Denis B型胸腰椎爆裂骨折术后Cobb角度丢失的危险因素分析

卢微波，白绍元，王毅

(三门峡市中心医院骨科，河南三门峡 472000)

Denis B型胸腰椎骨折在临床中较为常见，为不完全垂直纵向或略前屈应力引起的上终板损伤，造成急性向后成角[1]。虽然后路椎弓根钉棒系统复位固定能够有效恢复椎体高度，改善脊柱生理曲度，但受4钉固定后“平行四边形效应”、“悬挂效应”以及骨小梁挤压破坏严重者无法完全恢复等众多因素的影响，术后Cobb角及椎体高度丢失一直是脊柱外科领域的难题之一[2]。本研究现纳入154例Denis B型胸腰椎爆裂骨折患者的临床及随访资料，分析其Cobb角度丢失的危险因素，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究纳入对象为2013年1月～2017年1月本院收治的154例Denis B型胸腰椎爆裂骨折患者，随访27～60个月，平均(44.65±7.54)个月，将Cobb角度丢失≥4°以及<4°者分别设为观察组与对照组。纳入标准：(1)术前经影像学诊断为胸腰椎单椎骨折，Denis 分型B型[3]；(2)采用后路椎弓根螺钉系统内固定治疗；(3)无骨折史、手术史，未合并椎体肿瘤、结核、严重骨质疏松等其他疾病；(4)随访24个月以上且病历资料完整。排除标准：(1)先天性脊柱发育不良；(2)特发性脊柱侧凸畸形；(3)Denis 分型A、C、D、E型；(4)随访期再次手术或骨折。

1.2 研究方法

Cobb角丢失的定义为：末次随访较术后当天Cobb角丢失≥4°。查阅文献[4]，并结合本院脊柱外科随访资料范围确定调查内容，包括：伤椎置钉：是，否；功能锻炼情况：以过早下地、过早去除支具、3个月内存在过度弯腰等为功能锻炼不合理；伤椎植骨与否；术前椎体压缩率：≤50%,>50%；术前Cobb角:<20°，20～30°，>30°；年龄：≤60岁，>60岁；性别；伤椎前缘高度比：≤50%,>50%；体质量指数(body mass index,BMI)：<24 kg/m2、24～27.9 kg/m2，≥28 kg/m2；受伤至手术时间：≤7 d，>7 d；骨折椎位置：T10、T11、T12、L1、L2；合并神经/脊髓损伤；手术路径：微创，开放。

1.3 统计学分析

2 结果

术后随访发生Cobb角度丢失53例，发生率34.42%，平均丢失角度(6.05±1.23)°。组间单因素分析见表1：两组伤椎置钉、功能锻炼情况、伤椎植骨、术前椎体压缩率、术前Cobb角、年龄、伤椎前缘高度比、BMI差异有统计学意义(P<0.05)。Logistic回归分析显示，伤椎未植骨(OR=3.031)、椎体压缩率>50%(OR=2.875)、功能锻炼不合理(OR=2.733)、术前Cobb角>30°(OR=2.723)、伤椎未置钉(OR=3.012)是Denis B型胸腰椎爆裂骨折术后Cobb角度丢失的独立危险因素，见表2。

表1 Cobb角度丢失单因素分析[例·(%)]

表2 Cobb角度丢失多因素分析

3 讨论

Denis B 型骨折多合并上终板损伤以及上位椎间盘受损，导致骨折椎前中柱结构失去完整性，此类骨折属于爆裂性骨折，其相对于压缩性骨折骨小梁支架结构破坏更严重，复位后骨折愈合过程更长，且更容易出现 “蛋壳”样骨缺损，进一步加快Cobb角度丢失[5]。薛燚等[6]报道胸腰椎骨折后路椎弓根螺钉术后3年Cobb角度丢失平均为(4.65±1.53)°。本研究通过分析平均(44.65±7.54)个月的随访资料，了解Denis B 型骨折术后Cobb角丢失的危险因素，意在为采取针对性措施预防矫正丢失提供理论支持。

根据既往报道，笔者将Cobb角丢失≥4°设为Cobb角丢失。本研究结果显示，术后Cobb角度丢失53例，发生率34.42%，平均丢失角度(6.05±1.23)°，与张君哲等[7]的报道一致。伤椎未植骨是Cobb角度丢失的危险因素之一。椎体爆裂性骨折骨折通常伴随着椎体内复杂的解剖结构变化，受损椎体内骨小梁支架结构破坏导致椎体外形复位后内部容易产生骨缺损，而经弓根椎体内植骨能够有效修复骨折椎体内缺损，减少矫正度丢失[8]。报道称[9]，伤椎未置钉后4钉固定产生的“平行四边形效应”，是术后矫正丢失的主要原因之一，本研究结果与之一致。跨伤椎四钉固定对正常椎间盘产生一定的牵张作用，不利于椎体生理曲度的保持。伤椎未置钉较经伤椎固定内的内固定器应力更加集中，钉棒负荷更大，断裂风险更大，因此也可能造成Cobb角度丢失。

此外，术前椎体压缩率>50%、Cobb角>30°是Cobb角度丢失的独立危险因素。其原因在于椎体压缩率、Cobb角较大者，椎体内、外部结构破坏更严重，后路椎弓根螺钉复位常利用纤维环以及后纵韧带的张力恢复骨折椎体高度以及解剖形态，压缩程度较高的椎体，尤其是松质骨受到纵向暴力塌陷后，骨小梁支架结构破坏更严重，复位后骨折愈合过程更容易出现骨缺损，Cobb角度更易丢失[10]。随着国内对康复医学重视程度的增加，关于术后功能锻炼对脊柱外科患者预后影响的研究也逐渐深入。彭科军[11]认为，下地时间过早，应力易集中在内固定器械，使钉棒系统出现疲劳、松动，易造成内固定稳定性下降，术后矫正度容易丢失。若锻炼方式有误，例如术后早期过度弯腰、支具佩戴时间不足等，钉骨界面易因身体活动而松动，导致未愈合前椎体受压再次塌陷，造成矫正度丢失。但目前对于术后何时开展功能锻炼以及方式、强度等仍存在一定的争议，主要由主治医生及康复科医生根据患者具体情况而定。

既往报道中，年龄、肥胖等也被纳入了Cobb角度丢失的危险因素中[12]，本研究与之存在一定的差异，可能与纳入病例数量相对较少、出现统计分析误差有关，待后期增加样本量再做深入研究。