丙美卡因复合氢吗啡酮对七氟醚全麻斜视手术患儿苏醒期躁动的影响

王建　郑伟

[摘要] 目的 探討丙美卡因复合氢吗啡酮对七氟醚全麻斜视手术患儿苏醒期躁动的安全性和有效性。 方法 选取枣庄市妇幼保健院麻醉科2018年6月～2019年5月七氟醚全麻下斜视矫正术的患儿120例，按照随机数字表法分为两组：丙美卡因组（Ⅰ组）60例，麻醉诱导后应用丙美卡因;丙美卡因复合氢吗啡酮组（Ⅱ组）60例，麻醉诱导后给予丙美卡因和氢吗啡酮。比较两组麻醉时间、手术时间、清醒时间、拔除喉罩时间、出PACU时间、苏醒期躁动评分、躁动发生率、恶心呕吐、低氧、呛咳、嗜睡等发生情况。 结果 Ⅱ组麻醉时间、手术时间、清醒时间、拔除喉罩管时间、出PACU时间与Ⅰ组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。Ⅱ组苏醒期躁动评分及躁动发生率均低于Ⅰ组，差异有统计学意义（P<0.05）;Ⅱ组麻醉苏醒期呛咳不良反应发生率低于Ⅰ组，差异有统计学意义（P<0.05）;Ⅱ组恶心呕吐、低氧、嗜睡等不良反应发生情况与Ⅰ组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 丙美卡因复合氢吗啡酮用于七氟醚全麻斜视手术患儿可明显有效降低苏醒期躁动评分及躁动发生率，安全性好，值得临床进一步推广。

[关键词] 丙美卡因;氢吗啡酮;七氟醚;苏醒期躁动;术后并发症

[中图分类号] R614.2          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）11-0131-04

Effects of propantheline combined with hydromorphone on emergence agitation in children with strabismus surgery under sevoflurane general anesthesia

WANG Jian ZHENG Wei

Department of Anesthesiology， Zaozhuang Maternal and Child Health Hospital in Shandong Province， Zaozhuang 277100， China

[Abstract] Objective To explore the safety and effectiveness of promecaine combined with hydromorphone on emergence agitation in children with strabismus surgery under sevoflurane general anesthesia. Methods 120 children with strabismus correction under sevoflurane general anesthesia were selected from June 2018 to May 2019 in Zaozhuang Maternal and Child Health Hospital. They were divided into two groups according to the random number table method. 60 patients in the propantheline group（group I） were treated with propantheline after induction of anesthesia. 60 patients in the propantheline combined with hydromorphone group （group II） were given propantheline and hydromorphone after induction of anesthesia. The anesthesia time， operation， awake time， time to remove the laryngeal mask tube， our of the PVCU time， emergence agitation scores， incidence of agitation， nausea and vomiting， hypoxia， cough， and lethargy were compared between the two groups. Results There was no significant difference in anesthesia time， operation time， awake time， time to remove the laryngeal mask tube， and out of the PACU time between group Ⅱ and group Ⅰ（P>0.05）. The agitation score and the incidence of agitation in group Ⅱ were lower than those in groupⅠduring waking up period， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The incidence of poor cough reflex in the group Ⅱ was lower than that in group Ⅰ during wake-up period of anesthesia， and the difference was statistically significant（P<0.05）. There was no significantly difference in the incidence of adverse reactions such as nausea， vomiting， hypoxia and drowsiness between group Ⅱ and group Ⅰ（P>0.05）. Conclusion Propantheline combined with hydromorphone for strabismus surgery under sevoflurane general anesthesia can significantly reduce the emergence agitation score and the incidence of agitation. It is safe and worthy of further clinical promotion.

[Key words] Propantheline; Hydromorphone; Sevoflurane; Emergence agitation; Postoperative complications

患儿斜视矫正术是眼科治疗斜视常用的方法，手术时间相对较短，其操作要求较为精细，手术中要求不能体动或躁动。因为年龄因素，患儿往往配合度很差，常需要在全身麻醉下才能完成手术。在临床麻醉中，七氟醚因其无色透明、无恶臭味、诱导及苏醒迅速、对心血管及呼吸功能影响小等优点而被广泛应用于儿科手术麻醉。但临床麻醉应用发现七氟醚麻醉后苏醒期躁动（emergence agitation，EA）发生率可高达80%[1]。躁动对患儿围手术期管理极其不利，可导致各种并发症及意外，降低医护人员及家长的满意度[2]。据报道盐酸丙美卡因滴眼液特别适用于眼科检查及操作前的表面麻醉[3]，眼科手术全麻中静脉给予0.01%氢吗啡酮能够提供良好的镇痛作用，可以显著减少七氟醚的用量[4]。目前对于盐酸丙美卡因滴眼液复合盐酸氢吗啡酮用于患儿七氟醚全麻斜视矫正术的研究较少，本研究旨在通过观察盐酸丙美卡因滴眼液复合盐酸氢吗啡酮用于斜视矫正术患儿可弯曲喉罩七氟醚全身麻醉后EA发生率及恶心呕吐、呛咳等不良反应的发生情况，为临床有效及安全麻醉提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经过枣庄市妇幼保健院医学伦理委员会批准，并与每位患儿家属签署知情同意书。选择2018年6月～2019年5月间在本院择期行斜视矫正术的患儿120例，年龄3～8岁，美国麻醉医师协会（American society of anesthesiologist，ASA）分级Ⅰ或Ⅱ级。排除标准：上呼吸道感染与咳嗽，麻醉药物禁忌，近期使用镇静药或镇痛药，心肺疾患，神经精神系统疾病病史。采用随机数字表法将患儿分为两组：丙美卡因（盐酸丙美卡因滴眼液，S.A.ALCON-COUVREURN.V.比利时;规格：15 mL：75 mg;国药准字：H20160133）组（Ⅰ组，n=60）;丙美卡因复合氢吗啡酮（盐酸氢吗啡酮注射液，宜昌人福药业有限公司;规格：2 mL：2 mg;国药准字：H20120100）组（Ⅱ组，n=60）。两组患儿一般情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

1.2 麻醉方法

所有患儿均不用麻醉前药物，禁食6～8 h，禁水2～3 h。入手术室后常规监测患儿心电图、无创血压、心率、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳浓度。患儿吸入麻醉诱导采用潮气量法，以8%七氟醚与5 L/min氧气吸入，待患儿意识消失后降低七氟醚浓度为3%，同时开放静脉后给予硫酸阿托品0.01 mg/kg，麻醉深度合适后置入合适大小的可弯曲喉罩，喉罩背侧和尖端涂抹复方利多卡因乳膏，喉罩气囊充气并检查有无口腔漏气和呼吸道梗阻，固定喉罩后连接麻醉机。（1）Ⅰ组：术前20 s结膜囊内滴入0.5%盐酸丙美卡因滴眼液1～2滴，术中调整1%～2%浓度的七氟醚与氧流量2 L/min吸入维持麻醉深度，保留患儿自主呼吸，自主呼吸减弱至呼气末二氧化碳浓度>50 mmHg时，调整七氟醚挥发罐浓度，必要时手动辅助通气，维持脉搏血氧饱和度100%，术后覆盖纱布前结膜囊内滴入0.5%盐酸丙美卡因滴眼液1～2滴。（2）Ⅱ组：术前经莫菲式管缓慢滴定0.01 mg/kg氢吗啡酮，术前20 s结膜囊内滴入0.5%盐酸丙美卡因滴眼液1～2滴，术中调整1%～2%浓度的七氟醚与氧流量2 L/min吸入维持麻醉深度，保留患儿自主呼吸，自主呼吸减弱至呼气末二氧化碳浓度>50 mmHg时，调整七氟醚挥发罐浓度，必要时手动辅助通气，维持脉搏血氧饱和度100%，术后覆盖纱布前结膜囊内滴入0.5%盐酸丙美卡因滴眼液1～2滴。

兩组均于手术结束后停用七氟醚并持续吸氧，带可弯曲喉罩管自主呼吸规律送入麻醉恢复室（post-anesthesia care unit，PACU），待患儿清醒后拔除可弯曲喉罩，符合出PACU标准后送回病房。

1.3 观察指标

（1）记录患儿麻醉时间、手术时间、清醒时间、拔除喉罩管时间、出恢复室时间。（2）采用目前临床最常用的儿童麻醉苏醒期躁动评分量表[5]（pediatric anesthesia Emergence delirium scale，PAED），记录麻醉苏醒期躁动的客观评分。见表2。每项分别进行0～4分评价记分，分数累计作为PAED评分，分值越大躁动越剧烈，20分为最高分，以苏醒期最高PAED进行评价，将PAED≥12分定义为躁动[6]。躁动明显时可以缓慢静脉注射丙泊酚1 mg/kg，并注意观察呼吸变化。（3）观察患儿恶心呕吐、低氧、呛咳、嗜睡等不良反应的发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿麻醉时间与手术时间比较

两组患儿麻醉时间与手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.2 两组患儿清醒时间、拔除喉罩管时间与出PACU时间比较

两组患儿麻醉时间、清醒时间、拔除喉罩管时间与出PACU时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.3 两组患儿PAED及苏醒期躁动发生率情况比较

通过统计分析发现，Ⅱ组PAED评分低于Ⅰ组，差异有统计学意义（P<0.05）;Ⅱ组苏醒期躁动发生率低于Ⅰ组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.4 两组患儿麻醉苏醒期不良反应发生情况比较

Ⅱ组患儿麻醉苏醒期呛咳不良反应发生率低于Ⅰ组，差异有统计学意义（P<0.05）;Ⅱ组患儿麻醉苏醒期恶心呕吐、低氧、嗜睡等不良反应发生情况与Ⅰ组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

3 讨论

随着医疗模式的进步及眼科医疗技术的不断提高，患儿家属越来越接受日间手术周转快、医疗费用低等优势。而EA是全麻患儿于苏醒期内出现的一种意识与行为分离的状态[7]，多表现为兴奋、烦躁及定向障碍并存，同时出现肢体无意识动作、语无伦次、哭喊呻吟等不适当负面行为。虽然发作与持续时间短暂，但会使患儿家属以及医护人员负担加重，这就要求在对患儿实施全身麻醉时，需要保证麻醉镇静的充分有效、镇痛完善，并保证患儿术后能够较快地苏醒。

据报道，舒芬太尼、地佐辛、右美托咪定等都可在不同的手术后，不同程度降低全麻苏醒期躁动的发生率[8-10]。但目前还没有一种药物可以完全防止患者七氟醚全麻苏醒期的躁动。丙美卡因滴眼液是一种快速的表面麻醉剂，主要作用部位是神经细胞膜，阻断神经兴奋的产生与传导而达到麻醉作用，滴眼后20 s内起作用，可持续15 min，对角膜上皮毒性小，很少引起角膜上皮水肿混浊[11]。本研究两组术前20 s眼内均滴入盐酸丙美卡因滴眼液，麻醉作用基本可以覆盖手术时间，发挥表面麻醉镇痛作用。术毕覆盖纱布前滴入盐酸丙美卡因滴眼液，其表面麻醉镇痛作用时长基本又可以覆盖苏醒时间，可有效缓解患儿七氟醚全身麻醉苏醒意识不清醒期间的眼部疼痛刺激，这与张烨铃等[12]研究比较一致。但本研究发现，Ⅰ组患儿有26.7%的躁动发生率，说明单一的盐酸丙美卡因滴眼液眼部表面麻醉在七氟醚全身麻醉降低EA的发生不是很理想。氢吗啡酮是u受体激动剂，作用类似吗啡，镇痛效果比吗啡强8～10倍，且与吗啡相比，呼吸抑制发生率较低，可安全用于小儿镇痛，作用时间为90 min，因此安全剂量的氢吗啡酮能够满足减轻小儿眼科日间手术苏醒期疼痛又可以减少呼吸抑制的发生概率，药物作用时间在日间手术留院观察范围内[13-15]。本研究发现，Ⅱ组患儿在七氟醚全身麻醉苏醒期间，丙美卡因和氢吗啡酮不但在术中联合发挥镇痛作用，而且丙美卡因在术后15 min作用消失后，氢吗啡酮持久的镇痛作用能继续覆盖了七氟醚术后残余的中枢兴奋作用，从而平稳的度过苏醒拔管期，这与前面研究的结论比较一致。

还有研究发现，各种有害刺激是诱发和加重EA的最常见原因，其中疼痛占92.44%、气管导管刺激占65.77%、尿管刺激占11.11%、心理应激占15.55%、制动不当占11.11%[16]。疼痛是引起术后EA的首要因素[17]。在许多情况下，苏醒期躁动主要与疼痛密切相关，因此探索既可以有效预防躁动又能较少发生阿片类药物副作用的用法及剂量成为研究方向。本研究正是基于这一思路，联合应用表面麻醉药丙美卡因和阿片类镇痛药氢吗啡酮，从而尽可能减少氢吗啡酮的剂量，使术中术后镇痛基本达到完善，而且尽可能的降低不良反应的发生。据报道，0.01 mg/kg氢吗啡酮可以满足小儿眼科手术围术期镇痛，并不出现明显呼吸抑制，无苏醒延迟[18]，这与本文所用氢吗啡酮剂量麻醉观察结果基本一致。另外，本文两组患儿均行可弯曲喉罩全身麻醉，可弯曲喉罩本身对咽喉部刺激轻，再加上喉罩表面涂利多卡因乳膏麻醉，喉罩刺激基本忽略不计。但Ⅰ组麻醉苏醒期呛咳不良反应发生率高于Ⅱ组，主要原因是在麻醉苏醒期患儿躁动后制动不当，造成喉罩扭曲刺激引起的。麻醉苏醒期也无导尿刺激，可排除尿管刺激因素。本研究Ⅱ组虽然联合了表面麻醉药和阿片类镇痛药联合镇痛，但尚有3.3%的躁动率，进一步说明引起EA的机制尚还有其他因素。有报道，患儿的年龄、手术类型、术前焦虑情况、术后疼痛情况及麻醉方式都与躁动发生率有关[19]。另据吴小乐等[20]报道，麻醉苏醒期吸入麻醉药的少量残余可能是术后躁动的主要原因。这就提示我们在患儿斜视矫正术七氟醚吸入麻醉苏醒期，平稳且充分的排出七氟醚，尽可能联合使用表面麻醉药和阿片类镇痛药完善镇痛以减少患儿EA的发生。因此，临床麻醉中积极探索研究降低EA的各种因素，提倡个体化麻醉，对引起手术患儿EA的各种因素进行严格控制，普及人文麻醉、安全麻醉、品质麻醉等麻醉新理念，以此改善临床麻醉预后结局。

当然本次研究观察样本存在一定局限性，为单中心观察，全部使用七氟烷麻醉，只是针对一种术式和全麻来探讨，未对其他麻醉方式和手术方式进行观察。而且样本量较小，可能会出现偏倚，所以需要更大的样本量和多中心研究进行证实。

总之，躁动是全身麻醉苏醒期常见的一种症状，对行七氟醚全身麻醉的斜视患儿给予盐酸丙美卡因滴眼液表面麻醉复合氢吗啡酮静脉麻醉能有效减少麻醉苏醒期躁动的发生，安全性好，值得在临床麻醉中推广应用。

[参考文献]

[1] 史静，王鸿雁，石磊，等.七氟烷复合瑞芬太尼对小儿麻醉苏醒期躁动的影响[J].河北医药，2018，40（13）：2015-2017.

[2] Burke CN，Voepel-Lewis T，Hadden S，et a1.Parental presence on emergence：Effect on postanesthesia agitation and parent satisfaction[J].J Perianesth Nurs，2009，24（4）：221-216.

[3] 劉淑芳，李世莲，尹芙蓉，等.盐酸丙美卡因滴眼液在早产儿视网膜数字照像检查中的应用[J].医药导报，2014， 33（1）：62-64.

[4] 初丽艳，王古岩.氢吗啡酮对眼科手术患儿的七氟烷最低肺泡有效浓度的影响[J].中国医刊，2019，54（7）：745-747.

[5] Bajwa SA，Costi D，Cyna AM.A comparison of emergence delirium scales following general anesthesia in children[J].Paediatr Anaesth，2010，20（8）：704-711.

[6] Costi D，Ellwood J，Wallace A，et a1.Transition to propofol after sevoflurane anesthesia to prevent emergence agitation：A randomized  controlled trial[J]. Paediatr Anaesth，2015，25（5）：517-523.

[7] 石梦竹，王东玥，张慧，等.右美托咪定对全麻患儿术后行为改变的影响[J].临床麻醉学杂志，2019，35（8）：783-787.

[8] 朱卓，姜葳，崔云凤，等.地佐辛预防患儿全麻苏醒期躁动的效果[J].临床麻醉学杂志，2014，30（1）：24-26.

[9] 田明，李慧芳.舒芬太尼联合瑞芬太尼对小儿七氟醚全麻扁桃体手术血流动力学和苏醒期躁动的影响[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2019，25（4）：402-406.

[10] 訾聪娜，樊娟，邢珍，等.七氟烷联合右美托咪啶对眼科患儿全身麻醉苏醒期躁动的影响[J].国际眼科杂志，2019，19（11）：1935-1949.

[11] 周凤瑶.眼用A型超声波检测对角膜上皮的损伤及预防[J].眼外伤职业眼病杂志，2001，23（4）：522-523.

[12] 张烨铃，许培阳，陈清瑞.术前宣教联合盐酸丙美卡因滴眼液对斜视患儿喉罩全身麻醉的影响[J].临床合理用药，2016，9（4）：115-116.

[13] Vandenbossche J，Richarz U，Richards HM. Repeatdose steadystate pharmacokinetic evaluation of oncedaily hydromorphone extended-release in patients with chronic pain[J].J Pain Res，2012（5）：523-533.

[14] Felden L，Walter C，Harder S，et al. Comparative clinical effects of hydromorphone and morphine：A meta-analysis[J].Br J Anaesth，2011，10（7）：319-328.

[15] 初丽艳，潘楚雄.氢吗啡酮预防儿童七氟烷全麻术后躁动的效果观察[J].中华医学杂志，2018，98（28）：2250-2253.

[16] Ready LB. Acute pain：Lessons learned from 25000 Patients[J]. Reg Anesth Pain Med，1999，24（6）：499-505.

[17] Mizuno J，Nakata Y，Morita S，et al.Predisposing factors and pre-vention of emergence agitation[J]. Masui，2011， 60（4）：425-435.

[18] 初麗艳，潘楚雄.氢吗啡酮在小儿眼科日间手术全麻中的应用[J].中国医刊，2017，52（2）：67-69.

[19] 黄敏，区少梅，邓美芳，等.小儿全身麻醉苏醒期躁动的危险因素研究[J].当代医学，2019， 25（16）：51-53.

[20] 吴小乐，张瑞冬，张奉超，等.小儿七氟醚麻醉后躁动的研究进展[J].国际麻醉学与复苏杂志，2016，37（11）：1043-1045.

（收稿日期：2019-12-09）