商陆利尿作用与肾毒性研究进展

孙文学 盛云华 黄坚 金若敏 唐黎明

摘要 商陆为商陆科植物商陆或垂序商陆的干燥根，功效主要为逐水消肿、通利二便。商陆临床常用于治疗水肿、肾炎、腹水等疾病，发挥利尿作用;利尿作用机制与肾脏水通道蛋白表达下调及体液代谢相关激素水平改变进而降低肾小管和集合管的重吸收功能相关。动物试验研究发现，长时间大剂量给予商陆水煎液，会诱发实验动物肾损伤;体外试验表明商陆主要活性成分商陆皂苷甲对人肾小管上皮细胞具有显著的细胞毒性作用;其肾毒性机制与氧化应激、炎性反应、细胞凋亡等相关。商陆临床可通过发挥利尿作用治疗肾小球肾炎、水肿等疾病，但长时间大剂量使用又会造成肾损伤，因此进一步深入探索商陆利尿作用与肾毒性之间的关系，结合早期生物标志物预警肾毒性，加强商陆质量控制标准，对提高商陆临床应用安全性与有效性有重要意义。

关键词 商陆;利尿作用;利尿作用机制;肾毒性;肾毒性机制;早期生物标志物;质量控制;质量标准

Research on Diuretic Activity and Nephrotoxicity of Radix Phytolaccae

SUN Wenxue1，2，3，SHENG Yunhua3，HUANG Jian3，JIN Ruomin4，TANG Liming3

（1 School of Pharmacy，Fudan University，Shanghai 201203，China; 2 China State Institute of Pharmaceutical Industry，Shanghai 201203，China; 3 Shanghai Institute of Food and Drug Control，Shanghai 201203，China; 4 Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 201203，China）

Abstract Radix Phytolaccae is the dry root of Phytolacca acinosa Roxb.or Phytolacca Amerrcana L..its main effects are reducing swellingedema and anuria and constipation and nephritis and diuresis.Radix Phytolaccae in clinics is commonly used to in the treatment of edema，glomerulonephritis，ascites and other diseases and as a diuretic; its diuretic mechanism is related to down-regulation of renal aquaporin expression in renal water channels and changes in hormone levels associated with humoral metabolism.However，animal studies found that long-term high-dose administration of Radix Phytolaccae decoction could induce kidney damage in experimental animals.In vitro tests showed the main active ingredient of Radix Phytolaccae，esculentoside A，has significant cytotoxic effects on human renal tubular epithelial cells.Its nephrotoxic mechanism is related to oxidative stress，apoptosis，and inflammatory response.Radix Phytolaccae is clinically used for the treatment of diseases such as glomerulonephritis，edema etc.But long-term high-dose use can cause kidney damage.Therefore，further exploration of the relationship between the diuretic effect and nephrotoxicity need to be conducted，combined with early biomarkers or early warning nephrotoxicity.Quality control standards should be strenghened，which is important for improving the safety and rationality of the clinical application of Radix Phytolaccae.

Keywords Radix Phytolaccae; Diuretic function; Diuretic mechanism; Nephrotoxicity; Nephrotoxic mechanism; Early biomarkers; Quality control; Quality standard

中圖分类号：R285文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.23.009

商陆为商陆科植物商陆（Phytolacca acinosa Roxb.）或垂序商陆（Phytolacca amerrcana L.）的干燥根，主产于河南、安徽、陕西等全国大部分地区。性味苦，寒;有毒。归肺、脾、肾、大肠经。功能与主治为逐水消肿，通利二便;外用解毒散结[1]。

古方中记载，商陆临床常与附子、泽泻、甘遂、麻黄、茯苓、赤小豆、羌活、木通等中药组成复方制剂如商陆散、商陆丸、商陆豆方、疏凿饮子、千金治水气方、塌胀汤、商陆膏以及商陆绿豆饭、商陆粥等，常用于治疗水肿、腹水、慢性肾炎水肿、白癜风、缺血性紫癜、肾结石、慢性气管炎、足癣、臃肿疮毒等疾病[2-12];商陆单独使用外敷治疗腹中症结、痈肿疮毒，口服治疗牛皮癣、精神分裂症、乳腺增生[2，4，11]。现代药理学研究表明，商陆具有利尿、抗菌、抗病毒、抗炎、抗肿瘤等活性[13];现代临床常用于治疗水肿、腹水、肾小球肾炎、银屑病、乙型肝炎、肝脏肿大、痰多等疾病[13-14]。主要不良反应涉及消化系统与神经系统损害，表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、胃肠不适、头痛、头晕、四肢无力、抽搐、面色苍白，严重可致意识模糊、昏迷;还对泌尿系统产生影响，表现为尿频尿急尿量多[15]。

商陆化学成分主要包括三萜皂苷、黄酮、酚酸、甾醇、多糖等成分[16-17];其中商陆皂苷甲（EsA）为主要三萜皂苷成分，《中华人民共和国药典》2020年版一部商陆以商陆皂苷甲含量不得少于0.15%作为质量控制的标准。体内外试验研究表明，EsA具有显著利尿作用，是商陆的药效成分[18];体外试验表明EsA对肾细胞具有毒性作用[19]，同时商陆皂苷B（EsB）、商陆皂苷C（EsC）也具有毒性作用[20]，因此EsA、EsB、EsC都是商陆的毒性成分。

商陆临床可通过发挥利尿作用进而治疗肾小球肾炎、水肿等疾病，但长时间大剂量使用又会造成肾损伤。因此，本文就商陆的利尿作用及商陆肾毒性做一综述，以期为商陆的临床合理、安全应用提供参考，同时为药典除以EsA含量下限作为质量控制的标准外，EsA含量上限以及其他成分是否可以纳入质量控制提供依据。

1 商陆利尿作用

1.1 利尿作用研究

1.1.1 商陆复方制剂利尿作用 商陆的功效是逐水消肿、通利二便，其在临床上有非常良好的利尿作用，常与其他利尿中药麻黄、泽泻等组成复方制剂，如商陆麻黄汤、商陆豆方、商陆散、疏凿饮子、商陆丸等，临床上应用于治疗水肿、急性肾小球肾炎、肝硬化腹水等疾病[21]。

含商陆的复方制剂在临床上最常应用于治疗水肿、二便不通。《中药大辞典》记载，商陆、泽泻、赤小豆（炒）、羌活（去芦）、大腹皮、椒目、木通、秦艽（去芦）、茯苓皮、槟榔，等量，细切，每服12 g，水一盏半，生姜五片，水煎，去渣温服，用于治疗全身水肿[12]。《备急千金要方》记载千金治水气方，商陆120 g，甘遂30 g，芒硝、吴茱萸、芫花各60 g，研末制蜜丸，如梧子大，3丸/次，3次/d，用于利便治水肿[11]。《杨氏家藏方》记载塌胀汤，商陆9 g、赤小豆15 g、陈皮6 g、木香3 g、水煎，分2～3次服用，用于治疗全身水肿、小便不利[11]。《证治准绳》记载商陆丸，商陆30 g、黄连15 g，研磨为末，以姜汁制为绿豆大丸，30～50丸/次，空腹用紫苏煎汤或温葱汤服下，亦可用于治疗全身水肿、小便不利[11]。《本草纲目彩色图鉴》记载，商陆、红大戟各3 g，槟榔4.5 g，茯苓12 g，泽泻9 g，水煎服，用于治疗水肿腹胀、二便不通[5]。《神農本草经》记载商陆根捣烂，加入三分麝香，贴于脐部外敷或以大蒜与商陆同煮，都可治疗水肿[6]。另有《圣济总录》记载商陆豆方（商陆与赤小豆、鲫鱼煮食）及《杨氏家藏方》记载商陆散（商陆根汁、甘遂、土狗研末调服）可治疗水肿尿少，《重订严氏济生方》记载的疏凿饮子（商陆、羌活、秦艽、椒目、槟榔）治疗全身水肿、二便不通[3]。另外，商陆药膳食疗也可治疗水肿，如《百草良方》记载商陆切小块一碗与等量糯米一起熬煮为粥，每日空腹进食，微泻即好[2];《图解神农百草经》记载商陆20 g水煎去渣，加入60 g粟米一同煎煮为商陆粟米粥，空腹服用，1次/d，一直到水肿消失即止[10]。有报道全身水肿患者服用商陆麻黄汤（商陆、生麻黄各6 g，茯苓皮、泽泻各10 g，赤小豆12 g），12 h内排尿27次，水肿消失[22]。

商陆发挥利尿作用，减轻患者水肿症状，可治疗急性肾小球肾炎、慢性肾炎水肿。《中药大辞典》记载，商陆3～6 g，麻黄1.5～3 g，茯苓皮、赤小豆各10 g，泽泻6 g，水煎服，每日一剂，可治疗小儿急性肾炎[12]。《本草纲目彩色图鉴》记载，商陆、泽泻、杜仲各3 g，水煎服，治疗慢性肾炎水肿[5]。《图解神农百草经》记载，5 g商陆水煎去渣，加入50～100 g粳米煮粥，也可治疗慢性肾炎水肿[10]。有文献报道淮安市中医院选取40例急性肾小球肾炎患者随机分为2组，对照组采用一般治疗（卧床休息、控制饮食），观察组在一般治疗基础上加用商陆麻黄汤，治疗2个疗程14 d后，观察组总有效率显著高于对照组，患者水肿明显消除，蛋白尿减轻[23]，该研究表明商陆麻黄汤对急性肾小球肾炎具有较好的作用。

临床上商陆还有治疗腹水的作用。《太平圣惠方》记载商陆丸（商陆、芒硝、甘遂、芫花、猪苓）治疗腹水以及便秘、尿少[3]。《图解百草良方》与《本草纲目彩色图鉴》记载，商陆6 g，赤小豆、冬瓜皮各50 g，泽泻12 g，茯苓皮24 g，水煎服治疗腹水[5，9]。《中药大辞典》记载商陆、杜仲、泽泻各90 g，煎煮为水煎液，制成商陆合剂300 mL，10～15 mL/次，3次/d，可治疗腹水[12]。《一味中药治顽疾》记载，1.5～2 g商陆末与生姜泥加适量水调成药饼，敷于脐部，可治疗肝硬化腹水[4]。

1.1.2 单味商陆利尿作用 商陆及其不同炮制品经研究证实均有利尿作用，且商陆的利尿作用与氢氯噻嗪比较更缓和持久。程梓烨等[24]研究商陆醋炙前后对大鼠的利尿作用，单次灌胃给予水负荷模型大鼠商陆醋炙前后的水煎液[0.96、0.48 g（生药）/kg]，试验结果表明商陆醋炙前后均能使大鼠尿量显著增加，醋炙品较生品组大鼠尿量显著增强。薛菲菲等[25]除了比较生品与醋制品的利尿作用，还对其他炮制品如水煮品、清蒸品的利尿作用进行了研究，各给药组剂量均为1.8 g（生药）/kg，连续给药3 d，同样也发现醋商陆与生商陆均有利尿作用，醋煮品利尿作用强于生品，且商陆不同炮制品及生品的利尿作用排序为醋煮品>生品>清蒸品>水煮品。该研究者对正常大鼠（未造模水负荷模型）亦进行利尿实验，与水负荷大鼠利尿试验各条件均相同，发现仅醋煮品对正常大鼠有利尿作用，生商陆以及其他炮制品对正常大鼠均无利尿作用。

1.1.3 商陆有效部位与成分利尿作用 正丁醇提取部位是商陆利尿活性部位，商陆皂苷甲（EsA）是商陆利尿活性成分。商陆具有明确的利尿作用，贾金萍等[26]进一步对商陆的利尿作用有效部位进行研究，将商陆不同提取部位（商陆超临界CO2萃取物、商陆正丁醇提取物、商陆水提取物）灰分制备为4.25 g（生药）/kg的混悬液，单次灌胃水负荷大鼠，发现商陆正丁醇部位是商陆利尿的活性部位，且与氢氯噻嗪比较作用缓和持久。薛菲菲等[27]连续3 d按1 mL/kg灌胃给予水负荷模型大鼠5.025 g/L EsA对照品溶液，给药剂量为5 mg/kg，尿液收集的3～4 h期间EsA组尿液显著高于空白对照组。李坤等[28]腹腔注射水负荷模型大鼠高、中、低剂量的EsA（5.2、2.6、1.3 mg/kg），与空白对照组比较，EsA高剂量组尿液显著升高，这与薛菲菲的研究同等剂量下有利尿作用是一致的。崔楠楠等[29]試验结果与李坤相似，同样证实EsA具有利尿作用。

1.2 利尿作用机制

当血液流经肾小球时，血浆中的水分、无机离子、小分子溶质通过滤膜滤到肾小囊形成原尿;当原尿流经肾小管和集合管时，原尿中的大部分水、所有葡萄糖和部分无机盐等物质重吸收进入血液，剩下一些水、无机盐、尿素形成尿液。据文献报道，商陆可能通过影响肾脏AQP2、AQP4蛋白及mRNA的表达或者改变体液代谢相关激素水平，进而抑制肾小管与集合管的重吸收过程，从而使尿液增多，发挥利尿作用。

1.2.1 肾脏水通道蛋白及mRNA的表达下调 水通道蛋白可以介导水由低渗溶液向高渗溶液转运，目前在哺乳动物中已发现13种水通道蛋白，其中在肾脏分布有6种亚型，包括AQP1、AQP2、AQP3、AQP4、AQP6、AQP7[30]，肾脏水通道蛋白的表达与尿液的浓缩与稀释密切相关。EsA为商陆的主要药效成分，其可下调肾脏AQP2、AQP4水通道蛋白及其mRNA的表达，使肾小管和集合管的重吸收能力降低，促进尿液排出，尿量显著增加。李坤等[31]灌胃水负荷模型大鼠高、中、低剂量组（5.2、2.6、1.3 mg/kg）的EsA，收集并测量给药后6 h的尿量，结果发现与空白对照组比较，EsA高剂量组大鼠尿量显著增加，运用免疫组化及RT-PCR技术检测到肾脏AQP2、AQP4蛋白及mRNA表达显著下调，肾脏重吸收能力下降，尿量显著增加。崔楠楠[32]向水负荷状态大鼠单次腹腔注射与李坤实验室同等剂量的EsA，运用免疫组化及RT-PCR技术检测肾脏AQP2、AQP4蛋白及mRNA表达，得到结果与李坤实验室相似。因此，商陆利尿作用机制可能与商陆主要药效成分EsA明显下调肾脏AQP2、AQP4蛋白及mRNA表达从而降低水分重吸收有关。

1.2.2 体液代谢相关激素水平的改变 血浆抗利尿激素（ADH）、醛固酮（ALD）均可促进肾脏对水分子、钠离子的重吸收，从而使尿量减少;心房钠尿肽（ANP）会促进肾脏排水、排钠，从而使尿量增多。商陆水煎液进入动物体内，会降低ADH、ALD的含量、升高ANP的含量，从而促进尿液增多。程梓烨等[24]单次灌胃给予水负荷模型SD大鼠高、低剂量组[0.96、0.48 g（生药）/kg]的商陆醋炙前后的水煎液，发现商陆醋品可显著降低血浆ADH、ALD水平且显著升高ANP含量，肾脏对水分子及钠离子的重吸收减少并且排水排钠增多，从而促进尿量增加;商陆生品可显著降低血浆ADH含量，肾脏对水分子及钠离子的重吸收减少，尿量增加;商陆醋品与生品都能显著增加尿量。因此，商陆抗利尿机制与其改变机体体液代谢相关的激素水平有关。

2 商陆肾毒性

2.1 商陆的肾毒性实验研究 体内外毒性研究均显示商陆具有肾毒性。长期灌胃给予商陆水煎液会诱发大鼠肾毒性，表现为血尿素氮（BUN）、肌酐（CR）水平的改变及病理组织学的改变，且肾毒性呈现一定的量效与时效的关系。商陆主要毒性成分EsA对人肾小管上皮细胞有细胞毒性作用，表现为细胞活性下降，细胞形态学改变。徐婷婷等[33]连续49 d灌胃Wistar大鼠高、低剂量组[20、10 g（生药）/kg]商陆水煎液，发现高、低剂量组BUN、CR均显著升高，同时高剂量组肾组织SOD/MDA比值显著降低、NO含量显著升高，病理组织学显示高剂量组出现肾小管上皮嗜碱性病变、肾小管间质纤维化、蛋白管型。因此，长期大剂量给予商陆水煎液会造成大鼠肾损伤。李一飞等[34]的研究也证实了连续给予商陆水煎液[40、20 g（生药）/kg]会对大鼠肾脏产生损伤，病理组织学显示高、低剂量组均出现肾小管管型、肾小管间质纤维化等病变;但与徐婷婷等[33]研究结果不同的是，与对照组比较，低剂量组血生化指标BUN出现先显著升高又显著降低、高剂量组BUN显著降低、高低剂量组CR显著降低的现象，对此现象尚未有很好的解释。体外细胞毒性试验也证明了商陆的主要药效成分EsA具有肾毒性。周倩等[19]采用MTT法检测EsA对人肾小管上皮细胞的毒性作用，并观察细胞形态学及细胞凋亡情况，发现EsA对肾细胞的活力有显著的抑制作用，并且EsA能使肾细胞及其超微结构出现变化、甚至出现坏死及凋亡。

2.2 肾毒性机制

商陆肾毒性机制可能与氧化应激、炎性反应、细胞凋亡等因素有关。

2.2.1 氧化应激与细胞凋亡机制 机体内抗氧化剂包括超氧化物歧化酶（SOD）、过氧化氢酶（CAT）、谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）、麦角硫因、维生素C、维生素E、谷胱甘肽等，这些抗氧化剂的功能又依靠于其他酶，如辅酶Ⅱ（NADPH）、谷胱甘肽还原酶（GR）、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PDH）等[35]。商陆通过影响三羧酸循环及氨基酸代谢通路，降低NADPH、GR、G6PDH水平，间接或直接降低体内抗氧化剂水平，致使体内氧化-抗氧化失衡，引起氧化应激，进而导致细胞凋亡[36]。徐婷婷等[37]利用代谢组学技术全面探究商陆的肾毒性机制，发现氧化应激与细胞凋亡是商陆诱发肾损伤的主要因素。Wistar大鼠连续49 d灌胃商陆水煎液，给药剂量为20 g（生药）/kg，采用气相色谱-质谱联用（GC-MS）检测20、48 d尿液中代谢产物变化，发现商陆可引起尿液中α-酮戊二酸、柠檬酸、苹果酸等显著上升，而异亮氨酸、肌酐、甘氨酸等显著性降低，商陆肾损伤机制可能是通过影响三羧酸循环、氨基酸代谢等通路，进而引起氧化应激反应及细胞凋亡;该作者对同等剂量引起肾毒性大鼠的肾组织进行SOD/MDA的检测，发现其比值降低、NO含量升高，验证了商陆肾毒性与氧化应激相关[34]。

体外试验亦显示商陆的肾毒性与氧化应激和细胞凋亡有关。商陆主要药效成分EsA给药后可引起细胞内抗氧化剂活性降低，氧化-抗氧化失衡，诱发细胞氧化应激反应;EsA还可通过下调肾组织中Bcl-2（凋亡调节蛋白）的表达和Bcl-2/Bax的比值从而加速细胞凋亡[38]。周倩等[39]采用MTT法检测EsA对人肾小管上皮细胞的毒性作用，检测给予EsA的人肾小管上皮细胞上清液LDH、细胞内SOD及MDA，并采用倒置显微镜及电镜观察细胞形态学，及采用流式细胞仪观察细胞凋亡情况，发现EsA能显著升高上清液LDH水平，并显著降低细胞内SOD/MDA比值，且肾细胞出现凋亡。因此，EsA的毒性机制可能与氧化应激及细胞凋亡有关。

2.2.2 炎性反应与细胞凋亡机制 炎性反应与细胞凋亡过程与MAPK信号通路的分支路线JNK、p38 2条信号通路相关。活化JNK以及活化p38MAPK可升高炎性反应因子TNFα、IL-1α、IL-1β、IL-6的表达从而诱发炎性反应[40];活化JNK以及p38可以增强促凋亡蛋白（TNF、p53、Bax、FasL）的表达或作用于线粒体途径从而诱导细胞凋亡[41-42]。商陆可以激活JNK和p38MAPK信号通路，从而诱发炎性反应以及细胞凋亡，从而引发肾毒性。徐婷婷等[43]连续49 d灌胃Wistar大鼠10、20 g（生药）/kg的商陆水煎液，采用基因芯片技术探讨商陆致肝损伤的机制，发现与对照组比较，商陆组有大量基因差异表达，这些差异基因主要涉及MAPK信号转导通路中的JNK和p38MAPK信号通路，因此商陆肾毒性机制可能与激活JNK、p38MAPK信号通路，间接或直接地诱发炎性反应、细胞凋亡等有关。

2.3 早期肾毒性生物标志物 合理广泛应用商陆，需要既保证其临床应用有效性，又保证其安全性，不能引发肾损伤;因此，需要早期生物标志物进行监测与预警。肾毒性早期生物标志物可以在更低的剂量下或者更早的时间优于传统肾毒性檢测指标血清生化和组织病理学检测到肾损伤的发生，早期预警肾毒性。目前文献研究商陆肾毒性早期生物标志物主要有中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）、肾损伤分子1（KIM-1）、白细胞介素-18（IL-18）。李一飞等[44]连续30 d灌胃给予大鼠商陆水煎液[40、20 g（生药）/kg]，NGAL、KIM-1、IL-18水平于第7天起呈上升趋势、第14天起显著性升高，3个指标的显著性出现明显早于BUN、CR等传统肾毒性血清生化指标，病理组织学显示肾小管上皮细胞变性、蛋白管型，因此长时间灌胃商陆水煎液会造成大鼠肾损伤，且NGAL、KIM-1、IL-18可作为早期生物标志物，在一定程度上提前预警肾损伤。另外，血清胱抑素C（Cys-C）、肝脏型脂肪酸结合蛋白（L-FABP）、α1微球蛋白（α-MG）、微小RNA（miRNA）等也能早期预警肾损伤[45-47]。

3 质量控制

商陆中EsA为药典规定的进行含量测定的指标成分，也是文献报道的药效成分与毒性成分之一。目前药典规定商陆按干燥品计算，含EsA不得少于0.15%，商陆饮片中EsA含量不得少于0.25%。但不同产地、炮制商陆中EsA含量差异较大，EsA既是商陆药效成分、又是毒性成分，因此建议药典增加对EsA的含量上限控制。同时商陆中除EsA以外的其他皂苷成分如EsB、EsC也具有毒性作用，除EsA外的其他皂苷成分是否需要进行含量控制、进一步完善商陆质量标准值得进一步研究。

不同产地的商陆中商陆皂苷甲含量差异较大。裴莉昕等[48]测量河南省不同产地（汝阳、西峡、罗山、尉氏、襄城、鲁山、洛宁、济源、方城）的商陆药材化学成分，各产地商陆中EsA的质量分数在0.22%～3.52%之间，EsA含量均符合药典规定但差异较大。王瑞等[49]测量不同产地（安徽亳州、河南郑州、云南昆明、广西南宁、上海）的商陆中EsA的含量，得出相似结论，不同产地中EsA的质量分数在0.25%～0.62%之间，差异也较大。因此，不同产地的商陆中EsA的含量差异较大，EsA既是商陆药效成分又是毒性成分，商陆皂苷甲含量较高时，反而会产生毒性作用，因此有必要加强不同产地商陆的质量控制。

相较于生商陆，醋炙商陆中商陆总皂苷、EsA的含量显著升高，EsB、EsC含量显著降低。陈琳等[50]测量商陆醋炙前后化学成分的改变，发现商陆醋炙后商陆总皂苷质量分数由1.66%升高至1.91%，EsA的质量分数由0.64%升高至0.82%，商陆醋炙以后商陆总皂苷和EsA的含量均显著升高。马杰等[51]测定同一产地商陆原药材、饮片和醋商陆中EsA的含量，商陆原药材中EsA含量为0.40%，商陆饮片中EsA含量为0.42%，而醋商陆中EsA的含量为0.94%，同样发现醋商陆中EsA含量显著升高。郁红礼等[52]测定醋炙前后商陆正丁醇部位的各商陆皂苷含量，发现除商陆皂苷甲以外其他皂苷成分如EsB、EsC均有不同程度的下降，醋炙前后EsB、EsC的含量由0.12%、0.20%降低为0.048%、0.094%，且醋炙后未见新化合物生成，因此猜测商陆中各皂苷成分可能存在相互转化。

相较于生商陆，醋商陆具有显著的减毒增效作用。钦建伟等[53]灌胃小鼠不同剂量（1.17、11.7、23.4、35.1 g/kg）的生商陆与醋商陆，发现35.1 g（生药）/kg的生商陆会导致66.7%小鼠消化系统脏器病变，而醋商陆各剂量组均未出现脏器病变;给予家兔不同浓度的生商陆与15%的醋商陆混悬液滴眼，发现醋商陆对家兔眼结膜的刺激性比生商陆低;灌胃水负荷模型大鼠不同浓度的生商陆与醋商陆，发现醋商陆组的大鼠尿量显著高于生商陆组。陈琳等[50]单次灌胃水负荷模型大鼠0.8、1.6 g（生药）/kg的生商陆或醋商陆，醋商陆组大鼠尿量显著高于生商陆组。因此，商陆醋炙以后毒性减弱，药效作用增强。

体外毒性试验证明EsA具有肾毒性，EsB、EsC也具有毒性作用。郁红礼等[20]从商陆中分离出EsA、EsB、EsC、EsF 4种皂苷，并将它们作用于小鼠巨噬细胞，发现4种皂苷均能诱发巨噬细胞释放炎性反应因子NO、TNF-α、IL-1β，其中EsC诱导作用最强;因此，商陆皂苷均可引起炎性反应刺激。张程超[54]分离出商陆正丁醇部位的6种毒性成分（p-谷甾醇、EsA、EsB、EsC、EsD、EsF），并将各化合物作用于HT-29细胞模型，发现EsB与EsC是毒性最强、是商陆的主要毒性成分，但5种皂苷混合给药毒性大于EsB、EsC单独给药的毒性。

综上所述，醋制后商陆中EsA含量升高，醋商陆利尿作用相较于生商陆增强，提示EsA是商陆的主要药效成分;EsB、EsC在体外试验中具有毒性作用，醋制后商陆中EsB、EsC含量降低，醋商陆的毒性作用降低，提示EsB、EsC是商陆的毒性成分。目前药典仅以EsA作为商陆质量控制的指标性成分，而商陆临床应用过量会引起肾毒性，为进一步提高商陆临床应用的安全性，建议除EsA作为质量控制的指标性成分外，EsB、EsC是否也可以纳入质量控制标准值得进一步深入研究。

4 结语

2020版《中华人民共和国药典》一部中商陆用量下显示其临床最大用量为9 g（生药）/60 kg，即0.15 g（生药）/kg，则大鼠等效剂量为0.9 g（生药）/kg。综述文献发现，大鼠等效剂量的一半、等效剂量及等效剂量的两倍，都有显著的利尿作用。长期大剂量给药，大鼠等效剂量的11倍会引发血尿素氮、肌酐的显著升高;大鼠等效剂量的22倍会引起大鼠肾脏损伤，表现为肾小管上皮嗜碱性病变、肾小管间质纤维化、蛋白管型;大鼠等效剂量的44倍会引起大鼠肾脏损伤，同时肾损伤早期指标NAGL、KIM-1、IL-18水平于第7天起呈上升趋势、第14天起显著性升高。因此，商陆药效及毒性具有清晰的剂量界限;在药典规定的临床使用剂量范围内用药，商陆具有显著的利尿作用，且无毒性;超出临床最大剂量的大鼠等效量的10倍以上，商陆具有肾毒性，会诱发肾损伤。

商陆临床常与其他利尿中药麻黄、泽泻等组成复方制剂如商陆麻黄汤等，用于治疗水肿、急性肾小球肾炎、肝硬化腹水等疾病，有非常好的利尿作用;利尿作用机制与肾脏水通道蛋白的调节及体液代谢相关激素水平的调节有关。同时，商陆高剂量长期给药会引起肾损伤，商陆肾毒性机制与氧化应激、细胞凋亡、炎性反应相关。EsA是商陸的主要药效成分，也是毒性成分之一;除EsA外，EsB、EsC也是商陆的毒性成分。因此，商陆的临床使用要注意安全范围，为进一步保证商陆临床使用的安全性与有效性，建议药典增加对EsA的含量上限控制，同时商陆中除EsA外的其他皂苷成分EsB、EsC是否需要进行含量控制、进一步完善商陆质量标准值得进一步研究。

参考文献

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（2020-11-19收稿 责任编辑：王明）