药学干预某院肝病辅助用药效果分析

徐雅贞，范小琴，董雅丽，王 倩

（太原市第三人民医院药剂科，山西 太原 030012）

辅助治疗药物指不能单独用作治疗某种疾病使用，但有助于增加主要治疗药物的疗效，起辅佐作用的药物[1]。为了规范辅助用药在临床中的使用，自2015年起国家出台一系列文件、规定，对如何监管辅助用药，加强临床合理用药作出了明文规定。某院为传染病专科医院，诊疗疾病多为肝病，临床上多应用保肝药、免疫调节剂等对症治疗，这些药仅具有辅助治疗作用[2]。按照山西省卫计委2016年发布的《关于进一步加强医疗机构辅助用药管理的通知》，结合医院自身特点，建立评估和遴选机制，确定了营养支持类药物、免疫调节剂、中药注射剂、质子泵抑制剂、保肝药等五个药理类别、35个品种为辅助治疗的药物，并对上述药品实施跟踪监控、评价和超常预警制度。药师于2016下半年开始对某院辅助用药进行专项医嘱点评工作，随着辅助用药的药学干预工作开展，某院肝病临床用药合理率不断提高。现将某院2016年至2018年肝病住院患者辅助用药不合理原因进行统计和分析，以期为肝病辅助用药的临床合理应用提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

随机抽取某院肝病科出院患者病历，2016年1月至7月（干预前）210份，2016年8月至2018年7月（干预后）720份，从适应证、用法用量、注射剂溶媒选择和用药疗程等方面进行肝病辅助用药专项点评。

1.2 研究方法

依据药品说明书、《中华人民共和国药典临床用药须知》（2015版）、《新编药物学》、《中国医师药师临床用药指南》、中华医学会各专业委员会制定的肝病用药临床指南、循证医学证据等级较高的文献资料等对病历中肝病辅助用药的用药合理性进行评价和分析。运用Excel软件统计病例中五大类辅助用药的使用率，分析该院药学干预肝病辅助用药前后的效果。

1.3 药学干预措施

1）处方点评工作组（由药师和医师等专业技术人员组成）每月随机抽取150份肝病患者出院病历，进行全医嘱点评，并对肝病辅助用药情况进行专项点评。将点评结果进行全院通报公示，如有异议可向医务科提起申诉，由处方工作点评小组再次分析讨论，有不同意见的由医务科组织临床专家组点评，得出最后结果，并出具书面报告留存备案。2）药师通过定期深入临床科室以授课和交流讨论等方式加强对辅助用药知识的普及和宣传。3）临床药师参与日常查房，并做好医嘱实时审核工作，协助医生制定给药方案。

1.4 统计学方法

应用SPSS21.0软件对结果进行分析，对比方法采用x2校验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 药学干预前后肝病五大类辅助用药不合理率比较情况见表1。

表1 药学干预肝病辅助用药前后医嘱不合理率[例（%）]

如表1所示，实施积极的药学干预后，五大类肝病辅助用药医嘱不合理率明显下降。保肝药不合理率下降了 8.66%，免疫调节剂不合理率下降了17.1%，营养支持类药物不合理率下降了7.89%，中药注射剂不合理率下降了27.65%，质子泵抑制剂不合理率下降了20.3%，均具有统计学意义。

2.2 药学干预前后医嘱中适应症不适宜、溶媒选择不适宜、用法用量不适宜、给药疗程不适宜、联合用药不适宜的发生率均低于干预前，见表2。

表2 药学干预前后肝病辅助用药不合理类型比较[例（%）]

3 讨 论

3.1 联合用药不适宜

通过点评病历发现，未进行肝病辅助用药药学干预前，保肝药物、免疫制剂联用现象较普遍。增加了肝脏负担，容易发生不良反应。如注射用还原型谷胱甘肽、异甘草酸镁注射液、多烯磷脂胆碱注射液、促肝细胞生长素肠溶胶囊等保肝药物联合使用；注射用胸腺五肽、薄芝糖肽注射液、脾多肽注射液等免疫制剂联合使用。我院药事管理委员会特组织临床、药学、检验、医保相关专家就此问题进行讨论。经过查阅文献、指南，达成共识并在全院大会上为医师宣讲。保肝药具有改善肝脏功能、增强肝脏解毒功能、促进肝细胞再生等作用，一般用于肝功能异常的患者。医师在开具保肝药物时应依据患者病因、病期、病情有针对选用。同类药物不可同时使用，不同类通常选用1至2种，最多不超过3种。用药期间应密切观察患者的临床症状和肝功能变化，及时调整给药方案[3]。现有循证医学证据表明免疫调节剂联合抗病毒药物治疗慢乙肝尚不充分，需进一步研究支持[4]，所以我院规定没有免疫功能检测依据不得联合应用免疫制剂。

3.2 适应证不适宜

某院肝病辅助药物无适应证用药主要表现在：1）患者无黄疸或瘙痒等临床症状，实验室生化检查提示胆红素、碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转移酶等均在正常范围内，使用利胆退黄类保肝药，如注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸。2）为乙肝肝硬化患者开具核黄素磷酸钠注射液。该药为核黄素补充剂，用于由核黄素缺乏引起的口角炎、唇炎、舌炎、眼结膜炎及阴囊炎等疾病的治疗。3）部分病例入院后肝脏生化学检查未见明显异常，仍静脉或口服使用多种保肝药物。4）病情平稳的肝病患者使用注射用门冬氨酸鸟氨酸。该药可降低肝性脑病患者空腹、餐后血氨水平，并改善精神状态分级，目前仅作为治疗因急、慢性肝病所致的高血氨症及肝性脑病[5]。5）病程中未记载使用质子泵抑制剂的适应症。通报临床进行问题反馈时，发现部分无适应症用药属于医生记录病程中遗漏。针对这一问题，药剂科联合医务科出台合理用药管理措施，要求使用药品时病程中要明确说明适应症及使用原因，同时加强住院患者医嘱实时审核，时刻提醒医师注意在病程中详细记录用药原因。

3.3 溶媒不适宜

本次抽查中发现未进行辅助用药专项点评前，临床上通常使用5%的葡糖糖溶液或0.9%氯化钠溶液稀释舒肝宁注射液进行输注，而非说明书规定使用10% 葡萄糖注射液，这可能与医师用药习惯有关。但考虑到中药注射液成分复杂，与输液配伍后容易发生反应，所以在应用舒肝宁注射液等中药注射剂时，应严格按照药品说明书溶媒进行配制使用[6]。此外还有苦黄注射液不按说明书每500ml最大溶解该药60ml要求，减小溶媒用容量。虽一些肝病患者合并大量顽固性腹水，需要适当限制补液，但考虑到中药注射剂溶媒量不足，可能增加不溶性微粒，进而影响疗效、增加不良反应的发生率[7]，建议调整给药方案。

3.4 给药疗程不适宜

主要有用药过程中未及时评估患者病情使用质子泵抑制剂疗程偏长[8]。部分肝病病历中频繁更换保肝药品种，疗程太短，不利于药效的发挥。虽许多保肝药并没有明确的用药疗程，但《肝脏炎症及其防治专家共识》指出，保肝药物的治疗尤其是甘草酸制剂，应根据定期监测肝功能情况和临床表现，在保证疗效的前提下逐渐减量、缓慢停药，减少病情反复[3]。

3.5 配伍不适宜

本次点评中发现干预前存在多例中药注射剂与胰岛素配伍使用，如舒肝宁注射液、康艾注射液等等。《中药注射剂临床使用基本原则》中明确指出，中药注射剂应单独使用，严禁混合配伍，谨慎联合用药。中药注射剂成分复杂，与胰岛素配伍后，可能引起过敏反应。为了避免因配伍而发生不良反应，建议中药注射剂和胰岛素分开使用。

本研究发现，通过两年多的辅助用药专项点评整治工作，某院肝病辅助用药不合理使用率有了显著的下降。通过对医务人员的合理用药宣讲、对医嘱进行实时审核、参与完善辅助用药管理制度等药学干预手段规范了辅助用药的合理使用，减轻了患者的经济负担，达到安全、有效、经济的用药目的。