经皮椎体后凸成形术治疗A3·1型、A3·2型骨质疏松性椎体爆裂骨折的疗效观察

胡晓音，赵椰枫，王鸥

(上海市普陀区利群医院骨科，上海 200333)

骨质疏松性椎体骨折受伤机制复杂，当脊柱所受轴向压缩力较大时，部分患者椎体后壁破裂，出现不同程度的椎管内占位，即骨质疏松性椎体爆裂骨折(osteoporotic vertebral burst fracture, OVBF)，行经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)治疗较为棘手[1]。目前国内关于PKP术治疗OVBF的适应证、手术操作技巧的总结较少[2]。因此，本研究纳入2016年1月～2017年1月于本院收治的44例经PKP术治疗的OVBF患者，现将手术疗效、经验进行以下分析总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①有骨质疏松症史；②经影像诊断确诊为单椎体OVBF；③AO分型[3]A3·1型、A3·2型；④骨折后15 d内手术；⑤围手术期、随访期病历资料完整。排除标准：①有脊柱保守治疗史、手术史或骨折史；②多发椎体骨折、陈旧性骨折；③合并神经损伤，椎体失稳；④合并结核、肿瘤或严重的退行性疾病；⑤随访期间骨折椎或临近椎体再次骨折。44例OVBF患者的AO分型为A3·1型30例，A3·2型14例，均采用PKP治疗，随访26个月以上，平均(30.23±4.98)个月。其中男16例，女28例；年龄68～86岁，平均(76.34±4.09)岁；骨折椎体：T115例，T1212例，L115例，L28例，L34例；受伤原因：摔伤28例，负重6例，交通事故7例，其他伤3例。

1.2 手术方法

患者取俯卧过伸位，C型臂X 线机透视定位骨折椎体并选择穿刺角度与路径，在体表标记定位。局麻下做穿刺通道。胸椎经椎弓根、肋骨头间入路，腰椎选择椎弓根入路。进针点选择棘突旁开 3～5 cm，于椎弓根投影外右侧2点、左侧10点外侧2～3 mm处进针并穿透骨皮质，到达椎体后缘约2 mm位置。针芯取出后经外层套管将导向针插入，透视下其远端处于距椎体前缘3～5 mm 处，克氏针应尽量位于骨折线下方且尽可能平行接近骨折线，以方便球囊扩张时进行椎体复位。工作套管沿克氏针置入，克氏针尽可能不向前移，然后将钻头置入以扩大椎体髓腔，采用推杆对椎体前缘进行强化加固，以防止骨水泥渗出前缘。椎体内置入球囊扩张器，透视明确其位于椎体中央，注入造影剂，扩张球囊控制好压力，以扩张-放松-扩张的渐进方式使椎体前缘、终板高度尽可能恢复，片刻停留后退出球囊。若骨折缝隙较大，注入骨水泥前可先用明胶海绵填塞，在动态透视下先将少量团状期中期骨水泥注入椎体前 1/3 处，尽量使骨折线内注满骨水泥，3～5 min后再缓慢低压间隔灌注剩余骨水泥，骨水泥注入总量胸椎为3～4 mL，腰椎为4～6 mL。待骨水泥分布满意、凝固后，推杆旋转数圈后拔出，清洁并缝合切口。术后24 h常规抗生素治疗，术后开展规范化抗骨质疏松治疗，术后第2天可在腰围保护下下地活动。

1.3 观察指标

围术期指标：记录注入骨水泥量、手术耗时、透视次数、住院天数；功能症状指标：术前、术后5 d、3个月、末次随访评定，疼痛采用VAS评分评价，并在X线片下测量Cobb角和椎体前缘高度，椎体前缘高度比=(骨折椎前缘高度/临近上下椎体的均值)×100%。记录并发症发生情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.00统计软件，计量资料以 “均数±标准差”表示，组内采用配对样本t检验及方差分析，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

44例患者均完成手术，注入骨水泥量(4.30±0.65)mL，手术耗时(45.12±5.52)min，透视(14.23±3.08)次，住院(5.98±0.60)d。术后发生7例骨水泥渗漏，椎前3例、椎体旁2例，上、下终板各1 例，其中5例无明显症状，2例出现背部疼痛，给予神经营养药物治疗后缓解；4例慢性腰背疼痛，采用物理治疗后改善；无神经损伤、院内感染等严重并发症。

术后5 d、3个月、末次随访时的后凸Cobb角及VAS评分均显著低于术前，椎体前缘高度比显著高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；但末次随访的Cobb角、椎体前缘高度比均较术后5 d的矫正度有所丢失，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 患者手术前后功能症状以及影像学指标比较

注：与对术前比较aP<0.05，与术后5 d比较bP<0.05，与术后3个月比较cP<0.05。

3 讨论

A3型骨折属于爆裂性骨折，椎体后壁破裂，极易发生骨水泥渗漏，既往多数学者不建议对其开展PKP术治疗[4]。但随着PKP术的改良，有研究认为对于后柱韧带、骨性结构完整的A3·1型及A3·2型OVBF骨折，通过手法复位、调整球囊扩张及骨水泥灌注方式也能获得OVCF一致的近远期效果[5]。本研究显示，术后5 d、3个月、末次随访的Cobb角以及VAS评分均低于术前，椎体前缘高度比高于术前(P<0.05)，同时椎体高度丢失也属于正常范围内，表明PKP术治疗此类OVBF是可行的[6]。其手术耗时较压缩性骨折更久以外，其余的围手术期指标均具有一致性，耗时增加主要因手法复位以及球囊渐进性扩张和分次注入骨水泥操作所致。

对于纳入病例的适应证及手术操作技巧，笔者有以下体会：(1)A3·1型及A3·2型患者均为非完全分离型OVBF，术中能通过手法辅助复位来帮助上缘、侧方及下缘骨折块复位[7]；(2)行球囊扩张时要控制好压力，扩张-放松-扩张的复位方式能够渐进式使未完全分离的骨折块复位；(3)分次骨水泥灌注中，动态透视下先将少量团状中期骨水泥注入椎体前1/3处，尽量使骨折线内注满骨水泥，以减少骨水泥渗漏发生。本研究术后骨水泥渗漏率15.91%，同时骨水泥渗漏中多为无症状渗漏，2例有症状患者经药物治疗后也获得缓解，因此可认为PKP术治疗OVBF的安全性能够得到保障。

综上所述，PKP治疗OVBF能有效改善患者功能障碍以及疼痛症状，增加椎体高度、降低Cobb角，但需要把握一定的适应证及手术技巧。