肘关节僵硬、肘关节制动时间长、内固定松动脱出、骨折移位等[14]。有研究显示，采用常规肱三头肌造瓣入路和肱三头肌两侧入路治疗肱骨远端粉碎性骨折效果较差，复位较困难，关节活动受限，且无法有效缩短患者术后恢复时间[15]。有文献报道，尺骨鹰嘴截骨入路治疗肱骨远端粉碎性骨折效果更佳，创伤较小，且骨折部位能暴露完全，术中出血量少，术后并发症少，更有利于患者术后的功能恢复[16]。而术中采用远端双钢板内固定更加符合肱骨远端双柱结构特点，2块钢板互相垂直，具有强度高和抗疲劳性能好等优点，使骨折固定更加牢固，为术后早期功能锻炼提供了有力的力学保障[17-18]。故本研究旨在观察尺骨鹰嘴截骨入路联合远端双钢板固定治疗肱骨远端粉碎性骨折的效果及安全性。

表4 2组肱骨远端粉碎性骨折患者术后并发症发生情况比较[例(%)]

注：对照组采用肱三头肌造瓣入路联合克氏针内固定治疗，观察组应用尺骨鹰嘴截骨入路联合远端双钢板固定治疗；与对照组比较，aP<0.05

本研究结果显示，观察组肘关节功能恢复总有效率为90.91%高于对照组的68.75%；且观察组术中出血量少于对照组，手术时间、切口长度、骨折愈合时间均短于对照组。提示尺骨鹰嘴截骨入路联合远端双钢板固定治疗肱骨远端粉碎性骨折的效果良好，且可显著减少术中出血量、缩短手术时间，加快骨折愈合。分析出现上述结果的原因可能为：①应用尺骨鹰嘴截骨入路可充分暴露肱骨远端关节面，有利于骨折的固定与复位；②采用尺骨鹰嘴截骨入路进行手术时无须切开肱三头肌，有效降低了肱三头肌损伤率，进而有效降低了术后肱骨远端粘连、肘关节僵硬等并发症的发生率，促进了术后关节功能的恢复；③关节面复位、双钢板固定可在直视下操作，从而有效提高了复位的准确性，确保了钢板固定的牢靠性，有效减少了关节面损伤，缩短了手术时间，减少了术中出血量[19]。

肱骨远端粉碎性骨折手术治疗过程中一旦操作不当，损伤肘关节软组织、周围纤维组织，会引发多种并发症。本研究结果显示，术后随访1年，观察组术后并发症总发生率为9.09%低于对照组的31.25%。因为尺骨鹰嘴截骨入路能充分暴露骨折部位，有效保护了患者尺神经，提高了钢板固定的成功率，故尺骨鹰嘴截骨入路联合远端双钢板固定可显著降低术后并发症的发生率。有研究显示，应用尺骨鹰嘴截骨入路联合远端双钢板固定治疗肱骨远端粉碎性骨折不仅可提高疗效、降低并发症的发生率，而且还可有效促进患者肘关节功能恢复，提高患者术后生活质量[20]。SF-36评分常用于患者治疗后生活质量的评估。本研究显示，术后1年，2组SF-36评分均较治疗前升高，且观察组SF-36评分升高程度大于对照组。提示尺骨鹰嘴截骨入路联合远端双钢板固定治疗肱骨远端粉碎性骨折可显著提高患者术后生活质量，与上述文献报道结果相符。

但应用尺骨鹰嘴截骨入路联合远端双钢板固定治疗肱骨远端粉碎性骨折术中还需注意以下几个问题：①骨折复位固定时应尽量减少骨膜剥离以减少骨不连的发生；②术中应对尺神经进行前置游离，以降低尺神经损伤率，从而有效减少关节周围瘢痕粘连、卡压等并发症的发生；③术后应指导患者尽早进行功能锻炼，不仅可有效促进骨折愈合，加快组织修复速度，而且还可有效预防肌肉萎缩、骨质疏松、关节粘连的发生。

综上所述，尺骨鹰嘴截骨入路联合远端双钢板固定治疗肱骨远端粉碎性骨折的效果显著，可有效减少术中出血量，缩短手术时间和骨折愈合时间，提高术后生活质量，且可降低术后并发症发生率。