右美托咪定复合罗哌卡因竖脊肌平面阻滞对腰椎手术后镇痛效果及睡眠质量的影响

汪树东，唐朝亮，陈旭，黄祥，李娟

(中国科学技术大学附属第一医院麻醉科，安徽合肥 230000)

后路腰椎手术是骨科常见手术类型之一，创伤较大，患者术后早期活动和功能锻炼是促进快速康复的重要手段[1]。然而，术后疼痛、恶心呕吐、睡眠功能障碍等是阻碍康复的重要因素。竖脊肌平面(erector spinae plane,ESP)阻滞是一项新颖的区域镇痛技术，可用于腰椎手术后镇痛[2]。右美托咪定(Dexmedetomidine，DEX)是一种高度选择α2受体激动药,具有镇痛、镇静催眠、抗焦虑作用，其复合局麻药用于外周神经阻滞可以延长阻滞作用时间，增强镇痛效果[3]。但DEX复合局麻药用于ESP阻滞术后镇痛少见文献报道。本研究拟探讨DEX复合罗哌卡因在超声引导下双侧竖脊肌平面阻滞对患者腰椎术后镇痛效果及睡眠质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经中国科学技术大学附属第一医院医学伦理委员会批准，并与患者授权人或其本人签知情同意书。选择本院拟在全麻下行择期后路腰椎手术患者40例，性别不限，年龄18～70岁，体质量指数18～31 kg/m2，ASA分级I或Ⅱ级。排除标准：①心肺脑功能明显异常；②精神疾病；③有长期服用镇静、镇痛药物史；④出血、凝血异常；⑤对局麻药物过敏；⑥拟穿刺部位感染。采用随机数字表法，分为DEX复合罗哌卡因组(A组)和罗哌卡因组(B组)，每组20例。

1.2 麻醉方法

所有患者入室后建立上肢外周静脉通道，连接多功能生命体征监测仪(Philips MP50，荷兰)监测BP、ECG、SpO2和BIS。鼻导管吸入纯氧(氧流量2 L/min)。在麻醉诱导前，实施双侧L4水平ESP阻滞。操作过程如下：患者取侧卧位, 常规消毒铺巾，1～5 MHz低频凸阵Edge型超声探头(Sonosite公司，美国)套上无菌保护套，涂上无菌耦合剂，将超声探头置于髂骨旁矢状位扫描，定位髂骨图像及L5横突，然后探头向头侧缓慢移动，可见到L4横突和竖脊肌。采用平面外穿刺技术，穿刺针贴超声探头M线，缓慢进针，直至触及横突骨质，略退针尖，回抽无脑脊液、血液后，A组每侧注入含1 μg/kg DEX的0.375%罗哌卡因20 mL，B组每侧注入0.375%罗哌卡因20 mL。15 min后采用冰块法检测阻滞平面。两组患者均采用静脉快速诱导：依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、罗库溴铵0.8 mg/kg，3 min后插入气管导管。插管成功后，连接麻醉机行机械通气，调整呼吸参数维持PETCO235～45 mmHg。麻醉维持：吸入1%七氟醚，靶控输注丙泊酚(血浆浓度1～4 μg/mL)和瑞芬太尼(血浆浓度1～4 ng/mL)，间断静脉追加顺式阿曲库铵，BIS值维持在40～60之间，维持术中MAP和HR波动幅度在基础水平的20%以内，必要时酌情应用血管活性药物维持血流动力学平稳。术毕转至PACU。

1.3 术后镇痛

两组患者术毕清醒后，连接电子镇痛泵(型号：ZZB-1-100，南通爱朋)行PCIA，配方如下：舒芬太尼100 μg+阿扎司琼20 mg或托烷司琼8 mg+生理盐水稀释至100 mL，首次剂量2 mL，背景剂量2 mL/h，单次按压(PCA)剂量2 mL，锁定时间为15 min。两组均持续镇痛至术后48 h，维持VAS≤3分；若VAS≥4分，静脉给予地佐辛5 mg或帕瑞昔布钠40 mg或氟比洛芬酯50 mg补救镇痛。术后发生恶心呕吐时，静脉给予阿扎司琼10 mg或托烷司琼4 mg。

1.4 观察指标

观察记录两组术后2、4、6、12、24和48 h时的BCS舒适度评分[4](0分为持续疼痛；1分为平卧安静时无痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛；3分为深呼吸时亦无痛；4分为咳嗽时亦无痛)；记录术后48 h内PCIA有效按压次数(D1)和实际按压次数(D2)，计算D1/D2比值；记录补救镇痛情况；记录ESP阻滞并发症(局麻药中毒、穿刺部位血肿、感染)及术后恶心呕吐、头晕、皮肤瘙痒、呼吸抑制等不良反应的发生情况；采用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)分别评估术前、术后1 d、2 d及出院前的患者睡眠质量，18个条目组成7个成份，每个0～3分，总分21分，得分越高表示睡眠质量越差，PSQI>7分为睡眠障碍[5]。

1.5 统计分析

采用统计软件SPSS 17.0软件包进行分析。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料均衡性

本研究共纳入40例患者，无剔除及失随访病例，所有患者竖脊肌平面阻滞成功。两组患者的性别、年龄、ASA分级、BMI指数、手术节段数、手术时间等差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 BCS舒适度评分比较

与B组比较，A组术后2、4、6、12、24和48 h时的BCS舒适度评分均明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 患者D1/D2、补救镇痛率及术后不良反应比较

与B组比较，A组D1/D2值明显升高，补救镇痛率明显降低，恶心呕吐发生率明显降低(P<0.05)；两组头晕、皮肤瘙痒、呼吸抑制发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表1 两组患者的基线资料比较

表2 两组患者术后不同时间点BCS舒适度评分

注：与B组比较，aP<0.05

表3 两组患者D1/D2、补救镇痛率及术后不良反应比较

注：与B组比较，aP<0.05

2.4 PSQI评分比较

两组患者术前PSQI评分差异无统计学意义(P>0.05)；与B组比较，A组术后1 d、2 d和出院前PSQI 评分明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者不同时点PSQI 评分的比较(分，

注：与B组比较，aP<0.05

3 讨论

腰椎脊神经穿椎间孔后1 cm处发出脊神经后支，此后被横突韧带和横跨在两横突之间的肌肉所覆盖，在横突的内1/3处横过其上缘进入竖脊肌，并发出分支支配腰部后方关节突关节、肌肉、皮肤等结构[6]。在竖脊肌肌筋膜间隙注射适量的局部麻醉药，即可对腰椎脊神经后支及其分支产生阻滞作用。有尸体研究报道，0.25%布比卡因+0.3%利多卡因30 mL行L4横突水平ESP阻滞，局麻药扩散范围可达T12-L4之间[7]；吴茜等[8]将0.4%罗哌卡因20 mL行L4横突ESP阻滞，感觉阻滞范围可达L1-S3之间。故本研究选择L4横突水平行ESP阻滞。

DEX作为局麻药佐剂，延长神经阻滞镇痛时间、增强镇痛效果的机制在于：其可以直接抑制Aδ 纤维和C纤维，从而产生镇痛效果[9]；还可以通过对介导疼痛的Ih电流产生抑制作用来减轻疼痛[10]。胡光俊等[3]将1 μg/kg DEX复合200 mg罗哌卡因用于臂丛神经阻滞，复合组与单纯罗哌卡因组比较，可明显缩短起效时间、延长镇痛效果。另有研究报道，在乳腺癌手术麻醉诱导前用1 μg/kg DEX复合0.5%的布比卡因行椎旁神经阻滞，不仅能显著延长椎旁神经阻滞术后镇痛时间、降低术后镇痛药物用量及VAS评分，而且显著降低了术后恶心呕吐发生率[11]。本研究中，与B组比较，A组患者术后48 h内DI/D2值明显升高，补救镇痛率明显降低且BCS镇痛舒适度评分明显升高，说明DEX增强了ESP术后镇痛效果，降低了术后阿片类镇痛药物需求量；与此同时，降低了A组恶心呕吐发生率。这与张西龙等[12]研究结果一致。

腰椎手术后易出现睡眠功能障碍，主要表现为睡眠节律严重紊乱、睡眠碎片化、睡眠总时间减少、入睡后快动眼睡眠和慢波睡眠时间减少并伴有睡眠中频繁唤醒[13]，可导致术后疲乏、谵妄、血流动力学不稳定、运动协调障碍，影响术后恢复。术后疼痛是影响睡眠功能的重要原因，同时睡眠障碍又会使患者痛敏增加，二者相互影响，形成恶性循环[14]，腰椎手术由于手术部位特殊，睡眠时疼痛更加显著。另外，使用阿片类药物)15]、恶心呕吐[16]也是引起术后睡眠功能障碍的重要因素。DEX作用于颅内蓝斑核α2受体，产生镇静、催眠作用，可诱导患者接近生理状态的睡眠过程[17]。本研究中，即使局部应用了DEX，但其可缓慢吸收入血液进而产生相应的药理作用。与B组比较，A组术后各时点PSQI评分明显降低，说明A组患者睡眠质量提高，这与DEX作为局麻药佐剂延长ESP镇痛时间、降低阿片类药物用量、改善术后镇痛相关。

本研究采用超声引导下行ESP阻滞，有助于横突及竖脊肌等重要结构的辨认，帮助确定穿刺针的方向及位置，确保局麻药在正确的区域内扩散，从而提高阻滞成功率，同时避免进针过深或穿透临近组织，减少相关并发症风险。

综上所述，1 μg/kg DEX复合罗哌卡因用于ESP阻滞可提高腰椎后路手术患者术后镇痛效果，改善患者睡眠质量。