椎弓根钉固定并经椎管椎体内植骨治疗B型胸腰椎骨折的疗效分析

刘进南，刘蓉，唐本赛，刘刚，陈谷才

(曲靖市第二人民医院脊柱外科，云南曲靖 655000)

1994年Magerl等[1]首次提出了脊柱骨折的AO分型，该分型系统被广为采用。其中B型骨折除了轴向压缩的不稳定外，还伴有矢状面的不稳定，前、中柱的压缩及后柱结构的破坏，使脊柱的三柱结构均遭到破坏，治疗的目的是充分减压的同时，重建脊柱的稳定性及恢复生理序列，为神经功能恢复创造条件。为了提高手术的成功率，在内固定治疗的同时行椎体内植骨可重建脊柱三柱的稳定性，避免术后发生内固定松动、断裂及矫正角度丢失。笔者选取了本院2013年6月-2015年6月收治的36例B型胸腰椎骨折患者，均进行了后路内固定并经椎管椎体内植骨治疗，获得良好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组36例,其中男25例，女11例；年龄22～61岁，平均年龄(41±8)岁；损伤椎体：T1213例、L114例和L29例，均为新鲜损伤。按ASIA神经功能分级：A级2例、B级3例、C级11例、D级7例和E级13例。

纳入标准：所有患者均有明确的外伤史；AO分型均为B型；椎体完全爆裂，至少一侧终板基本完好；无明显骨质疏松；术前均经过X线片、CT和MRI检查明确诊断。排除标准：既往有胸腰椎外伤史或手术史；骨折椎上下终板同时损伤；合并椎间盘损伤；多发性椎体骨折；继发性病理性骨折患者；合并其他手术禁忌证者。

1.2 手术方法

患者俯卧位，垫高胸部和臀部，避免腹部受压。显露伤椎及上下相邻各一椎的棘突、椎板、上下关节突，于伤椎相邻上下椎弓根置入椎弓根钉及安置纵连杆，根据术前CT选择椎管占位严重的一侧切除伤椎的椎板上缘及部分椎弓根内侧壁，切除黄韧带，沿伤椎椎弓根内侧壁探查椎管，将突入椎管的碎骨块向前打压复位，同时通过连接杆将伤椎撑开复位，沿椎体后缘的骨折线进入椎体内，植骨棒向椎体内打出通道，向上、下撬拨进一步复位。复位满意、固定可靠后，将咬除的骨质制备成碎骨粒植入伤椎椎体的“空壳”内，如自体骨不足时可配合植入同种人工异体骨，用“L”形弯顶器锤入植骨并夯实，X线透视下确保椎体复位，明胶海绵填塞。置管引流缝合。

1.3 观察指标

观察患者的手术时间、术中出血量及术后并发症；测量术前、术后1周及终末随访时的伤椎前缘、中部高度，测量椎管狭窄率和伤椎后凸角(Cobb 角)。同时记录VAS评分、ODI指数变化及治疗前后患者的神经功能恢复情况(ASIA2000分级标准)。

1.4 统计学方法

应用SPSS 17.0统计学软件，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用Mann-Whitney U检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均成功完成手术，手术时间(105±29)min，出血量(310±38)mL，所有患者均未输血；1例患者出现硬脊膜损伤，术中予缝合并延长引流时间后治愈，1例发生肠麻痹,予胃肠减压后等对症支持治疗后治愈。所有患者随访18～24个月，平均20.1个月。

表1可见：与术前相比，术后1周的伤椎高度比、平均后凸角(Cobb 角)、平均椎管侵占率均获显著改善(P<0.05)，而末次随访未见明显矫正度丢失(P>0.05)；末次随访时，VAS评分及ODI评分均较术前显著降低(P<0.05)，差异有统计学意义。末次随访CT显示植骨融合良好，有部分形成较小的空隙，无断钉、断棒等内固定失败，无继发性神经损伤，见图1。神经功能改善情况见表2：1例A级和1例B级无改善，其余24例有1～2 级改善；术前和末次随访时比较，差异有统计学意义(P=0.029)。

表1 手术前后的疗效及影像学指标比较

注：与术前相比，#P<0.05

表2 术前和末次随访ASIA 分级分布情况

注：术前与末次随访相比，P=0.029，差异有统计学意义

图1 患者，男，48岁，高处坠落致L3爆裂型骨折，采用伤椎经椎管内植骨融合内固定后随访观察18个月，椎管无受堵，椎体内植骨融合良好，患者ASIA 神经功能神经功能术前为B级，末次随访时恢复到D级

3 讨论

B型胸腰椎骨折以后方韧带复合体损伤而区别于A型损伤，除压缩暴力外，还伴有牵张暴力而损伤，导致前、中柱压缩，而后柱因牵拉的张力而损伤，即使前、中柱高度无严重丢失，但因其属于不稳定性损伤，需积极的手术治疗。B型胸腰椎骨折由于椎体骨质破坏程度重，使用椎弓根钉系统撑开复位固定能够起到间接减压的作用[2]，但经撑开复位后椎体内易形成“空壳”，而空腔以纤维组织充填，并不能骨化成骨，因此其抗压能力差，容易造成椎体塌陷，导致复位丢失，甚至后凸畸形，最终导致内固定失败[3]。既往常用的植骨方式有横突间植骨、经椎弓根植骨和经椎管椎体内植骨[4]。本研究采用经椎管椎体内植骨，取得较好疗效，现做如下分析：

3.1 该术式的要点及注意事项

①术中经压缩较重的一侧进入椎管，去除伤椎单侧椎板下缘，一般不超过椎板的2/3，保留关节突关节，尽量不破坏后柱的稳定性。②沿伤椎的椎弓根内侧壁进入椎管，可探及突入椎管的骨折块，保护好神经根，此时椎管内静脉丛易破裂出血，可用双极电凝止血或将脑棉剪成小块配合明胶海绵止血。③需先行椎弓根钉撑开复位，配合刮匙向上、下撬拨复位，恢复正常的椎体高度及纠正后凸角，同时形成椎体内的“空壳”，便于植骨。对于椎管堵塞大于50%者，宜先打压复位骨折块后再行撑开复位，避免复位过程中加重神经损伤；④为了与腰段的生理性前凹和胸腰段的生理性后凸相适应，需将纵连杆折弯成10-15°的弧度，使椎弓根与纵连杆之间也形成上述角度的钉杆角，拧紧螺帽后呈“喇叭口”形状的椎弓根对压缩椎体获得自动撑开复位的能力；⑤术中椎体内植骨需充分，如咬除的骨质不够，需取自体髂骨或配合使用同种异体骨，务必将植骨块夯实，椎体内植骨需低于椎体后缘约2-3 mm，避免植骨块脱出掉入椎管，引起脊髓和神经根压迫的危险。⑤以后方韧带复合体损伤为主的B型胸腰椎骨折，应适当增加伤椎椎弓根钉长度，以1/2-3/4为宜[5-6]；但应避免进一步加重伤椎损伤及钉道松脱[7]。

3.2 该术式的优点

①直视下进行椎管减压，可避免单纯靠椎弓根撑开复位过程中因骨折块移位而加重脊髓和神经根损伤，可弥补单纯撑开骨折复位不彻底的缺点。②对于伴有伤椎椎弓根骨折者，也可完成植骨；③相对经椎弓植骨而言，植骨可更均匀、充分；有利于前中、柱解剖结构的重建，从而增强了力学稳定性，避免了内固定松动、断裂；④有骨折块对神经根和硬脊膜直接压迫者，直视下减压的同时完成植骨，避免了复位过程中的医源性损伤；⑤用植骨棒进行上、下终板撬拨时，更有利于椎体高度的恢复及后凸畸形的纠正，同时经植骨后避免了椎体内的“空壳”现象。⑤该术式经前路完成了三柱重建，避免了经前路或前后联合入路的风险。

3.3 该术式的不足

①该手术经过椎管，进行减压植骨的同时需牵拉神经根和硬脊膜，存在加重马尾神经和神经根损伤的风险，术中需仔细操作；②相对于腰椎而言，胸椎神经根的走形更趋于平缓，椎管代偿空间更小，T11及以上的骨折尽量避免使用；③由于椎管内静脉丛的存在，术中可增加出血，需对椎管内静脉丛进行有效的止血，止血过程中常用双极电凝和明胶海绵或脑棉，需配合吸引器直视下操作，避免损伤神经根及马尾神经。