椎体成形术后继发夹心椎体骨折风险因素的研究分析

李晓华,佘丽君,范金鹏,刘永强,齐燕,郝志鹏

(1.河北省石家庄市第一医院骨科，河北石家庄 050011；2.河北省石家庄市第五医院结核二科，河北石家庄 050024；3.河北医科大学第一医院骨科，河北石家庄 050030)

骨水泥椎体成形术是治疗骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fracture, OVCF)的主要方案，包括经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty, PVP)及经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty,PKP)，其创伤小，恢复快，缓解疼痛效果明显，可有效避免卧床带来的并发症[1]。但长期随访发现，PKP术后邻近椎体压缩骨折发病率较高，尤其是“三明治”型椎体压缩骨折。笔者回顾性分析本院2015年1月-2018年6月行PKP/PVP治疗的“三明治”型OVCF患者43例，随访观察其术后夹心椎体骨折的发生情况及其危险因素，并提出相关预防策略，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

43例中，男18例，女25例；所有患者术前均常规进行X线、CT及MRI检查，且符合以下纳入标准：①骨质疏松性椎体压缩骨折；②骨折部位疼痛明显，有明显压叩痛，无神经及脊髓损伤表现；③影像学可见骨折椎体丢失高度≥1/4，且为新鲜骨折。排除标准：①非骨质疏松性椎体压缩骨折；②骨折部位疼痛不明显，局部无明显叩压痛；③陈旧性椎体压缩骨折、爆裂骨折或脊柱转移瘤、血管瘤所致骨折；④CT或MRI可见椎体后壁不完整。此临床研究已通过石家庄市第一医院医学伦理委员会审批。

1.2 手术方法

患者俯卧位，以2%利多卡因行局部浸润麻醉直至骨膜，在C型臂透视下正确定位伤椎及椎弓根后，切开皮肤约0.5 cm，行单侧或双侧椎弓根穿刺，针尖到达椎体前中1/3处建立工作通道(PKP：更换球囊到达椎体，缓慢扩张球囊，恢复椎体部分高度)，将骨水泥(2.5-7.5 mL)缓慢注入椎体，X线监视下防止出现骨水泥渗漏，单侧注射时需保证骨水泥过中线，待骨水泥硬化后拔出套管，手术结束。所有手术均由本院高级职称医师完成，所有手术均在15-65 min内完成，术后均行伤椎正侧位X线检查。

1.3 术后处理

鼓励患者术后6 h在腰围保护下适当下地活动，最迟不超过48 h，术后3-10 d出院；43例获得完整随访。随访6-36个月，平均15.5个月，分别于术后3、6、12、36个月门诊复查伤椎X线片。

1.4 观察指标

记录两组的年龄、体质量指数、术前骨密度、骨水泥是否渗漏等因素，并进行对比分析。

1.5 统计学分析

2 结果

43例患者术后发生夹心椎体骨折16例(见图1)，纳入A组；未发生骨折27例，纳入B组。两组患者在年龄、体质量指数方面，差异无统计学意义(P>0.05)；而在术前骨密度方面，两组差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。其中A组术后发生骨水泥渗漏3例，B组发生4例，两组骨水泥渗漏情况比较，差异无统计学意义(x2=0.114，P>0.05)。

组别例数平均年龄(岁)体质量指数(kg/m2)术前骨密度值(SD)A组1674.6±5.422.5±2.1-3.1±0.4B组2775.0±5.721.2±2.3-2.8±0.3t值—0.2261.8572.804P值—>0.05>0.05<0.05

图1 (a-b)：患者于2017年8月发生L1、L3椎体压缩骨折；(c)：骨折3 d后在局麻下PVP治疗；(d-f)：术后于2018年11月出现L2椎体新鲜压缩骨折

3 讨论

“三明治”型椎体压缩骨折为一种特殊类型骨折，表现在一节完整的椎体上下邻近椎体均发生了OVCF，称之为“夹心椎体”。当对其上下骨折椎体进行骨水泥强化后，理论上该椎体受到的载荷转移或终板偏移应该是上、下侧的双向叠加，其独特的生物力学环境能够体现椎体强化术对邻椎的影响，从而导致夹心椎体骨折。Han等[2]分析47例“三明治”型椎体压缩骨折行PVP后，由于受到双重压力负荷，夹心椎体骨折发生率达23.4%，明显高于对照组。本研究中共有16例发生夹心椎体骨折，发生率为37.2%，高于上述报道。初步分析原因，可能与骨折组中患者术前骨密度普遍较低有关。

目前关于椎体成形术后继发邻椎骨折的研究较多，年龄、性别、手术方式、穿刺方式、体质量指数、骨密度、骨水泥注射量、骨水泥是否渗漏、后凸畸形等因素[3-5]均有所报道。本研究通过对患者年龄、体质量指数及骨水泥渗漏进行研究分析，尽量减少相关影响因素，结果发现，在术前骨密度方面，两组差异有统计学意义(P<0.05)。

从生物力学角度分析，骨水泥注入骨折椎体后会增加椎体的强度和刚度，改变椎体表面的应力分布，导致相邻椎体的应力也相应发生改变，易发生邻椎骨折。当行椎体成形术后，椎体的高度得到部分恢复，椎体的终板向外膨出与偏曲，从一定程度上亦增加了邻椎的应力。由于“三明治”型椎体压缩骨折的特殊性，当对上下骨折椎体均进行骨水泥强化后，夹心椎体将受到上下侧应力的双向叠加，更易发生骨折。由于夹心椎体骨折的发生率较高，很多患者往往需要二次手术来改善生活质量，承受了巨大的精神及经济负担。因此如何预防夹心椎体骨折应成为今后的研究重点之一。笔者认为应从以下两方面进行预防：(1)规律的抗骨质疏松治疗。Kaufman等[6]认为，PVP/PKP术后继发邻椎骨折与自身BMD值关系密切，BMD值每提高1%则发生椎体骨折的风险可下降约3%左右。另有研究报道指出，PVP/PKP术后给予抗骨质疏松治疗可降低40%-50%的OVCF风险[7]。唑来膦酸钠为双磷酸盐类药物，通过抑制甲羟戊酸通路，抑制破骨细胞形成、降低骨转换，从而增加骨密度、促进患者骨量增加，降低骨质疏松椎体发生骨折的风险。刘明明等[8]通过回顾性分析得出，PKP术后应用唑来膦酸治疗，可有效改善骨密度及患者生活质量，降低术后椎体再骨折风险。因此，笔者建议对椎体成形术后患者常规行唑来膦酸抗骨质疏松治疗。(2)夹心椎体骨水泥预防性强化。对骨折邻近正常椎体进行骨水泥预防性强化是否合适，一直未有明确的定论。Kayanja等[9]提出，对骨质疏松性椎体压缩骨折患者进行椎体成形术时，若邻近椎体存在骨折风险，应一并注入骨水泥，可有效预防术后骨折的发生。Kurutz等[10]通过生物力学研究发现，对骨折邻近正常椎体进行骨水泥强化，有助于减少邻椎骨折的发生。因此，椎体成形术后将夹心椎体进行骨水泥强化，使其本身强度和刚度增加，从而增加了对抗上下强化椎体的应力叠加的能力，可避免骨折的发生。

综上所述，笔者认为“三明治”型椎体压缩骨折患者行椎体成形术后夹心椎体骨折的发生率较高，术前低骨密度值是其危险因素，术后常规进行唑来膦酸抗骨质疏松治疗、对夹心椎体进行骨水泥预防性强化具有一定的临床意义。