颈椎骨折脱位患者术后内固定物松动的危险因素探讨及建议

李强，王家宝，周丙玲，孙明辉，王永胜，段方方

(宿州市第一人民医院，安徽宿州 234000)

颈椎骨折脱位是临床上常见的完全性损伤骨折，属于颈椎损伤中的严重型[1]，临床主要表现为脊髓损伤，伴有不同程度的瘫痪[2]。内固定术是此类损伤常用的手术方法之一，可取得良好的疗效[3]。然而，内固定物选择不当以及患者术后不规范的活动等因素容易导致内固定物松动。既往关于颈椎骨折脱位内固定术方法的研究较多，但关于术后内固定物松动的危险因素，少见系统化分析[4-6]。鉴于此，本研究对276例颈椎骨折脱位患者行内固定术后发生内固定物松动的情况进行回顾性分析，以探讨其可能的独立危险因素，进而提出预防建议，以降低松动率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经医院伦理委员会批准，回顾2015年3月～2018年3月采用内固定术治疗颈椎骨折脱位的276例患者资料，均符合以下纳入标准：(1)确诊为颈椎骨折脱位患者；(2)采用内固定手术；(3)术后随访18个月以上；(4)术前及术后、随访的影像学资料和临床资料完整。排除标准：(1)心、肝、肾等器官功能严重异常者；(2)认知障碍患者；(3)严重骨质疏松症患者；(4)再次颈椎骨折患者。276例患者中，男152例，女124例；年龄32～76岁，平均(48.53±6.72)岁；高能量损伤113例，低能量损伤163例；粉碎性骨折111例；损伤原因：交通事故132例，高处坠落伤98例，重物砸伤46例；脱位分布：C3～424例、C5～6118例、C6～787例、C7～T115例、多节段32例；合并脊髓损伤82例(脊髓损伤Frankel分级：A级13例，B级22例，C级37例，D级10例)；合并四肢瘫痪32例，盆骨骨折21例，内脏损伤13例；内固定系统选择：限制性颈前路钢板系统(ATLANTIS)154例，后路模块化内固定系统122例(AXON)。

1.2 研究方法

内固定物松动的判断标准：参照《螺旋CT图像三维重建在复杂颈椎骨折中的诊断价值》[7]，检查是否出现内固定尾影。将术后内固定物松动者纳入松动组，未出现者纳入未松动组。

危险因素分析：归纳可能影响术后内固定物松动的相关因素，包括性别、年龄、损伤原因(低能量损伤和高能量损伤)、是否合并脊髓损伤、是否为粉碎性骨折、手术方式(前入路，后入路，前后联合入路)、内固定系统(ATLANTIS和AXON)、是否植骨、固定物材料(钛合金和医用不锈钢)、固定范围(2个椎体、3个椎体和>3个椎体)、钢板长度是否合适、螺钉长度是否合适、支具保护时间(≤3个月和>3个月)、是否采用康复指导、术后呼吸道感染情况，将其作为自变量(X)，对其进行赋值，结果见表1；将术后内固定物松动作为因变量(Y)，松动记为1，未松动记为0，分析影响因素。

表1 颈椎骨折脱位患者术后内固定物松动的自变量赋值结果

1.3 观察指标

(1)统计颈椎骨折脱位患者术后内固定物松动率；(2)对比松动组和未松动组的自变量构成比；(3)统计分析术后内固定物松动的危险因素及比值比(OddsRatio,OR)。

1.4 统计学分析

采用SPSS26.0软件分析，以“n(%)”描述计数资料，以x2检验两样本差异，以Logistic回归分析探讨其影响因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后内固定物松动的发生情况

随访18个月，共23例发生内固定物松动，发生率为8.33%(23/276)；其发生时间分别为术后2～3个月5例，6～8个月13例，9～10个月4例，15～16个月1例。

2.2 两组自变量构成比分析

松动组的高能量损伤、合并脊髓损伤、粉碎性骨折、钢板长度不合适、螺钉长度不合适、支具保护时间≤3个月、未采用康复指导、术后呼吸道感染构成比均明显高于未松动组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 松动组和未松动组的自变量构成比分析(例；%)

2.3 Logistic回归分析

经Logistic回归分析可知，高能量损伤、合并脊髓损伤、粉碎性骨折、钢板长度不合适、螺钉长度不合适、无支具保护、未采用康复指导、术后呼吸道感染均是影响颈椎骨折脱位患者术后内固定物松动的独立危险因素(OR=5.523、5.171、5.479、5.073、5.534、5.675、5.403、7.523，P<0.05)，见表3。

表3 颈椎骨折脱位术后发生内固定物松动的危险因素Logistic回归分析

3 讨论

3.1 内固定物松动的发生情况、危害及危险因素分析的意义

本研究经随访18个月，共23例内固定物松动，发生率为8.33%。颈椎骨折脱位患者术后内固定物松动，内固定物受力逐渐减小，容易导致患者骨折愈合延迟，甚至不愈合，同时增加局部疼痛，严重影响患者的生活质量[8]。因此，了解其风险因素，从术前、术中以及术后进行严格控制，提高手术质量以及做好术后防护措施，可以降低其发生率，对减少患者痛苦以及医疗费用支出均具有重要意义[9]。

3.2 高能量损伤、合并脊髓损伤、粉碎性骨折的影响及防控建议

本研究显示，高能量损伤、合并脊髓损伤、粉碎性骨折，均为独立的危险因素。合并脊髓损伤患者脊髓前后方严重受压，脊髓长节段受损，颈椎不稳定，容易导致内固定物松动[10]。低能量损伤一般是由骨质疏松引起的摔伤，高能量损伤多见于交通事故、高空坠落，不仅表现在骨与关节及软组织的广泛挤压，血管、神经及大面积皮肤软组织剥脱，常同时并发胸、腹、脑等脏器的损伤[11]。高能量损伤患者行内固定手术时必须剥离骨膜以及分离损伤的软组织，导致局部血供进一步损伤，组织水肿加重，皮肤张力增加，从而导致内固定物松动[12]。此外，高能量损伤有过多能量释放进入组织中，导致颈椎关节和组织广泛挤压，血管、神经受损严重，容易发生不同程度的皮肤坏死，引发感染，从而导致内固定物松动[13]。颈椎粉碎性骨折一般伴有皮肤、肌肉和血管神经损伤，骨质碎裂块数较多，骨折端接触不紧密，软组织挫伤严重，容易引发切口感染，且复位后稳定性差，容易导致内固定物松动[14]。因此，针对上述患者应在术前进行周密检查，确保手术过程没有疏漏，并给予相应的组织修复药物治疗，抑制炎症发生，避免伤口感染，对于骨缺损患者给予植骨治疗，以增加内固定物的稳定性。

3.3 钢板、螺钉长度不合适及防控建议

本研究表明，钢板、螺钉长度不合适均为术后内固定物松动的独立危险因素。手术过程中对骨折部位检查不全面，未能精准掌握内固定物的位置，易导致选择固定钢板和螺钉的长度不合适。钢板长度不足易导致内固定后接骨板不能提供足够的稳定性，骨折块接触部位缺少足够的加压，骨折端产生活动时，内固定物张力增加，导致内固定物松动；钢板长度过长则使得应力作用受到阻碍，易导致内固定物松动[15]。螺钉太短则内固定把持力力度不够，易引起螺钉松动；螺钉太长则内固定切迹较高，承受应力过大，导致内固定松动[16]。因此，手术医师务必要详细检查骨折部位，准确测量、选择合适尺寸的钢板和螺钉，以确保内固定稳定。

3.4 支具保护时间≤3个月、未采用康复指导、术后呼吸道感染及防控建议

本研究显示，支具保护时间≤3个月、未采用康复指导、术后呼吸道感染均可增加术后内固定物松动的发生率。部分患者颈椎稳定结构发生破坏，无法牵引复位，不能彻底减压，导致内固定物承重较大，支具保护时间低于3个月，骨折部位未能完全愈合，容易发生松动[17]。未采用康复指导患者对内固定物的依赖性过大，活动时若力度控制不当，易导致内固定物松动[18]。内固定物属于异物，容易引发术后呼吸道感染，内固定物长期受到感染腐蚀则易发生松动[19]。因此，针对支具保护时间≤3个月、未采用康复指导、术后呼吸道感染的患者，应谨遵医嘱，未经手术医师允许不得拆除支具保护；术后应采取正确的康复训练、避免过早负重以及承受较大外力，术中及术后要做好伤口清理和消毒，采用抗生素等药物预防感染。

综上，颈椎骨折脱位患者术后存在一定的内固定物松动风险，高能量损伤、合并脊髓损伤、粉碎性骨折、钢板长度不合适、螺钉长度不合适、支具保护时间≤3个月、未采用康复指导、术后呼吸道感染均是其独立危险因素，建议术中应彻底清除坏死组织，选择合适的内固定物，术后患者应采取合理的锻炼方式，提高预防意识。