新型冠状病毒肺炎流行下如何在非传染病定点医院开展肝胆外科疾病的诊疗工作

陈熙，罗华，胡朝辉，彭永海，匡铭，杨培，曾新桃，邓澜

绵阳市中心医院肝胆外科，四川 绵阳 621000

2019年12月，湖北省武汉市陆续发现多例由新冠状病毒感染引起的肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)患者，随后向全国蔓延[1]。该病具有较强的传染性，潜伏期1～14 d，所有人群均易感，该病主要通过飞沫和接触传播，在密闭的环境中有气溶胶传播的可能性[2]。截止2020 年3 月11 日，我国累计确诊病例超过80 000人，国外累计确诊病例超过四万人。

我院是绵阳地区最大的三级甲等医院，年门诊服务240 余万，年住院服务10 万余人次，承担本地区主要的医疗救治服务，但并非定点传染病医院，一旦发生COVID-19 院内感染，后果严重。目前全国COVID-19疫情仍较严峻，但有序的生产逐步恢复，政府提倡在保障安全的前提下科学防治、精准施策。因此如何在新型冠状病毒肺炎流行的背景下做好防控的同时，建立开展常规诊疗工作的流程十分重要。

肝胆外科疾病是临床上的常见病、多发病。良性疾病以胆囊结石、肝胆管结石为代表，虽然大多预后良好，但此类疾病急性发作，若处置不当仍可危及患者生命。肝胆胰腺系统的肿瘤恶性程度较高，发展较为迅速，患者不能进行长时间等待，在防控期间规范化的开展限期手术符合伦理学要求。在COVID-19全国流行、防控压力巨大、医务人员和医疗防护物资缺少的形势下，如何合理有效的处理肝胆专科疾病，值得广大医务工作者思考。本文就我院防控期间肝胆外科疾病的诊治流程作一介绍，以供相关单位借鉴。

1 门急诊诊疗流程

在防控期间我院通过微信平台、当地新闻广播多层次宣传来医院群聚带来的风险，同时实施预约就诊，患者就诊时仅允许一名家属陪同，严格控制门诊人次，减少人群聚集导致的传染风险。在医院门急诊实施单向流动通道，仅开放门诊以及急诊正门两个通道作为各自就诊入口，只进不出。将门诊、急诊侧门作为各自的出口，原则上只出不进。关闭其他进出口通道。

门诊实施三级分诊模式。一级分诊：门、急诊入口处预检分诊；二级分诊：导医台预检分诊；三级分诊：医生诊室预检分诊。三级分诊处均需要测量提问以及规范化提问。规范化提问包括：(1)发病前两周内是否有武汉市旅行史或居住史？或发病前14 d 内曾经接触过来自武汉的发热伴有呼吸道症状的患者，或有聚集性发病？(2)是否有发热？或近期有无发热？(3)是否有乏力、干咳、气紧、呼吸困难等呼吸道症状？(1)+(2)或(1)+(3)=“是”，则具有高危因素。具有高危因素的患者均需由专人陪同，前往感染科发热门诊就诊。无高危因素患者肝胆专科门诊或普通急诊就诊，见图1。

图1 门诊患者就诊流程图

通过门诊、急诊诊疗后即可将肝胆疾病患者分为择期手术、限期手术以及急诊手术三类。在COVID-19流行期间针对每类患者制定不同的流程。做到既要做好疫情防控，又不耽误患者病情。

2 住院病房的管理设置

将肝胆外科住院病房人为划分为三个区域：(1)住院时间＞7 d，完全排除COVID-19患者区域；(2)住院时间＜7 d，经过胸部CT 排除COVID-19的新入患者区；(3)无高危因素但合并发热的，胸部CT 无COVID-19典型表现的急诊患者普通隔离区，该病房均为单人间设置。病房做好病区空气与地面的消毒：病房在有人的情况下，每天至少两次开窗自然通风，每次不能少于1 h；病房无人的情况下，可用紫外线消毒，每天1～2次，每次照射时间不能少于30 min，消毒时密闭门窗，消毒充分后开窗通风；无窗房间及储物间应定时机械排风，并用紫外线消毒；术后恢复室应保证24 h专用排风设备换气通风；治疗室、换药室、恢复室紫外线消毒由过去的每天1次改为每天2次。病区地面和楼道内可用有效含氯浓度的消毒液擦拭或喷洒消毒，每天2次；地面清扫时应保持湿式清扫，遇到污染应及时进行消毒处理[3]。为减少人员流动，患者住院期间仅允许1名陪护照料，并且发放出入卡，凭借身份证以及出入卡进出病房。所有患者及家属住院期间均需佩戴外科口罩。

3 手术流程计划

3.1 择期手术 肝胆外科主要择期手术主要包括：不合并急性炎症的各种胆石病、肝脏各种良性肿瘤、胆管囊肿以及胰腺囊性疾病等。该类疾病特点相对稳定，即使推迟手术时机，不会对患者造成太大影响。为减少不必要的医疗暴露以及防控期间防护物资的消耗，我院暂停开展此类型手术。同时开通网络免费诊疗咨询服务，由本科医生轮流网上值守，值守时间为8:00～16:00，为提供患者疾病诊疗方面的建议，并给予一定的心理辅导，缓解部分患者的焦虑情绪。

3.2 限期手术流程(图2) 肝胆外科主要限期手术包括：肝癌、胆管癌、壶腹周围癌以及胰腺癌等。此类疾病的特点是恶性程度高、进展较快、对放化疗效果较差，若等待时间过长，会对患者远期预后造成影响。由于COVID-19疫情持续时间目前尚未可知，因此对于限期手术的患者仍需常规开展诊疗服务。肝胆外科限期手术通常需要长时间进行呼吸机辅助呼吸，患者术后平卧及切口疼痛等，导致肺功能恢复时间延长。目前COVID-19尚无特效治疗药物，肿瘤术后患者抵抗力较低，一旦发生COVID-19感染，后果严重，因此手术时机选择以及术后防护需格外重视[4]。对于胆管癌、胰头癌、壶腹周围癌等合并梗阻性黄疸的患者，术前通过超声引导下经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)充分减黄后再行手术[5]。尽量避免内镜下安置经内镜鼻胆管引流(ENBD)的方式减黄，增加医务人员暴露风险。对于肝癌患者，在与患方充分沟通后可手术治疗。由于疫情期间，血液制品更为紧张，因此需要更加严格把握手术适应证，精细化术中操作。预约患者入院后进入拟手术流程后，患者需签署《疫情排查告知书》、《患者疫情排查表》(图3)以及《患者家属疫情排查表》(图4)；手术人员手术前必须签署《工作人员疫情排查表》，每例手术均需填写《手术计划核准书(新冠状病毒防疫时期专表)》，由专业主任审批；以上材料简称“四表一书”以及CT检查，在专业主任审批后提交外科部以及医教部审核签字后方可安排手术。手术前有4道关口，严格把控，以免出现疏漏，分别是：(1)本科室，如无四表一书及胸部CT，科室主任不得同意手术；(2)麻醉科术前访视，如无“四表一书”及胸部CT，麻醉科术前访视停止手术；(3)手术室入室前，如无“四表一书”及胸部CT，拒绝入手术室；(4)术前三方核查，如无“四表一书”及胸部CT，麻醉医生不得进行麻醉。限期手术时，麻醉医师穿洗手衣裤及手术衣、戴一次性医用外科口罩和一次性医用帽，插管操作时必须佩戴防护面屏、双层橡胶手套。外科医师以及洗手护士采用标准着装防护要求外，带双层手套以及护目镜。巡回护士防护标准：穿洗手衣裤、手术衣、戴一次性医用外科口罩和一次性医用帽、操作时戴双层橡胶手套。手术后使用酒精、纱布进行物表的擦拭消毒两遍，时间3 min，消毒物资的准备由巡回护士负责。

图2 限期手术计划流程图

图3 新冠肺炎住院病员疫情排查表

图4 新冠肺炎住院病员陪护疫情排查表

3.3 急诊手术流程 肝胆外科急诊以胆囊结石伴急性胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆管炎较为常见，后者发展较快，若不尽快手术可危及患者生命。此外还有少部分肝脾破裂伴腹腔内出血急需手术治疗。急诊患者根据专科病情以及COVID-19 流行病学调查情况，分为以下三类：第一类排除COVID-19感染可能性的普通急诊患者；第二类由于病情危重，无法彻底进行流行病学调查的危重症患者；第三类为COVID-19 疑似患者。第一类患者由急诊科完成COVID-19排查后，收入住院病房急诊专用床位。当班一线医生进行再次流行病学排查，并签署《疫情排查告知书》、《患者疫情排查表》以及《患者家属疫情排查表》。是否手术判断责任人为当班一线、二线医师。同时需要电话汇报科室主任进行报备后，安排急诊手术。急诊手术流程同普通限期手术流程相似。对于病情危重、无法进行流行病学调查的第二类急诊患者，入院后安置单人隔离病房，在通知手术时前通知手术室启用负压手术间或专用的感染手术间。由病房转运至手术室过程中，乘坐专门电梯。经过规定路线进入手术间。进入手术室的所有人员带KN95 口罩，并佩戴护目镜，进行操作时需要戴带双层手套。手术过程中除对患者血液、分泌物和排泄物的防护外，还应格外重视使用电刀时产生的气溶胶。使用电刀，尽可能调至最低有效功率，并使用吸烟装置。医师和护士动作要准确，规范操作，避免刀扎伤、针刺伤等伤害[4]。术后对手术器械、布类使用双层黄色塑料袋密封包装，外贴“无流行病学调查”的标识，并单独放置，电话通知供应中心及时收取，进行后续消毒处理。病理标本袋外贴“无流行病学调查”标签，送病理科检查。对于第三类COVID-19疑似患者同时合并肝胆专科疾病的患者开具核酸检查并收入感染科隔离病房治疗。对于确诊患者转入定点医院救治。为增加患者安全性，我院在感染科病房内临时建立COVID-19疑似患者专用手术间，以备危重患者来不及转运至定点医院急诊手术时使用。我院该手术间曾用于治疗合并急性化脓性胆囊炎的COVID-19 疑似患者1 例。该患者1 月17 日由武汉返回绵阳，反复发热合并右上腹疼痛，胸部CT提示双下肺感染伴渗出，考虑COVID-19 疑似病例，予以抗感染等保守治疗后患者症状无明显缓解，经过感染科、呼吸内科、肝胆外科MDT 后，考虑患者发热由胆囊炎症所致可能性大。麻醉医师，肝胆外科医生进行三级防护措施后，在感染科手术室进行腹腔镜胆囊切除术。术后患者体温恢复正常，腹痛缓解。几天后该患者核酸检测结果除外COVID-19 疑似病例。

4 术后处理流程

由于癌症以及手术创伤的打击，导致患者术后免疫功能较差，更是COVID-19 的易感人群，术后患者防护应该严格落实病房陪护要求，限制患者在病房内流动，每日多次监测患者以及陪护的体温变化。若出现发热，因首先寻找与手术相关的原因，进行鉴别。当发热合并咳嗽的患者应完善胸部CT 检测，进一步明确诊断。

5 总结

武汉大学中南医院报道，1 例COVID-19 患者因急性腹痛入院，造成该住院病房内10名医务人员感染[6]。由此可见COVID-19 具有传染性强、发病临床表现多样的特点，使得疫情中普通病房成为比急诊科更危险的区域，因通常急诊通常具有较好防护措施，而普通病房防护意识较为薄弱。对于非定点传染病医院，最重要的工作是在保障正常诊疗的同时，需要将疑似患者筛查隔离出来，确诊患者送定点医院诊治。这对医院以及科室管理提出了巨大的挑战。但在切实落实上述流程后，能够最大限度地减少疏漏，避免COVID-19 导致的院内感染。最后相信在党中央的领导下，全国人民的共同努力下，定会战胜此次疫情。