新冠肺炎疑似患者急诊手术的感染防控实践研究

姚 敏 张鲲鹏 彭敏建 张丽红

上海交通大学医学院附属苏州九龙医院 1 感染管理科 2 手术麻醉科，江苏省苏州市 215028

自2019年12月湖北省武汉市发生新型冠状病毒肺炎(简称“新冠肺炎”，Novel Coronavirus Pneumonia，NCP)[1]疫情以来，其呈现出暴发流行的态势[2]。针对此次疫情，各地区从控制传染源、切断传播途径等方面采取多项严格的管控措施，全民参与疫情阻击。医院是阻击疫情的前线阵地，作为苏州工业园区唯一的三级综合医院，疫情发生以来，苏州九龙医院承担了辖区内大量的新冠肺炎预检分诊、留观采样和日常急救工作。为疑似或确诊经呼吸道传播疾病患者实施急救手术，通常要求在负压手术室进行且术后应收治在负压隔离病房，部分医疗机构缺乏负压手术室、负压病房等条件，在疫情防控的关键时期缺乏相应的人力和物力，紧急改造手术间及相关设备难以实现，在抢救NCP疑似患者过程中发生院内感染的风险较高。因此，必须基于现有的基础设施和布局，根据国家和江苏省卫健委出台的新冠肺炎感染预防与控制规范和指南[3-9]，结合医院实际情况，制订NCP疑似患者的急诊手术感染防控流程(图1)。

1 患者收治及预检分诊

1.1 患者预检分诊 在院前急救接诊过程和患者抢救过程中，经预检分诊及询问病史，尽快获取流行病学史以及相关的临床表现，如高度疑似为NCP，将患者暂时安置于急救隔离区支持治疗；并即刻报疫情防控专家组值班专家研判，如确认为NCP疑似患者[4]，手术专科再次确认需要就地抢救的，报医务部门尽快批准。如果病情允许，患者入院即佩戴医用外科口罩；患者家属佩戴医用外科口罩。

1.2 设置NCP疑似患者急救隔离区 急诊设置专门的NCP疑似患者急救隔离区，具备急诊抢救功能。急诊医疗救治工作时间紧迫、任务重，为避免在抢救时暴露于可能的感染风险，要求急诊科所有医务人员执行二级个人防护，在可能产生气溶胶喷溅时执行三级个人防护[3,5-6]。疑似患者转走后对急救隔离区进行终末消毒。

1.3 辅助检查 患者血样标本在急救隔离区采集后用专用转运箱密闭送至急诊检验科，急诊检验科人员执行三级实验室个人防护，进行NCP疑似患者相关标本的检测[8]。患者进行影像学检查时，由急救隔离区平车推入专门的检查室，检查结束后影像检查室进行消毒处置。

1.4 转运要求 专人负责转运至手术室/介入导管室：转运人员执行二级个人防护，防护物资紧缺的情况下亦可佩戴医用外科口罩，从床尾部推送患者。转运人员随车携带消毒湿巾和小喷壶，在转运结束移出污染区时，用季铵盐/酒精消毒湿巾擦拭消毒双侧护栏、床板、底座及输液架等位置(车轮用含氯消毒液喷洒消毒)。

2 术前准备

2.1 手术通知 手术医师负责通知手术室/介入导管室、收治病区和管理部门，同时提交急诊手术申请单，备注NCP疑似患者。相关病区准备好隔离病房物品及个人防护用品，固定专人值班。

2.2 手术室准备 NCP确诊/疑似患者应在负压手术间进行手术，没有负压手术间的情况下固定专用手术房间，有红色醒目标注“隔离手术间”，搬移不必要的设备仪器，尽量减少手术间内物品。手术室/介入导管室开启层流系统自净30min(自净所需的时间根据不同手术间空气净化级别而定)后关闭，回风口临时封闭，再准备接收患者。

图1 新冠肺炎疑似患者急诊手术感染防控处置流程图

按需准备器械、敷料、药品等，以够用为标准，并尽量使用一次性敷料。带入手术间中的无菌器械包及耗材即使未用完，不得再带回到无菌库房。配备浓度为1 000mg/L的含氯消毒液加盖放入隔离手术间；根据房间体积准备3%过氧化氢溶液、超低容量喷雾器[6]。准备医疗废物袋、医疗废物转运桶、感染性织物回收袋、相应的标签等用品。

人员安排：须严格限制手术人员数量，避免不必要的污染[10]。设置巡回护士2名，1名在手术间内配合手术；手术间外巡回护士能及时应对突发情况，准备好手术人员离开手术间时的拖鞋、消毒液、医疗废物袋等用物。

2.3 患者转运 患者在急救隔离区/影像检查室由平车直接转入专用手术间，不必换床；转运车进入手术室前使用含氯消毒液喷洒消毒车轮。转运车推出手术间在外走廊擦拭消毒后方可推走。

3 术中管理

3.1 麻醉准备 非全麻患者，为患者正确佩戴外科口罩(病情允许时)；麻醉结束后按照规范消毒麻醉机内外表面，麻醉机管路一次性使用后按照“高度感染性医疗废物处理”。

3.2 无菌原则 严格遵循无菌操作原则和手术部位感染预防与控制措施。手术人员在更衣室更换洗手衣、戴帽子、无菌医用防护口罩(没有医用防护口罩情况下选择N95口罩外加外科口罩[11])后进行外科洗手，穿无菌医用防护服后再次用外科手消毒液消毒双手后外穿无菌手术衣，戴无菌手套。无法提供无菌医用防护服和医用防护口罩时，是否可以利用医院的环氧乙烷灭菌设备对未使用过的医用防护服和医用防护口罩进行环氧乙烷灭菌处理，有待进一步讨论。

3.3 术中个人防护 手术人员、麻醉医生、手术间内巡回护士实施三级个人防护[5，10]；在实施气管插管时，条件许可建议戴正压头套或半面/全面呼吸防护器；杜绝参观人员。

3.4 感染防控要点 术中使用立式动态空气消毒机[12](空气消毒机使用前滤网进行清洁消毒或更换)，手术结束后关闭，动态消毒过程中医务人员处于上风向。妥善放置针、刀等锐利器械，避免锐器伤；手术中用过的纱布、敷料均应放入指定容器内，不得随意乱扔；及时吸引排出电外科能量设备产生的烟雾，避免气溶胶伤害[13]。我院手术室为环岛型设计，内走廊为中央走廊，外走廊作为患者通道及医疗废物转运通道，手术过程中手术间门应保持关闭状态，减少不必要的出入。

4 术后管理

4.1 术后患者安置 手术结束后按照转运要求由固定的路线将患者转入隔离病房，待患者病情稳定尽快转至定点收治医院，如果经核酸检测，排除NCP的可能，可在本院继续治疗。患者交接完毕，转运人员进行手卫生后按流程脱卸医用防护用品，放入隔离病房内的医疗废物桶。在走廊设置的缓冲区内对转运床及监护设备等进行消毒处理。摘下医用防护口罩，更换一次性外科口罩。整个过程严格执行手消毒措施。

4.2 病区按要求设置隔离病房 基于目前NCP疫情防控的紧张形势，医院的每个病房预留1间隔离病房，设置于病区末端(下风向)[3]，将走廊做隔断，贴醒目标识，作为缓冲区使用。隔离病房关闭空调系统，每天2～3次定时开窗通风，每次通风0.5～1h；患者转出后进行终末消毒；专人负责管理，护理、诊疗操作尽可能集中进行。如果同一病区收治2例以上疑似患者，可以设置临近的隔离病房组成一个相对独立的隔离区域，进入此区域的医务人员执行三级个人防护[5]。基于医用防护物资紧缺的现实条件，可在医用防护服外加穿隔离衣，护理不同的NCP疑似患者之间更换隔离衣。NCP疑似患者术后暂时转入重症医学科的单间隔离病房。

4.3 手术人员脱卸防护用品 患者离开后，手术人员脱卸污染的手术衣和手套，在手术间按照流程脱卸个人防护用品，护目镜、医用防护口罩要求在外走廊脱卸，更换干净外科口罩后进入淋浴间沐浴更衣，严格执行手消毒措施。内穿分体洗手衣更换后按“感染性织物”送医用织物洗涤部门消毒后清洗，脱下护目镜等非一次性使用的物品直接放入消毒液中浸泡；其余一次性使用物品按照医疗废物处理。护目镜和医用防护口罩应该在污染区脱卸还是在缓冲区脱卸，基于气溶胶传播风险，建议在安全地方脱卸。

4.4 手术间物品处理和终末消毒 手术房间内巡回护士按照《新型冠状病毒肺炎疑似患者手术间终末处理流程》执行(图2)[3-6]。NCP疑似患者的所有垃圾均按照“高度感染性废物”单独回收、暂存、建立专项交接登记本，登记资料保存3年[7]；可回收织物按照“高度感染性织物”回收处理。

图2 新冠肺炎疑似患者手术间终末处理流程图

4.5 医务人员随访 如果在为NCP疑似患者接诊、救治和手术全过程中，有意外暴露事件，应隔离观察14d；如无意外暴露事件，免除隔离观察[10]。

5 总结与建议

基于对此次新冠肺炎疫情的了解，在传染病暴发流行区域，专科传染病医院的收治条件往往不能满足现实需要，大量疑似或确诊患者需要被分流到三级综合医院进行救治。部分三级综合医院的布局、流程、设施设备、管理等诸多方面不具备传染病收治条件、不满足感染防控要求，在实施传染病疑似/确诊患者筛查、救治、转诊工作时，医务人员可能在知情或者不知情的情况下发生职业暴露。即使在疫情防控期间能按照相关制度落实感染防控措施，但医院的建设布局在短时间较难实施优化，给感染防控带来了难题。我们可能来不及细细探究如何做才是最优的，只有基于医院现实基础条件，最大限度优化设施设备、医用防护用品的使用，管控高风险点，才能尽可能降低感染风险的发生概率。在以后，可以探索在每个病区设置标准隔离病房，在普通病房的基础上经过简单改造，通过设置缓冲间，装置机械强排风形成局部负压等措施，达到安置经呼吸道传播疾病患者的条件。日常可作为普通病房使用，疫情发生时则可以立即投入使用。

另外，随着对新型冠状病毒的不断认识，我们对其传播途径也有新的认识，现有的临床实践和陆续发布的证据间接支持此病毒也可能会通过气溶胶传播[10]，因此，相关的感染防控策略也要不断调整，有待商榷的地方也希望与同行共同探讨。