胃癌患者术后生活体验质性研究的系统评价和Meta整合

洪伊荣，何朝珠，胡婷婷，许 娇

(南昌大学护理学院，南昌 330006)

胃癌是常见的消化系统恶性肿瘤，也是世界范围内五大最常见恶性肿瘤之一，据GLOBOCAN2018统计，其发病率高达5.7%，居全球癌症发病率第五位，死亡率居全球癌症死亡率第三位，达8.2%[1]。每年全球新发胃癌病例有近50%来自我国[2],是我国癌症死亡主要原因之一。胃癌的高发病率、高死亡率、低5年生存率严重威胁人类健康，是癌症防治的重点内容。胃癌目前仍以手术切除为首选，但术后各种不良反应持续存在，以饮食问题、心理障碍、躯体症状和社会适应能力下降等较为突出[3-4]，给患者、家庭和社会带来沉重负担，且患者并没有做好应对术后一系列复杂情况的准备[5]。胃癌患者术后的生活体验，已成为值得高度关注的问题。本文汇集胃癌患者术后生活体验的质性研究，进行Meta整合，以期为今后的胃癌患者术后康复、延续性护理，延长胃癌患者生存期作参考。

1 资料与方法

1.1 纳入和排除标准

纳入标准：1)研究对象P(Population)，确诊为胃癌的术后患者(完全或部分胃切除术作为主要手术)，年龄、性别不限；2)感兴趣的现象I(interest of phenomena)，胃癌患者对术后有关个人、家庭和社会的生活体验；3)情境Co(Context)，胃癌患者做完手术后的生活过程；4)研究类型S(study design)，质性研究、含有胃癌术后生活体验的质性结果的混合性研究。

排除标准：1)文献只有摘要、没有全文；2)质性数据不完整或文献重复发表。

1.2 检索策略

计算机检索The Cochrane Library、Pubmed、EMbase、Web of Science、CINAHL、Elsevier SD、OVID、CMB、VIP、CNKI、Wanfang Data，从建库至2018年12月，关于胃癌术后生活体验的质性研究，并追溯符合标准的研究文献。

中文检索词包括胃癌、质性研究等，英文检索词包括Stomach Neoplasm*、Gastric Neoplasm*、Stomach Cancer*、Gastric Cancer*、qualitative research等。

1.3 文献筛选和资料提取

2位接受过循证护理培训的研究员分别检索、筛查文献、相互对比所得质性结果,存在分歧则协商或请第三人共同讨论。使用Endnote8对文献剔重，分析文题、摘要作初筛,阅读全文确定可纳入文献。原始研究中提取的关键资料有例证、主要结果、访谈时间和场所、感兴趣现象、研究对象、研究方法、作者、年份和国家。

1.4 文献质量评价

2名研究员参照文献[6]方法分别评价复筛所得文献，评价出现分歧则协商或请第三人共同讨论。评价项目有10个，每个项目都以“是”“否”“不清楚”“不适用”判断。满足10项标准为A级，满足1—9项为B级，一项都不满足为C级。剔除C级、纳入A、B级文献。

1.5 Meta整合

采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心Meta整合中的汇集性整合方法[6]整合结果(汇集性整合关注研究结果而不是研究资料，适用于采用不同方法学的质性研究结果，因此采用不同方法学的质性研究，只要其关注的研究是一致的，其研究结果均可混合形成一个整合性结果[7])。

2 结果

2.1 文献检索结果

检索数据库获得相关文献874篇，获得7篇文献[8-14]，其中转移性胃腺癌全胃切除术后患者的生活体验个案研究[9]1篇，对长远视角下患者胃切除术后生活质量及处理新生活状况经验的描述性质性研究[11]1篇，关于胃癌术后不同时段生活体验的现象学研究[8,10,13-14]4篇，研究设计不清楚[12]1篇。文献筛选流程见图1。

2.2 纳入研究的基本特征与质量评价

纳入研究的基本特征见表1，方法学质量评价结果见表2。

2.3 整合结果

7个研究中提取的29个结果被归纳成6个新类别，然后将其综合成2个整合结果，见图2。

表1 纳入研究的一般情况

表1(续)

-:无资料。

表2 方法学质量评价

①哲学基础与方法学是否一致；②方法学与研究问题或研究目标是否一致；③方法学与资料收集方法是否一致；④方法学和资料的代表性及资料分析的方法是否一致；⑤方法学与结果的阐释是否一致；⑥是否从文化背景、价值观的角度说明研究者自身的状况；⑦是否阐述了研究者对研究的影响，或研究对研究者的影响；⑧研究对象是否具有典型性，是否充分反映研究对象及其观点；⑨研究是否通过合适的伦理审查委员会批准；⑩结论的得出是否源于对资料的分析和阐释[6]。

3 讨论

3.1 重视胃癌患者术后的生活体验

目前，尚未检索到同一主题的质性研究系统评价和Meta整合。由于胃癌发病率和死亡率高、5年生存率低的严峻现实，胃癌越来越受关注，胃癌患者术后生活体验也逐渐引起重视。本研究整合结果显示，因胃切除术改变了患者正常消化道结构，患者深受术后并发症如腹泻、腹胀、恶心、食欲不振、味觉改变等困扰，饮食从美好的生活享受变成被迫的“义务”，导致患者营养状况不佳、体重进一步下降、社交减少，极大地影响了胃癌患者术后生活质量，但随着时间推移，患者逐渐学会接受新的饮食模式。同时，患者的心理、家庭和社会关系也受到很大影响，希望得到家庭、社会的支持和理解，随着时间愈合，患者慢慢学会面对，主动寻求相关健康知识，珍惜术后“新生”。

3.2 重视胃癌患者术后的饮食体验和需求

根据马斯洛的需要层次理论，生理需要是人类最基本的需要，只要有一项(除性以外)未满足，就会影响个人的生理机能的正常运转[15]。饮食在生理需要中占着举足轻重的地位，而且也有很深的社会和文化意义[16]。胃切除术后患者肠道结构和功能的解剖学变化，导致患者深受与进食有关的并发症困扰，不仅使饮食这一正常的生理需求受到威胁，而且患者因难以适应家庭、社交聚餐的高脂肪、辛辣食物以及要处理一些令人尴尬的胃肠症状，可能不会外出吃饭或与其他家庭成员一起吃饭，从而产生一种社会孤立感[17]。这对提高患者生命质量是极为不利的。管理这些症状需要长期的饮食调整，因而，既要从源头上减少并发症发生，又要在术后加强指导，鼓励患者坚持长期的饮食管理。在院内要加强专科护理，结合加速康复外科理念(ERAS)[18]，根据患者具体情况，通过肠内外营养支持、减少术前禁食时间、尽早恢复术后饮食等措施调整患者营养状态，以提高手术耐受性、减少术后并发症发生。出院前，联合医生、护士、营养师，给患者制定个性化饮食护理方案，包括食物的烹调、搭配、禁忌事项；出院后，可利用信息管理如微信平台，监测胃切除术的营养后遗症和指导患者饮食问题。同时，指导家庭成员关注和理解患者因饮食模式改变而带来的社会孤立感，帮助患者处理生活中并发症带来的尴尬问题，营造温馨的家庭氛围，提高患者归属感。

3.3 对胃癌患者术后提供多种形式的延续性护理，促进患者康复

诊断为胃癌本身就是一种压力源，术后患者身体衰弱、失去工作、家庭负担、经济危机、社交孤立等问题也接踵而至，加之没有做好应对准备，缺乏学习术后康复知识和技能的途径，患者易受负性情绪的影响，虽然随着时间愈合，患者能逐渐乐观面对，但仍严重影响了癌症的治疗和康复。

目前，关于胃癌术后随访的价值尚存在争议，没有标准化的随访方案可用[19-20]。2013年由欧洲肿瘤内科学会(ESMO)、欧洲外科肿瘤学会(ESSO)和欧洲放射治疗与肿瘤学会(ESTRO)共同制定的用于胃癌诊断、治疗和随访的临床实践指南指出，没有确切证据表明随访可以改善胃癌患者的生存结果[21]。虽有研究发现随访可成功确定胃癌术后复发情况，但患者总体生存率并没有因此改善[22-23]。而国内近几年虽然对胃癌术后延续性护理的相关研究逐步增多，但对于延续性护理能否提高胃癌患者生存率的研究未见报道，术后随访时间较短。由于目前没有科学证据证明胃癌切除术后的随访能够提高患者的长期存活率，并且全球的临床实践差异很大，2016年BAIOCCHI等[24]一组来自世界各地的专家在意大利召开第10届国际胃癌大会，旨在通过专家共识提供一个理想的胃癌切除术后随访原型。经过数月的德尔菲法函询后，该会议对胃癌术后随访的必要性、随访提供者、随访内容、随访时间等方面达成了共识，认为胃癌术后患者的随访是有必要的，有如下方面理由：1)肿瘤学(癌症复发的检测和管理)；2)胃肠病学(内镜监测和胃切除术后症状的管理)；3)研究调查(收集有关治疗毒性、复发部位和时间、生存和成本效益分析的数据)；4)牧灵(心理和情感支持)。并建议随访的提供者应由多学科团队提供，包括胃肠病学专家、外科医生、医学和放射肿瘤学家以及全科医生在内；应根据患者个体特征量身定制随访方式，终生监测胃切除术的营养后遗症。因此，要建立胃癌术后患者的延续性护理服务体系，提供多种形式的延续性护理服务。

3.3.1 线上线下指导相结合，做好出院后病情监测

延续性护理近年来在医疗卫生服务中应用得非常广泛，并取得了良好效果[25]。胃癌术后出院患者对延续性护理的需求也有着强烈的需求[26]，但满足效果较差，原因在于根本未实施延续性护理及实施延续性护理指导方面不全和时间较短[27-28]。如何贯彻实施有效延续性护理服务和保持服务效果成为目前需要解决的难题。随着“互联网+医疗健康”的发展，互联网技术已广泛应用于癌症患者的延续性护理，并取得了一定成就[29-30]。可构建医院-社区-家庭三元联动的胃癌术后延续性护理服务体系，利用云平台如微信公众号、开发服务软件系统APP、建立电子健康档案等方式，结合传统随访方式如电话、短信、家庭回访(针对不会或不接受网络随访的患者)，监测患者健康状况，在线指导患者，满足其延续性护理需求，提高术后生活质量。

3.3.2 同伴教育缓解心理压力，提供情感和信息支持

同伴教育是指性别相同、年龄相似、背景相同、经历共同、生理状况相似或由于某些原因使其具有共同语言的人在一起分享信息、观念或行为技能，最终实现教育目标的一种教育形式[31]，已成功运用于癌症患者社会心理状态的调试，在压力缓解、慢病管理、健康促进等活动中取得一定成效[32]。因此，可将社会资源和医护资源相结合，为胃癌术后患者建立合适的同伴教育干预，一方面可增加其社会接触，学习疾病管理知识，另一方面可减轻人力及医疗资源压力。如以小组交流、家庭访视等活动让患者得以和有相似经历的病友互相交流自身术后生活体验，吐露心中积郁的消极情绪，产生情感共鸣，帮助自身走出悲观困境；组织同伴教育者小组讨论、授课，分享护理经验，以提高患者信心，促进自我管理。

3.3.3 重视家庭支持，增加患者自我认同

患者术后应对疾病的心境不断变化，从与疾病抗争到顺从、调整直至接受，此过程中患者十分重视家庭的支持。家庭成员是患者身体日渐衰弱的目击者，患者的痛苦对其生活质量也造成了影响，正确的家庭实施支持教育不仅能帮助患者获得更好的照顾，也能满足家庭照顾者护理需求，促进家庭和谐。

应避免对患者过度保护，术前能参与的家庭活动，术后据其身体状况调整活动时间和程度，让其继续参与，减轻隔离感；帮助患者以新的方式看待疾病，发现疾病的益处，肯定自身价值，思考对自己有意义的事情，积极地面对生活。

4 小结

本文通过质性研究的Meta整合对胃癌患者术后生活体验进行了更深入的诠释。建议政府、医疗卫生机构和家庭关注胃癌患者术后的饮食体验和身心、家庭和社会压力，建立符合胃癌患者术后需求的延续性护理服务体系，对其予以支持和指导，帮助其做好应对术后生活的准备，促进患者康复，以提高其生活质量和延长寿命。

本研究符合标准的文献较少，其中3篇文献研究对象不仅包括胃癌，还包括其他消化道癌，因此仅提取了胃癌部分的质性研究结果；同时，纳入研究在患者的人种、疾病分期和文化背景的异质性及多元性方面存在不足，因而可能影响对研究结果的诠释。