大型NICU建立微护理专业团队的实践

黄勤，李丽玲，杨童玲，王丽，陆春梅，刘晴，朱晓婷，郑如意，陶一波，刘婵，顾莺，张晓波，曹云，胡晓静

随着新生儿出生比例的增加，新生儿重症监护病房(Neonatal Intensive Care Unit，NICU)收治的患儿越来越多，患儿数量在过去的10年至少增加20%[1]，对于NICU管理者的考验越来越大[2-5]。NICU在降低新生儿死亡率方面起着至关重要的作用；但是，在不同医院和医务人员之间存在较大差异。不同NICU中患儿结局的差异可能与护理工作的组织模式有关[6]。超过40张床位的NICU，通常被称为大型NICU。大型NICU医护人员的团队合作、保持有效沟通和为患儿提供连续性照护存在巨大挑战。在大型NICU，护理管理者在努力寻找一种有效的护理实践模式，改善患儿结局。有研究表明，在临床开发微管理系统，即为特定患儿群体提供最小单位的服务，可以改善患儿结局[7-8]。受这些研究结果的启发，本NICU于2014年创建微护理专业团队，有效改善了护理质量，提高患儿家长满意度，具体实施方法和效果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 我院NICU现有床位80张，护士81人，其中护士长1人；女73人，男8人；年龄22～53岁，平均29.0岁；博士1人，硕士2人，本科34人，大专40人，中专4人；副主任护师1人，主管护师10人，护师34人，护士36人；护龄0.5～32年，平均5.0年；专科护士7人；实施责任制12 h轮班制(白班与夜班人数一致)，以减少护理交接班次数，保证患儿获得直接连续护理。

1.2方法

1.2.1护理模式

常规护理模式：2013年及以前为常规护理模式。以2013年为例：共有护士56人,其中高年资护士(护龄≥10年者)5人。护士为12 h轮班，日班和夜班轮流；由高年资护士2人负责处理医嘱。重症患儿监护：重症患儿由总住院医生安排床位，分别安排在各个病房(共6间病房，每间10～12张床位)。每间病房由1名责任护士管理；另每班安排2名年资>5年的护士跨病房管理，以协助责任护士。这种模式下，责任护士既需要护理自己负责管理的患儿，又需要承担从外院转运来的重症患儿的接收任务，包括准备呼吸机等急救设备、进行静脉置管，突发的换血、转运任务等，不得不将本组患儿临时交由其他护士暂为代管。如此患儿常得不到连续护理；患儿家长不能常规进入NICU，也忽略了家长的作用。针对上述问题，我们于2014年改进护理工作模式、组建微护理专业团队，具体如下。

1.2.1.1护理小组与转运呼吸治疗岗位的设置 ①设置护理小组。2014年有护士67人。将36名责任护士(均为全职注册护士)分为4个小组，每个小组9人，设1名组长，以小组为单元排班和轮值白班及夜班，完成本班治疗护理工作。非责任护士(新入职护士、低年资护士、进修护士等)每2人一班进入1间病房(共6间病房，每间床位10～12张)协助责任护士工作。小组长负责抢救和突发状况的协调和处理，解决问题遇困难时，即通知相应专科护士或报告护士长解决。②转运呼吸治疗岗位设置。设2个转运及呼吸治疗岗位，由2名男护士任岗，负责转运患儿以及呼吸治疗，保证患儿机械辅助通气仪器的正确安装、测试和配备。最大程度地保证责任护士留在病床边对患儿实施连续护理。

1.2.1.2微护理专业团队构建 在2014年，为了全方位提高NICU护理专业水平，我院强化专科护士培训。选送专科护士条件：NICU工作时间≥5年，本科以上学历，主管护师以上职称，NICU各项护理技能娴熟，具有良好的团队协作精神。专科护士学成返回NICU，为其配备相应成员组成微护理专业团队。组成过程为双向选择，先由有专科意向的护士提出进入该团队申请，经专科护士同意即可加入，然后在专科护士的带领下开展专科护理与处置，以培养NICU护理人员向通全科、精专科的专家方向精进，高质量、高水平地解决NICU的护理问题。2014年共构建3个微护理专科团队，每个团队均由专科护士1人、组员3人共4人组成，并以小组形式开展工作。新生儿肠内外营养团队主要配合医生解决临床营养方面的问题，新生儿血管通路团队主要解决临床血管通路疑难问题，新生儿皮肤(伤口造口)团队主要解决临床皮肤疑难问题。

1.2.1.3微护理专业团队的增加 2015～2019年，NICU床位数从60张左右逐渐增加到80张左右，病房从6间增加到8间[其中2间为极低出生体重儿(Very low birth weight infants，VLBWI；体质量≤1 000 g)出院前适应性治疗与照护指导专用]。护士人数从67人增加到81人，微护理专业团队从3个增加到7个。新增的4个微护理专业团队均由专科护士1人、组员5人共6人组成，以小组的形式开展工作，其中新生儿呼吸道管理团队主要配合医生解决呼吸管理方面的问题，新生儿感染预防控制团队主要配合医生和院感科解决NICU医院感染防控方面的问题，VLBWI精细化护理团队主要解决小早产儿精细化照护问题，新生儿护理教育团队主要负责对新护士、实习护生、进修护士等进行培训。要求7个小组注意数据收集与分析，不断改进本专科护理质量，同时注重本专业新知识新技术的学习，了解最新资讯并分享。

1.2.2评价方法 ①呼吸机相关性肺炎(VAP)发生情况。依据相关诊断标准[9]确定VAP。VAP发生率=年VAP发生例数/年气管插管例数×100%。②VLBWI医院感染。按照国家卫健委对医院感染的定义[10]确诊。医院感染率=年感染例数/年VLBWI收住院例数×100%。③VLBWI母乳喂养。指在院内进行过母乳喂养的患儿的比例。VLBWI母乳喂养率=年母乳喂养例数/年VLBWI收住院例数(%)。④VLBWI病死率。在住院期间经治疗或抢救无效死亡的患儿。VLBWI病死率=年VLBWI死亡例数/年VLBWI收住院例数(%)。⑤患儿PICC导管相关血流感染(CRBSI)发生率。置管48 h导管内血标本和外周血标本病原体同源，同时表现临床症状[11]的患儿。CLBSI=年感染例数×1 000/年PICC导管置管总天数(‰)。⑥患儿父母满意度。采用本研究团队前期依据相关文献[12-13]设计的NICU家长满意度调查表，内容包括家长的知识和信息、家长参与照护、医护人员专业态度3个维度32个条目，每个条目从“非常不认可”到“非常认可”依次计1～6分，总分32～192分，本研究家长满意度调查表的Cronbach′s α系数为0.890。

1.2.3统计学方法 数据采用SPSS20.0软件进行统计分析。连续变量资料描述为均数±标准差，采用ANOVA方差分析，分类变量采用χ2检验，历年指标的变化趋势采用趋势χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1不同年份NICU患儿各项指标比较，见表1。表1示，VAP发生率，VLBWI院感率、死亡率、母乳喂养率，以及PICC的CRBSI发生率都有明显变化(P<0.05，P<0.01)。趋势χ2线性检验结果显示，VAP发生率,VLBWI院感率、死亡率、PICC的CRBSI发生率呈显著逐年下降趋势，VLBWI母乳喂养率呈显著逐年增加趋势(均P<0.01)。

2.2不同年份NICU患儿家长满意度比较 见表2。

表1 不同年份NICU患儿各项指标比较

注：*P<0.05，**P<0.01。

年份满意度得分2013151.98±31.832014180.08±4.012015187.65±2.732016191.25±0.902017192.00±0.002018192.00±0.002019192.00±0.00F60.507P0.000

3 讨论

3.1大型NICU团队的护理专业发展模式对患儿护理质量有着重要作用 大型NICU护理人员配置模式和患儿结局之间存在直接关系[14-15]。小早产儿或有出生缺陷患儿在大型Ⅲ级NICU中接受护理会有更好的结局[16-18]，因为在大型Ⅲ级NICU中，对危重患儿进行集中护理会使得医疗和护理人员保持较高的技能和专业知识的不断发展[19]。本研究结果显示，VLBWI母乳喂养率从2013年38.8%逐渐提升至2019年的94.6%，VLBWI院感发生率从69.7%逐渐降低至49.6%，病死率从6.8%逐渐降低至1.4%，呈显著改善趋势(均P<0.01)，这与各微护理专业团队的精准管控、精细护理及连续管理是分不开的，尤其是VLBWI的死亡，很大一部分原因为感染所致，本NICU设立感染预防控制微护理专业团队，起到了有效的防控作用。

本中心从2014年建立微护理专业团队之后，对于专业发展、人才培养、患儿的护理质量都有了明显改善，从结果中可以看出从2014年开始随着呼吸微护理专业团队的建立、转运护士队伍的完善、PICC微护理专业团队[20]的建立等，NICU患儿VAP发生率、PICC导管相关血流感染发生率也都显著降低(均P<0.01)。NICU的责任护士不需要再一人分担多种角色(包括消毒呼吸机管道、测试呼吸机性能；推转运暖箱转运患儿等)，他们只需要做好患儿常规护理，专科性强、难度大的护理如PICC、伤口换药、肠内外营养等都有各微护理专业团队成员完成，真正实现术业有专攻；而微护理专业团队成员在呼吸机管理、患儿转运、PICC置管维护等方面也越来越深入、越来越专业，这对护理质量有了充分保障。

随着本NICU的建设与床位的增加，VLBWI入住数量随之增加，其中增加最为明显的是小早产儿及气管插管患儿。患儿危重程度增加，护理难度亦相应加大。本研究所采取的以专科护士为主导的微护理专业团队能应对患儿特征及疾病构成的变化，这种新型护理实践模式使各微护理专业团队成员在不断解决患儿问题的同时，也积累了知识和经验，提升了专业水平，为患儿提供更优质的护理，为其家长提供更详尽的照护指导，对于改善患儿的临床结局起到了积极作用。同时引入以家庭为中心的护理理念，开设小早产儿出院过渡病房，根据不同患儿不同状况给予家长针对性照护指导，有效帮助了患儿家长，稳定了家长情绪，提升了家长的照护技能，保障了小早产儿的护理安全和顺利出院。因此，患儿家长满意度评分稳定上升(P<0.01)。

3.2在建立微护理专业团队过程中积累的经验

3.2.1对NICU团队合作及连续性护理的认识非常重要 NICU提供的护理是一项团队照护，在这种照护模式中，危重患儿及其家庭的护理需要多学科协作。沟通和团队合作是提供安全、优质护理服务的重要组成部分[21-22]，也是在关键护理领域创造支持性环境的重要机制。不良事件与护理团队成员之间的沟通缺乏直接相关，有效的团队合作有助于降低护士的流动、提高护理质量、满足家庭和患儿的需求、降低住院风险[23]。微护理专业团队使护士学会了彼此理解和彼此需要、彼此欣赏，并利用彼此的优势(不同的微专业方向)，大家互相探讨互相提高，同时不同的岗位设置发挥不同护士的兴趣特长，使其有更好的职业认同感。不同岗位护理人员团队合作，确保所有患儿都有一个全面的护理计划，从床位护士的精心照护到不同职能护士例如呼吸治疗护士、院感护士、母乳喂养护士等的全面配合。

3.2.2需要搭建支持性的文化氛围 工作场所的支持性文化要素包括开放、信任、鼓励、公平、安全和协作。在大型NICU中，很难建立起支持性的工作场所文化。随着护理团队的组建，每个人都会与其他人讨论他们的工作方式。这种团队导向的方法使团队中每个成员都知道他们团队患儿的护理计划。在这个新的工作模式中，对患儿进行精心护理是所有团队成员的共同责任。同时，要按照团队成员的微专业方向给予各种与之相关的培训机会，有效提升其专业水平，促进其向纵深发展。

4 小结

微护理专业团队模式通过将微护理专业团队的角色和专业方向定位并与医疗团队进行匹配提供给患儿连续、全方位、高质量的护理，改善了患儿结局，提高了患儿家长满意度；同时有利于促进专科护理发展。这种临床实践模式也符合国家卫健委提出的“护理重点学科建设的发展应向专业化发展”的要求，但是要注意在有足够人力的前提下进行。