新型冠状病毒肺炎疫情防控期间“互联网+医疗”对颈腰痛患者指导实践与讨论

黄尚武，孙利玲，王文芬，罗东梅

(广东省第一荣军医院康复门诊，广东广州 510260)

1 颈腰痛致病机理分析

1.1 颈腰痛发病机制

脊柱稳定性由内源性稳定及外源性稳定组成，内源性稳定：椎体、椎间盘及连接韧带组织，属于静力平衡。外源性稳定：附于椎体的肌肉等软组织，为动力平衡。在神经系统控制下，内外源平衡相互协调、维持稳定，若颈椎或腰椎的其中某环节受到破坏，则会出现椎间失稳，继而引发颈腰痛临床症状。

1.2 颈腰痛致病因素

根据流行病学调查[5-6]：颈腰痛发病因素包括年龄、遗传、生活习惯、职业、外伤、解剖变异等。疫情防控期间，则以长时间使用电子产品、熬夜失眠、缺乏体育锻炼、姿势不良、枕头不适、颈腰部受凉、焦虑心理等为高危因素。

2 “互联网+医疗”诊疗方案

2.1 线上诊疗评估

采用自行设计的《颈腰痛评估问卷量表》进行线上评估。具体包括以下内容：(1)疼痛程度：采用视觉模拟评分(Visual analogue scale,VAS)，分为0-10分，0分无痛，10分为最严重疼痛，患者依据自身疼痛程度进行估分；(2)疼痛部位及性质；(3)疫情防控期间，患者自认为导致疼痛或加重的相关因素，如：长时间使用电子产品，熬夜失眠，缺乏体育锻炼，姿势不良，枕头不适、颈腰部受凉，焦虑心理，其他因素等；(4)睡眠情况：a.睡眠良好，b.睡眠轻度受影响(失眠<2 h)，c.睡眠中度受影响(失眠3～5 h)，d.睡眠严重受影响(失眠5～7 h)，e.睡眠极度影响(完全失眠)；(5)疫情防控期间颈腰痛对生活影响程度：a.完全不受影响，b.仅有一点影响，c.有中度影响，d.严重受影响；(6)疫情防控期间因疫情及颈腰痛，感觉心烦苦恼程度：a.没有，b.有轻微，c.有中度程度，d.重度程度；(7)原有基础慢性病，药物过敏史，特殊体质等。

2.2 线上治疗指导

以保守居家运动治疗为主，以简单、快速、有效方案对患者进行指导，以APP微信公众号推文或动图形式推广至颈腰痛微信群并详细说明，逐一督导、评估疗效。在线上通过医生评估、诊断、指导，治疗师针对个体合理规划指导居家运动康复，护士针对个体纠正不良姿势，开展颈腰痛的健康宣教。具体治疗方案有：

2.2.1 八段锦

适用于轻至中度慢性颈腰疼痛，其中“左右开弓似射雕”、“攒拳怒目增力量”通过螺旋踊动动作，使撑档开跨，起到伸筋拔骨的作用，对颈腰部力量有很好的加强；“两手托天理三焦”、“两手攀足固肾腰”动作可较好地牵伸颈肩腰部软组织，同时起到协调稳定、改善抑郁情绪、促进身心康复的作用[7-8]。

2.2.2 五禽戏

“昆南”阳平声字“无”的唱调（《昭君》【山坡羊】（二段）“道昭君要见无由见”，804），该单字唱调的过腔是。虽然这个过腔的音乐材料都相同，都来自于剧种主调，但由此组成的乐汇或句型却可以分作两节，其中的是第一节主调性过腔，是第二节主调性过腔。这个过腔即是由同一种音乐材料组成的“主调+主调”两节型过腔①由于主调的不同，“昆唱”过腔的这种构式还可以继续细分为不同主调构成的多种构式，囿于篇幅，本文恕不展开。。

五禽戏是“以动养生”的运动疗法，国家体育总局于2003年重新编排的五禽戏共有5个部分，每戏分2个动作，完整地练习1遍仅需12 min[9]。经临床实践证实，五禽戏对颈腰疼痛的缓解有效率达到99%，使颈椎、胸椎、腰椎部位能够得到充分活动，从里外都能得到有效锻炼[10]。五禽戏具有扶正祛瘀、疏通经络、调畅气血的作用，可改善患者的焦虑、抑郁情绪及改善生活质量[11]。

2.2.3 麦肯基运动疗法

麦肯基疗法有7步运动方式[12]，颈部练习：a.坐式头部回缩运动，b.坐式颈部伸展运动，c.平躺头部回缩运动，d.平躺颈部伸展运动，e.颈部侧弯运动，f.颈部转动运动，g.坐式颈部弯曲运动。腰部练习：a.俯卧，b.俯卧伸展运动，c.卧式伸展运动，d.站立伸展运动，e.平躺弯曲运动，f.坐式弯曲运动，g.站立弯曲运动。其颈、腰运动动作简易，适用于中老年急慢性颈腰痛患者，疗效快捷，获得国际康复治疗界认可[13-14]。

2.2.4 核心训练

核心训练包括核心稳定及核心力量训练[15]，核心稳定是通过调节神经肌肉控制系统来加强局部和整体的稳定性、协调性，而有利于力量负荷的转移和相关肌肉纤维的激活、动员，从而使肌肉的力量得以恢复，耐力得以保持。核心稳定性训练：a.泡沫轴及瑜伽球上训练，b.死虫式，c.动态超人跪姿，d.爬行训练等。核心力量训练：a.臀桥，b.鸟狗式，c.平板支撑，d.俄罗斯转体，e.坐姿剪刀式踢腿，f.仰卧屈膝提髋，g.仰卧交替触踝，h.自行车卷腹等。其通过开链、闭链运动，在动态稳定或不稳定条件下不断增加运动负荷，逐步使躯干核心肌群感觉、运动协调能力的正常化，有效改善颈腰血供，减少致痛物质的产生并提高痛阈[16-17]。

2.2.5 药物治疗[18]

具体见表1。

2.2.6 疏导患者心理压力的线上指导

疫情下普通民众居家自我心理调节：a.合理关注疫情，“定时”而非“时时”；b.保持社会联系，彼此给予支持；c.维持稳定健康的生活方式；d.允许并接纳消极情绪；e.学会用认识来缓解消极情绪；f.监测心理电量，自助先以助人。在自我调节失效时，建议前往医院就医，辅以药物治疗。

表1 “互联网+医疗”对颈腰痛患者的用药方案

2.2.7 就医指导

根据患者主诉、疾病的严重程度，判断并指引对应功能科室就医，起到线上分诊作用。

2.3 评价方法

(1)比较2020年2月1日-2月26日与2019年的全年线上指导服务人次；(2)通过微信或电话回访统计，以微信平台方式进行线上评估诊断、指导就医、开展居家运动康复、纠正不良生活习惯、疏导患者心理压力等方案处理后的疗效及不良反应；(3)疼痛程度用VAS评分：0～3分为优良(原VAS减4～6分)；3～5分为有效(原VAS减1～3分)；无效(疼痛无明显增加或减轻)。

3 结果

康复门诊颈腰痛患者微信群原有患者236例。于2020年2月1日-2月26日，患者彼此之间介绍入群17例，其间服务达68例次，较2019年全年统计增加300%；参与学习200例，占79%。在服务68例次中，颈肩痛有效缓解率达96.5%，优良率达87.3%，无明显不良反应发生。指导就医：1例患者由于颈痛并发眩晕严重，1例神经压迫症状明显，指导就近医院骨科就诊。参与学习运动的患者均可感到明显身心愉悦，心理压力明显缓解。

4 讨论

在本次疫情防控期间，医院防控呈严峻态势，人们外出减少、居家运动减少，缺乏体育锻炼，长时间低头玩手机、电脑等电子产品，或固定不良姿势看电视，睡眠规律的改变，真假疫情信息导致心理问题，大、中、小学生开展居家网课模式等，以上因素均可能导致颈腰痛患者增加。

疫情防控期间，国家卫生健康委办公厅发布[19-20]：《国家卫生健康委办公厅关于在疫情防控中做好互联网诊疗咨询服务工作的通知》和《国家卫生健康委办公厅关于加强疫情期间医疗服务管理满足群众基本就医需求的通知》。各级医疗机构响应充分发挥互联网医疗服务优势，大力开展互联网诊疗服务，进一步完善“互联网+医疗健康”服务功能，包括但不限于线上健康评估、健康指导、健康宣教、就诊指导、慢病复诊、心理疏导等，推动互联网诊疗咨询服务在疫情防控中发挥更为重要的作用，让人民群众获得及时的健康评估和专业指导，精准指导患者有序就诊，有效缓解了医院救治压力，减少了人员集聚，降低了交叉感染的风险。推进“互联网+医疗”的创新应用，充分利用成熟的信息技术，将医疗服务不断延伸，创造了额外的价值或降低了服务的成本。

目前，开展线上模式的网站有好大夫APP、丁香医生APP、百度医生APP等，部分省市中也有少数三甲医院开展“互联网+医疗健康”。疫情防控期间，广东医保联合部分三甲医院将互联网诊疗纳入医保基金支付范畴，可在线上复诊时，对慢性疼痛患者开药并直接接通使用微信进行医保个人账户支付，享受与线下就医同等的报销政策[21]。

本研究应用的方法包括评估与治疗两个部分。评估采用临床上广泛易行的VAS评分法，该法虽然会一定程度受患者主观情绪的影响，但多年的临床实践已经证实了其可靠性；干预方法既包括了中国传统的八段锦和五禽戏[22-23]，也包括了基于现代医学理论体系的麦肯基运动疗法和核心训练[24-25]。其最大特点在于：易于教授，绝大数患者可通过口述和教学视频掌握其操作要领；其次，不需要特殊的仪器设备，徒手即可完成相应动作；第三，相对安全，患者在完成这几种方法时，即使某个或某些动作不规范，一般不会出现不可逆的损伤，同时医师也可根据视频及时予以纠正。这些干预措施加上药物治疗和心里疏导，可很大程度上完成患者常规需在医院就诊才能达到的治疗目的。

综上所述，由医生、治疗师、护士组成团体，依托微信平台方式进行线上诊断、指导就医，开展居家康复，改变不良生活方式，疏导患者心理压力，极大地方便了颈腰痛患者在疫情管控期间的就医困难，值得在疫情防控期间居家推广使用，同时为“互联网+医疗”在颈腰痛方面的新型诊疗模式提供了参考。