基于生命帮助计划的多学科协作干预预防老年髋部骨折术后谵妄

霍妍，彭贵凌，刘均娥

人们随着年龄的增长，成骨细胞、骨细胞、破骨细胞之间平衡被打破，导致老年人骨质量下降，出现骨质疏松。然而骨质疏松不易被察觉，加之老年人肌力减弱，易发生跌倒，造成脆性骨折，其中髋部骨折最为严重，常需手术治疗。老年人常多病共存，髋部骨折术后易发生相关并发症[1]，影响康复进程。术后谵妄(Postoperative Delirium，POD)是其主要并发症之一，一旦发生术后谵妄将会导致肺部感染、跌倒，静脉血栓，延长住院时间，或其他严重后果[2]。至今，对于谵妄没有较好的治疗方案。因此，预防术后谵妄显得尤为重要。住院老年患者生命帮助计划(Hospital Elder Life Program，HELP)是由美国哈佛大学老年医学中心Inouye等[3]开发的一项由老年医学专家和老年护理专家共同主持的预防老年患者谵妄的多学科综合处置方案，以预防老年患者发生谵妄和其他躯体及心理功能下降为目的。HELP的核心理念是早期识别老年患者谵妄的潜在因素与诱发因素，通过保持老年患者躯体、心理、认知功能稳定，帮助患者发挥自身最大能动性，更好地从住院过渡到居家，制定个性化的干预措施。目前，国内有关HELP预防老年人谵妄研究中，己有综述[4]、HELP干预模式介绍[5]，针对非手术老年患者[6]的报道。鉴此，本研究将此理念引入老年脆性髋部骨折患者围术期护理中，预防术后谵妄，取得较好效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年12月至2019年1月北京积水潭医院创伤骨科收治的髋部骨折患者为研究对象，本研究获得北京积水潭医院伦理委员会批准(201705-4)。纳入标准：①年龄>65岁；②脆性髋部骨折(股骨颈骨折、股骨粗隆下骨折、粗隆间骨折)[7]；③拟行全麻下择期手术。排除标准：①多发骨折；②肿瘤所致病理性骨折；③陈旧性(骨折至就诊时间≥21 d)；④术前存在谵妄[8-9]；⑤痴呆或精神疾病；⑥失语及听力障碍者。按上述标准纳入187例，入组时均均签署知情同意书。按入院时间先后分组，将2017年12月至2018年6月入院的95例分为对照组，2018年7月至2019年1月入院的92例分为观察组。两组一般资料比较，见表1。

1.2干预方法

两组患者均收入老年髋部骨折病房。对照组行常规护理，包括入院宣教、基础评估(跌倒/坠床、压疮、疼痛、日常生活自理能力)、老年综合征护理、术前宣教、心理护理、术后护理、术后镇痛、功能锻炼指导、出院指导。对有明显谵妄指征患者，通知医生进行诊断并遵医嘱药物处理。观察组具体措施如下。

1.2.1组成HELP多学科团队 由骨科科主任负责组建多学科团队。主要团队成员包括骨科医生3人、老年科医生1人、内科医生2人、麻醉科医生4人、康复科2人、药剂科3人、营养师1人；护士4人(护士长1人，老年专科护士1人，骨科专科护士2人)。职责：由骨科主任负责整体团队决策，负责整个项目的人员调配和临床工作协调；2名副主任医生负责评估患者病情及制定有关骨折手术治疗计划。老年科医生负责对HELP多学科团队成员进行谵妄相关培训，包括谵妄评估、危险因素评估、处置方案、步骤的实施等。内科医生负责患者入院各项基础病及家族病史的筛查和评估，必要时进行干预治疗。麻醉科医生评估患者手术麻醉风险、需要完善的检查与治疗，指导与制订镇痛方案。康复科人员进行术前活动指导及术后康复训练。药剂科人员对患者术前术后用药监测，指导临床用药。营养师负责评估患者入院时及出院的营养状态，制定个性化饮食指导并给予出院后营养方案。专科护士负责对低年资护士及陪护人员进行有关谵妄及多学科处置的培训，护士长负责各学科之间配合协调，与责任护士协作进行压疮、跌倒/坠床、疼痛、血栓、生活能力评定、简易智力评估等相关护理评估，参与制定有关谵妄多学科处置的护理计划。

注：APACHE-Ⅱ为急性生理与慢性健康评分。

1.2.2制定脆性髋部骨折手术HELP干预方案

根据英国国家健康与临床优化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)2010年发布的《护理谵妄：诊断、预防和管理》指南及2014年美国老年医学会(American Geriatrics Society，AGS)制定的《老年患者术后谵妄临床实践指南》[10]结合老年脆性髋部骨折的特点，经HELP多学科团队讨论与协商，制定出“老年脆性髋部骨折手术HELP干预总方案”，包括3个部分：全程镇痛与早期活动干预；抗骨折疏松二级预防；强化一般干预措施。

1.2.2.1全程镇痛与早期活动干预 ①全程镇痛。本研究采取多学科多模式分级全程镇痛干预：老年脆性髋部骨折的疼痛属于中重度，对全身凝血、免疫、炎性反应等产生诸多影响[11-12]，因此，给予患者从急诊首诊直至出院全程镇痛。首诊即行VAS评分，轻度疼痛者给予物理冰敷治疗、舒适体位及心理护理。中重度疼痛者启动多学科协作模式，待医生评估完成后开具医嘱，由药师给予用药指导。30 min后护士再次评估疼痛，若疼痛不缓解，由麻醉师给予区域阻滞麻醉。疼痛评分每天2次，根据评估结果，采用三阶梯法镇痛[13]。术中由麻醉师完成镇痛评估及处理。术后护士每日继续评估疼痛，处理方法同术前。②早期活动干预。髋部骨折患者术前均较长时间卧床，易发生肺炎、压力性损伤、肌肉萎缩、下肢静脉血栓等，由此导致患者焦虑或焦虑情绪加重。对此，康复师针对患者情形制订锻炼计划。术前患者处于限制性卧床状态，指导并辅助患者活动上肢及健侧下肢，包括关节活动、肌力锻炼、抗阻训练等；患肢只做踝泵运动。术后第1天开始进行患肢渐进式功能锻炼指导[14]，具体活动时间与强度由康复师按计划实行；责任护士负责指导患者及家属进行日常生活能力练习，防止活动过程中置换髋关节脱位等注意事项。嘱患者多饮水、穿弹力袜，必要时遵医嘱使用间歇性压力装置、药物注射低分子肝素钠抗凝。

1.2.2.2抗骨质疏松二级预防措施 脆性骨折患者往往存在骨质疏松，很可能再次发生骨折。因此，患者入院即行骨密度骨质量检查，给予抗骨质疏松治疗；同时，对患者及家属宣教骨质疏松与骨折病理生理知识预防措施等，使之知晓相关知识，改变以往非健康行为，配合治疗与功能锻炼。告知本院设有骨质疏松门诊，出院后定期来院复查。

1.2.2.3强化一般干预措施 ①认知障碍干预。每日护理巡视时询问患者姓名、所处地点、家庭成员等，如1次答不上，则反复多次告知后再要求其回答；多与患者沟通，指导家属多与患者聊天，回忆过去有意义的事情、翻阅老照片等，以稳定患者的定向力，避免认知障碍加重。②营养干预。患者入院即由营养师与责任护士共同评估其营养状况、饮食喜好，在患者家属参与下共同制订饮食方案，并进行动态调整，确保营养充足，患者满意。出院前再评估，给出具体饮食指导方案。③促进睡眠。睡眠紊乱是谵妄诱因[15]。评估患者睡眠质量，是否存在失眠、早醒、易醒等情况，早期进行基础、物理、药物、行为阶梯干预，包括减少外界扰乱睡眠的因素，减少夜间操作或集中操作；给予心理支持，减少疾病和手术带来的恐惧；治疗影响睡眠的躯体疾病；药物干预治疗等。④预防低氧血症。有研究证实，术后低氧(动脉血氧饱和度<0.90)是发生术后谵妄的危险因素[16]。本研究在患者入院后检查动脉血气分析，了解患者初始氧合情况。以后每天测量脉搏血氧饱和度，若血氧饱和度偏低即给予持续低流量鼻导管吸氧；同时通知医生作进一步检查与处理。⑤预防肺部感染。指导患者练习深呼吸和深部咳痰训练，当患者咳痰无力时给予生理盐水雾化治疗；对于卧床患者，协助和指导其每2小时翻身拍背1次，预防肺部感染。⑥视觉/听觉适应干预。视觉/听觉障碍是骨科术后谵妄的诱发因素[17]。嘱家属给老年患者配备老花镜；对视力障碍者，生活必用品贴荧光条，以增强光感，易于辨认。对听力减退患者佩戴助听器；与患者交谈时语速放慢，声调提高。⑦预防便秘。制订饮食方案时注意粗粮与细粮、动物与植物类合理搭配，鼓励患者适当饮水和食用水果，以助排便。如发生便秘，报告医生和药剂师对症处理。⑧心理支持。老年患者担心病情长、治疗效果不确定、自力能力受损，医疗费用及拖累家人等而产生担忧、自责心理，如不能及时缓解极易发生焦虑，而焦虑是谵妄的危险因素[18]。对此，在上述综合干预的基础上，嘱家属播放患者喜欢的音乐，与患者多聊天、讲故事，或是下棋、打扑克牌等，分散其注意力，以减缓其焦虑情绪，同时锻炼患者的逻辑思维能力，有助于防范谵妄。

1.2.3质控及管理 本研究实施前，由老年科医生对所有团队人员进行谵妄相关知识及HELP概念的培训，包括理论知识和技能的培训，并进行相关知识的考核，参与评估谵妄的成员必须达到谵妄评估一致性达95%以上。每日安排1名本小组成员参与骨科医生护士查房。建立微信群，方便随时沟通和发布信息；每周召开1次HELP小组讨论会，加强各学科及不同年资人员之间的沟通交流，提高团队协作能力。护士长全程协调与管理，以保证质量。

1.3评价方法 ①谵妄发生率。参照谵妄诊断标准[8-9]由经过培训的骨科专科护士于患者术后72 h内，每班评估，发生1次即计为发生，不重复计算。②由1名专职护士观察统计两组患者压疮(由皮肤小组专科护士审查确诊压疮)、跌倒/坠床、肺部感染(由内科医生视胸片及生化结果确诊)、下肢静脉血栓发生(血管科医生通过下肢彩超或动脉造影确诊)情况。③患者满意度。采用自行设计的患者满意度调查表，包括护理服务态度(1个条目)、骨折及谵妄知识宣教(3个条目)，护理操作技术水平(3个条目)、日常生活及功能锻炼指导(3个条目)4个方面共10个条目。采用Likert 5级评分法，很满意为5分，满意为4分，一般满意为3分，不满意为2分，很不满意1。得分越高表示患者越满意。④统计患者住院天数。

1.4统计学方法 采用SPSS19.0软件进行统计学分析，行χ2检验、t检验和秩和检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1两组术后谵妄及相关并发症发生率比较 两组均未发生跌倒/坠床情况，其他见表2。

表2 两组术后谵妄及相关并发症发生率比较 例

2.2两组住院时间及满意度比较 见表3。

组别例数住院时间(d)满意度(分)对照组957.12±1.6838.03±5.96观察组925.32±2.4644.34±3.78t6.761-8.664P0.0000.000

3 讨论

老年患者骨质疏松，骨骼脆性增加，低能量损伤即可导致脆性髋部骨折，需要进行手术治疗。老年患者往往身体虚弱，多病共存，给治疗带来一定困难。术后谵妄由多种因素造成，发生率高达42.6%[19]。单一方法识别或干预，很难及时发现和有效防范，使术后谵妄管理难度增大。而谵妄的发生通常会带来不良的临床结局，包括术后相关并发症(压疮、跌倒/坠床，肺部感染、血栓等)增加、住院时间延长、生活自理能力下降，长期照护可能性增加等，极大地影响患者的手术效果、康复进程，增加医疗费用。而常规处置措施多为发生谵妄后治疗，致使治疗效果不尽理想。对此，本研究以HELP模式为基础、多学科协作，患者入院即全程介入，包括以循证为基础的“老年脆性髋部骨折手术HELP干预方案”的制订和执行。如在患者住院24 h内多学科人员完成本专科评估，于次日查房时汇报各自专业的治疗方案，进行小组讨论，制定针对性、适宜的防谵妄干预计划。多学科集体查房有助于各专科快速了解患者整体健康状态，明确骨科术前患者身体要求，省去中间会诊环节，减少术前等待时间。护理人员实施的综合整体护理，有效保障了各专科诊疗措施的落实。本研究对所有参与者进行系统培训，以保障团队协作高质高效。综上，多学科协作早期全程介入的意义在于对患者评估全面，诊断正确，处理及时，极大地缩短了术前准备时间和术后康复进程。本研究结果显示，干预组术后谵妄及相关并发症发生率显著少于对照组，住院时间显著短于对照组，满意度显著高于对照组(P<0.05，P<0.01)。与相关研究结果[20]一致。

4 小结

本研究在基于HELP模式下的多学科干预有效降低了老年脆性髋部骨折患者术后谵妄发生率及相关并发症发生率，缩短了住院时间，提高了患者满意度，具有一定的借鉴作用。在研究中，多学科团队的组建是关键因素，需要医务部、护理部、各科室主任的支持和协调，团队成员需要有较强的团队意识和合作精神，多沟通，以便团队成员及时了解患者信息；同时需要有一定的包容性，才能将各项计划较好地落实。方案是标准化的，具体措施应根据每例患者的情形个体化制定。本研究不足之处在于，谵妄的发生具有波动性，本研究为三班评估，可能遗漏，对结果造成影响；其次未追踪患者出院后的行动能力及二次入院率，将在今后的研究中进一步完善。