衢州市呼吸机相关性重症肺部感染病原学分布及耐药性探讨

王敏焱　陈毓　韩志强　郑慧瑾

[摘要] 目的 探讨衢州市呼吸机相关性重症肺部感染病原学分布及耐药性。 方法 选取2017年5月～2018年5月入住衢州市医院重症监护病房的呼吸机相关性肺炎患者102例，观察患者病原学分布并分析其耐药性。 结果 102例呼吸机相关性重症肺炎患者中共分离140株病原菌，期中包括7株（5.0%）真菌、35株（25.0%）革兰氏阳性球菌以及98株（70.0%）革兰氏阴性杆菌，在革兰氏阴性杆菌中的铜绿假单胞菌及肺炎克雷伯菌对复方新诺明、环丙沙星、左氧氟沙星以及庆大霉素的耐药率较高，在革兰氏阳性球菌中的金黄色葡萄球菌对舒巴坦、环丙沙星、哌拉西林、左氧氟沙星、庆大霉素、阿米卡星、头孢他啶、头孢曲松、头孢唑啉以及头孢吡肟的耐药率较高。 结论 呼吸机相关性重症肺部感染患者的病原学分布主要为革兰氏阴性菌，且具有多重耐药的特性，应以其耐药性为基础，合理应用药物，确保疗效。

[关键词] 呼吸机相关;重症肺部感染;病原学;耐药性

[中图分类号] R446.5          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）11-0163-04

Pathogenic distribution and drug resistance of severe pulmonary infection associated with ventilator in Quzhou city

WANG Minyan   CHEN Yu   HAN Zhiqiang   ZHENG Huijin

Department of Respiratory Medicine， Quzhou People's Hospital in Zhejiang Province， Quzhou   324000，China

[Abstract] Objective To investigate the pathogenic distribution and drug resistance of severe pulmonary infection associated with ventilator in Quzhou city. Methods A total of 102 patients with ventilator-associated pneumonia admitted to the intensive care unit of Quzhou city from May 2017 to May 2018 were enrolled. The pathogen distribution was observed and the drug resistance was analyzed. Results A total of 140 pathogens were isolated from 102 patients with severe ventilator-associated pneumonia， including 7（5.0%） fungi， 35（25.0%） gram-positive cocci and 98 （70.0%） gram-negative bacilli. Pseudomonas aeruginosa and klebsiella pneumoniae in gram-negative bacilli were highly resistant to cotrimoxazole， ciprofloxacin， levofloxacin and gentamicin. In gram-positive cocci， staphylococcus aureus had higher resistance rates to sulbactam， ciprofloxacin， piperacillin， levofloxacin， gentamicin， amikacin， ceftazidime， ceftriaxone， cefazolin and cefepime. Conclusion The etiology of ventilator-associated severe pulmonary infection is mainly gram-negative bacteria， and has multi-drug resistance. Clinically， drugs should be rationally used based on its drug resistance to ensure clinical efficacy.

[Key words] Ventilator-association; Severe pulmonary infection; Etiology; Drug resistance

呼吸机相关性肺炎屬于医院获得性肺炎常见类型，同时也是接受机械通气治疗患者最常见的一种并发症，其致死率高出普通人群的4～19倍。呼吸机相关性肺炎指的是肺部感染未出现感染的患者在接受机械通气48 h到拔管后48 h内出现的肺炎，近几年，随医疗水平不断发展，机械通气逐渐成为重症监护病房对患者实施抢救的重要手段之一，而发生呼吸机相关性肺炎的概率较高[1-3]。相关研究指出，重症监护病房内发生呼吸机相关性肺炎的概率约11%～29%，一旦出现，将对患者生命安全产生威胁，因治疗费用、病死率较高已成为国内外的研究热点[4]。呼吸机相关性肺炎具有流行病及地方性特点，危险因素较多，且地区不同，病原菌存在也有所差异。目前准确、迅速的病原学鉴定技术尚未出现，医师通常凭借临床经验用药，如何防治呼吸机相关性肺炎已成为重症监护病房待以解决的问题[5-6]。本文通过观察病原学分布、分析耐药性，为临床药品选择提供参考依据，降低患者死亡率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

现选取2017年5月～2018年5月入住衢州市医院重症监护病房的呼吸机相关性肺炎患者102例，患者均知情同意本研究，其中，男53例，女49例，年龄34～81岁，平均（57.4±23.1）岁，其中原发病为肺部病症13例、颅脑损伤11例、神级系统病症36例、血液系统病症6例、多脏器功能衰竭15例、内分泌性代谢病症5例、心脏病症7例、腹部病症6例、肾衰竭3例，同时经过医院伦理委员会批准。

纳入标准：患者使用呼吸机2 d后发病;气管插管或器官造口术需进行机械通气治疗者;无语言、认知障碍;无血液系统、免疫系统者。排除标准：有精神系统疾患或语言、认知障碍，无法与医护人员进行良好沟通者;存在肺部肿瘤、患有肺结核或肺不张等肺部病症者;经机械通气治疗3 d内死亡者;存在多发性感染、败血症等导致肺部感染者;治疗依从性较差、临床资料缺失者。

1.2 方法

患者经呼吸机通气治疗2 d后，利用无菌吸痰管从创口人工气道或气管插管收集下呼吸道分泌物，放置在无菌痰液收集器内，在30～60 min内进行细菌培养，若连续2次培养出浓度≥107 cfu/mL的同一菌株则确定为致病菌。

将收集的样本涂片光镜下检查，进行细胞学检查，筛选出合格样本，低倍鏡视野白细胞数大于25个、鳞状上皮细胞低于10个为合格样本，将合格样本置于琼脂或其他培养基内培养，通过细菌培养箱在温度为37℃的条件下进行培养病原菌2 d，筛选可疑病原菌，通过生化鉴定试条和半自动微生物鉴定分析系统鉴定菌株，并对其进行二次分离培养。

1.3 观察指标

（1）观察患者病原学分布情况。（2）分析患者耐药性。

1.4 统计学方法

数据应用SPSS18.0统计学软件进行分析，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病原学分布情况

在102例呼吸机相关性重症肺炎患者中总共分离出140株病原菌，期中包括7株（5.0%）真菌、35株（25.0%）革兰氏阳性球菌以及98株（70.0%）革兰氏阴性杆菌，真菌中包括4株热带假丝酵母菌、3株白色假丝酵母菌，革兰氏阳性球菌中包括金黄色葡萄球菌22例、表皮葡萄球菌13例，革兰氏阴性杆菌中包括铜绿假单胞菌44例、大肠埃希菌13例、肺炎克雷伯菌27例、洋葱伯克霍尔德菌3例以及鲍曼不动杆菌11例。见表1。

2.2 耐药性分析

在革兰氏阴性杆菌中的铜绿假单胞菌对万古霉素、复方新诺明、环丙沙星、左氧氟沙星、庆大霉素以头孢唑啉的具有较高耐药率，对头孢吡肟、头孢他啶、亚胺培南具有较好的敏感性。在革兰氏阳性球菌中的金黄色葡萄球菌对舒巴坦、环丙沙星、哌拉西林、左氧氟沙星、庆大霉素、阿米卡星、头孢他啶、头孢曲松、头孢唑啉及头孢吡肟的耐药率较高，对亚胺培南、万古霉素、复方新诺明具有较好的敏感性。在革兰氏阴性杆菌中的肺炎克雷伯菌对复方新诺明、环丙沙星、左氧氟沙星、庆大霉素、阿米卡星以及头孢唑啉的耐药率较高，对万古霉素、舒巴坦、亚胺培南及头孢吡肟具有良好敏感性。见表2。

3 讨论

呼吸机相关性肺炎属于医院获得性肺炎，是接受机械通气治疗后极易出现且情况较重的一种并发症，发病群体通常为呼吸科监护室或重症监护室患者，此类患者通常具有免疫功能减退、病情危重等特点，比如肺癌、急性呼吸窘迫综合征、慢性阻塞性肺疾病等，在治疗过程中极易出现严重感染，且通常为复合菌感染，属于院内感染高危群体。约有9%～27%的机械通气患者最终发展成呼吸机相关性肺炎，一旦出现呼吸机相关性肺炎将造成脱机困难，进而延长住院时长，增加患者经济负担，情况严重者还可能丧失生命[7-9]。呼吸机相关性重症肺炎患者通常营养不良，病情严重致使患者气道自洁能力明显降低，反流误吸概率明显高于普通患者[10]。营养不良导致患者机体抵抗力下降，咳痰力量随之降低，延长了使用机械通气的时间。肠内营养使用不足导致肠道黏膜防御能力降低，肠道内正常菌群异位是患者感染细菌的主要来源[11]。患者在接受机械通气时因气管切开、插管使呼吸道正常防御功能受伤害，为细菌在受损位置定植、繁殖提供了便利条件，进而使患者发生呼吸机相关性肺炎[12-13]。目前呼吸机相关性重症肺部感染的主要途径为：（1）外源性病原菌随污染物经呼吸机人工气道进入下呼吸道;（2）内源性口咽部定植菌随胃内容物及鼻咽分泌物经呼吸机人工气道进入下呼吸道[14]。治疗时间延长增大了呼吸机相关性重症肺部感染患者发生耐药菌感染的风险。除此之外，医护人员未严格按无菌要求操作、病房环境、呼吸器械污染等都可增大出现呼吸机相关性肺炎的风险[15]。呼吸机相关性重症肺部感染反复发病、绵延不愈的原因主要是人工气道内流动的液体及气体，吸痰时痰管机械碰撞使生物被膜脱落，大量细菌被膜碎片进入下呼吸道所致。有研究指出，重症监护病房内出现呼吸机相关性肺炎的概率及致死率均较高，已受临床关注[16]。

呼吸机相关性肺炎病原学研究较多，但因应用抗生素及研究方式不同，导致病原菌种类和耐药性检测也有所差异，但总体来讲，呼吸机相关性肺炎最常见的病原菌仍是细菌。有研究表示，呼吸机相关性肺炎病原菌中主要为革兰氏阴性杆菌，约占全部病原菌的81%，此类细菌对多种抗菌药品具有耐药性，临床已大量使用抗菌药品，细菌耐药率也呈上升迹象，导致治疗呼吸机相关性肺炎的难度增加[17]。本研究显示，所选102例呼吸机相关性重症肺炎患者中共分离140株病原菌，期中包括7株（5.0%）真菌、35株（25.0%）革兰阳性球菌以及98株（70.0%）革兰氏阴性杆菌，革兰氏阴性杆菌占比70.0%，与相关研究结果相近。铜绿假单胞菌生物被膜是较为典型且受国内外抗感染研究人员高度重视的细菌群体特征。此次研究铜绿假单胞菌共44株，所占比例为31.4%，处于各菌数首位，究其原因，可能是由于铜绿假单胞菌是医院感染较为常见的病原菌，环境潮湿为铜绿假单胞菌增殖提供了便利条件，院内引流管、呼吸机内存在此种细菌时，如果未彻底杀菌，极易对患者造成传染，特别是重症监护病房内的患者[18]。除此之外，相比其他革兰氏阴性菌，铜绿假单胞菌对化学药品具有更强的抵抗力。近几年革兰阳性球菌感染呈上升迹象，特别是葡萄球菌，同时还具有较高耐药率[19]。此次研究显示，真菌感染占比5.0%，革兰氏阳性球菌中金黄色葡萄球菌为22株，所占比例是15.7%，真菌感染的原因主要是广泛应用光谱抗菌药品使病原菌菌群出现异常，特别是皮质激素使用不合理及长时间使用第三代头孢菌素，因此，想要控制真菌感染应注意合理使用抗菌药品和皮质激素。

此研究观察分析药敏试验的得出，革兰阳性球菌中金黄色葡萄球菌对舒巴坦、环丙沙星、哌拉西林、左氧氟沙星、庆大霉素、阿米卡星、头孢他啶、头孢曲松、头孢唑啉以及头孢吡肟的耐药率较高，对万古霉素、复方新诺明以及亚胺培南具有良好敏感性。在革兰氏阴性杆菌中铜绿假单胞菌对万古霉素、复方新诺明、环丙沙星、左氧氟沙星、庆大霉素以头孢唑啉的耐药率较高，对头孢吡肟、头孢他啶、亚胺培南具有良好敏感性。在革兰氏阴性杆菌中的肺炎克雷伯菌对复方新诺明、环丙沙星、左氧氟沙星、庆大霉素、阿米卡星以及头孢唑啉的耐药率较高，对万古霉素、舒巴坦、亚胺培南以及头孢吡肟具有良好敏感性，这主要是因为舒巴坦属于第三代头孢菌素，能对细菌细胞壁的合成产生抑制作用，达到杀菌效果，与此同时，舒巴坦对耐药菌株产生的β内酰胺酶起抑制作用，增强头孢哌酮的效果。亚胺培南是β内酰胺类抗生素的碳青霉烯类，对大多数β内酰胺酶的水解作用具备较强的稳定性，因此，亚胺培南具有较高敏感性[20-22]。

重症监护病房中接受机械通气的患者发生呼吸机相关性肺炎的概率较高，因此，及时应用正确且有效的抗菌药物治疗对改善患者病情、挽救患者生命具有重要意义。国外大量研究表示，在细菌培养结果报告之前，经验性应用适量抗菌药品进行治疗可明显降低患者出现感染的概率和致死率。同时，可加强对医务人员教育、确定高危人群、加强对重症监护病房中微生物的监测，采取适当的分离技术等举措能有效降低呼吸机相关性肺炎患者的死亡率。除此之外，临床减少反复建立人工气道的过程、加强气道湿化、将床头抬升30°～45°、每天评估拔管和撤机、减少使用抑酸剂、完善呼吸机使用规范、加强环境消毒、醫护人员严格按照无菌要求操作等都能降低发生呼吸机相关性肺部感染的概率。抗菌药品控制技术能明显降低不规范抗菌药的使用，减少发生耐药菌。临床治疗时应避免同种药品大范围、长时间使用。

综上所述，呼吸机相关性重症肺部感染患者的病原学分布主要为革兰氏阴性菌，且具有多重耐药的特性，应以其耐药性为基础，合理应用药物，确保疗效。

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（收稿日期：2019-06-18）