三甲医疗机构中失能失智老人的养老对策探讨

郑鹏远，王少亭，汪桂琴，王 琰，任行勤，李立国

（郑州大学第五附属医院，河南 郑州 450052）

根据我国统计部门报告显示，我国在1999年就进入老龄化社会，2019年李克强总理政府工作报告显示我国60岁以上老年人口已达2.5亿，占总人口17.9%，失能半失能老人4400万，这部分老年人同时也是慢性病患病主体，心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病等疾病发生大量增加，随着年龄增长与功能状态下降，老年人致残率上升,本研究从郑州大学五附院2017年以来医养结合实践出发,采取文献查阅、访谈法、调研法、个案分析法等手段，对失能失智老人的养老取得了一些值得探索的实践。

1 文献调查结果

1.1 老年人致残率不断升高增加了健康养老需求

老年人随着年龄的增长，各项机能衰退，致残率不断升高，郁贝红等早在2008年调查老年致残速率已达到32.1%，而60～74岁的老年致残者占老年残疾人的59.8%大大增加对医疗卫生服务与健康养老服务的特殊需求。[1]

1.2 老年人慢性病罹患率升高增加了照护需求

林伟权等对1672例老年人情况调查显示患2种慢性病者53.11%，3种占22.49%，4种及以上占24.4%[2]张玉琼对314例老人调查显示被慢性病长期困扰的老年人占55.4%，患有残疾占20.4%，其中肢体残疾51.6%，听力残疾21.9%，中度和重度残疾的比例超过一半，轻度失能的老年人比重已达到72.1%，慢性病与残疾使老年人自理能力进一步下降；老年人照护服务现状显示，缺乏医疗护理占20.8%，疾病始终是困扰老年生活的首要因素，患病后缺乏照顾会进一步影响老人的精神生活[3]。

1.3 数据检索相关领域研究欠缺

万方数据知识服务平台检索《三甲医疗机构在失能失智老人中的养老对策探讨》显示“没有命中的记录”检索“失能失智老人养老对策探讨”显示2017年至今只有王喜红1篇期刊论文；检索“失能失智老人”显示2017～2018两年平均在50篇左右，检索关键词频率显示如下表1

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检索看出，学者对失能失智老人的研究，最关注还是长期照护与医养结合，与各级卫生行政部门关注点一致。国家先后出台一系列的政策、规范、标准和指南，2013年发布《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》[4]指出将医疗卫生服务与养老服务结合，探索医疗机构与养老机构合作新模式融合发展进程中的公立医院要义不容辞的承担社会责任和历史使命。近年来，政府加大对困难老人服务保障，重视各级养老院、敬老院/幸福院建设，但大量失能失智老人照护需求不能满足。郑州大学五附院与养老院、医养结合机构、社区、社会资本开展广泛合作样本探索实践中，显示出三甲医疗机构的作用与现阶段亟待解决问题。

2 现阶段失能失智老人照护需求存在问题

2.1.1 河南省是人口大省，老龄人口与失能失智困难人口较多，现阶段政府实现了对困难老人的兜底服务，从适度普惠向普惠发展，失能、失智老人医疗康复照料服务是社会福利短板。

2.1.2 失能失智刚需照护资金短缺。我省统筹基金收支不符，医保付费方式改革仍然解决不了医疗费用过快增长问题，失能失智老人伴随多种慢性病，老人自我支付能力弱；三级医疗机构受次均住院天数、住院人头人次比、人均费用及床日费用等指标限制,导致个别医疗机构推诿、转嫁医疗费用负担等不规范行为情况。

2.1.3 小型化家庭现状无法满足这部分老人的生活照护。

2.1.4 各级养老院技术能力不能满足失能失智老人的医疗康复照护要求。

2.1.5 从业人员服务能力不强服务项目不足。目前我国长期照护养老服务体系建设仍然在探索中，失能失智老人养老服务体系建设、养老保障、养老服务还不健全，从业人员评估与照护能力不足，基础服务能力不强；服务项目居家与机构供给不足，大多针对于身体相对健康能自由活动的老年人，对于最需要照护的失能、半失能老年人，未能提供专业化服务。[5]

景区中的突发状况能够显示出一个景点、景区的管理能力、应急能力以及处理突发状况的机制等。目前网络信息发达，景点、景区对突发状况处理的不妥当，会被动地发布在公众平台上，对景点、景区造成舆论压力，使综合评价直接性受影响。因此，旅游类志愿者在进行统一培训时，作为组织方应该把如何面对与解决突发事件进行全面的分析与培训，让志愿者面临时可以从容不迫，从侧面也能体现出景点、景区的综合能力与素质。

因此，失能失智老人如何安置照护成为了重要民生课题。

2.2 政府对失能失智老人的养老服务主导作用不足

2017年民政部、财政部在全国探索社区居家养老服务模式,目前已经取得了许多可复制、可推广的成果，但对失能失智老人的刚需照护仍然解决不力，政府主导作用不明显，存在以下几个问题。

2.2.1 对失能失智老人的投入政策欠缺“兜底”与普惠关系处理不到位;五保与低保等困难老人政府“兜底”保障。而对空巢、失独、残疾老人社会保障福利欠缺，失能失智老人医疗康复与照护刚需不能满足。

2.2.2 养老服务体系建设有待加强。目前养老服务政策保障体系、设施建设体系、购买补贴体系、人才队伍体系、公益养老体系、绩效评价体系还处在萌芽阶段，失能失智老人长期照护养老服务体系不健全，政府补贴与失能失智养老服务需求的矛盾比较突出。

2.2.3 各级机构缺乏失能失智老人精准服务措施。政府、机构、社区居家及服务组织还没有明确为失能失智老人提供服务、标准及考评机制，这部分老人的服务需求、项目、补贴、标准、评价管理机制未形成。

2.2.4 长期护理保险制度未建立，老人支付能力不强。目前失能失智老人养老有几种形式一靠政府养老保障制度：我省主要靠医疗保险，长期护理保险服务支撑制度体系还未形成；二靠新型积蓄消费：市场经济催生商业养老保险产品，商业养老保险储蓄成为养老金的重要组成；三靠制度改革红利：政府出台系列政策支持医养结合，为养老提供多元化财力支撑。

2.2.5 老人福利与服务市场化程度弱。目前政府对失能失智养老服务体系建设的主体作用发挥不充分、专业人才匮乏、城乡之间二元体系、老人支付能力差、政府购买能力弱，在政府与市场、福利与公益、产业与事业等领域市场化作用不强，严重影响了对失能失智老人的照护服务。

2.2.6 智能化照护服务和适老化产品不足。失能失智老人更需智能照护，目前尚缺乏强有力政策支持及相关配套措施，智能产品市场零散，我省研发养老产品适老性不强，难以精准对接老人需求的转化为有形科研成果，且能直接融入养老服务链。

2.3 “社会性住院”现象普遍存在

由于家庭功能缺失或弱化和养老机构护理型床位不足、照护能力不足等多种因素，失能失智老人能否得到专业医疗照护服务是困扰全社会的难题，由于这部分老人合并慢性病入住医院手续便利，享受医疗保险、医疗康复治疗规范等优势，出现以入住医院来代替入住养老机构的社会现象。据统计我国在5岁以下、5～14岁、15～44岁、45～59岁以及60岁以上五个年龄组出院人群当中，老年人因慢性病住院、出院比例最高。事实上，只有10%疾病需到现代化的大医院救治,[6]居家护理、社区护理功能缺失，是失能老年人去医院“占床”主要原因，给医疗保险基金支付增加了压力和“看病难”的社会问题。

2.4 “失能失智老人”康复护理需求增加而各级机构康复护理技能匮乏

据全国残疾人抽样调查显示达8502万人、慢性病患者近3亿、2.5亿老年人中失能半失能老人达4400万，康复是刚需。调研郑州市19家社区12.45万人口显示，失能失智老人占5.5%，老年人健康档案建档率72.5%，合并慢性病100%，19家社区康复情况调研显示康复师6.5%调研4家养老院康复师为“0”社区与居家无法为失能失智老人提供全方位照护方案与康复师整体照护。访谈调研三级医疗机构18家显示可以提供专业护理，但护理与康复有效配合达到全人整体照护方案欠缺。因此，失能失智老人康复需要和不平衡不充分的康复医疗之间存在严重的供给侧不足矛盾。

2.5 失能失智老人质量管理、评估、鉴定机构与各级从业人员培训机构不健全 我省尚无规范的医养结合健康养老管理评估鉴定机构与培训机构，各级各类养老机构、社区培训与监管乏力，失能失智老人入住机构缺乏评估与质量跟踪监控，社会化资本进入健康养老市场作用不明显、体系不健全、监督管理欠缺。

3 郑州大学五附院经验对策

3.1 肩负社会责任成立医养结合办公室

郑大五附院面对养老问题日渐严峻的形势，带着深厚的社会责任感，于2017年7月成立医养结合办公室，开创河南省三甲医疗机构首个医养结合办公室专设机构，2018年又引进一名实践经验丰富的正高专职主任，2019年引进一名具有海内外经验专职主任。专职机构、专职人员、国内外丰富的实践研究基础，具备了三甲医疗机构在医养结合发挥的作用与使命，承接政府相关政策，健全老年科，打通医养结合最后一公里，让失能失智与疑难杂症老人救治有了去处。

3.2 顶层设计医养结合定目标设方向提要求

调研显示，失能失智老人急病期三甲机构优质资源救治不足、稳定期养老机构康养能力不足、小型家庭照护能力欠缺现状，结合国家各级政策要求，郑大五附院因地制宜定目标“让老人有尊严的养老、优雅的老去”设方向“服务是基础，医疗是保障，康复是支撑”；提要求“国际视野、精准定位、优势资源融合、康复延伸发展”内强学术、康复护理专业，外联政府、群团各级组织，下沉基层养老机构与居家等多错并举保障失能失智老人急性期与稳定期的照护与安全。

3.3 做强做大康复医学、护理学支撑医养结合发展

康复医学部成为郑州大学首家“院中院”是河南省唯一康复医学重点学科，河南省康复医学质控中心，河南省康复医学培训示范基地，郑州大学康复医学中心，郑州大学康复医学研究所，郑州大学康复医学与理疗硕士学位点；同时定位国际视野，国内领先，与美国梅约医学中心、圣路易斯大学、香港理工大学等多家国内外重点大学建立协作关系，多种智能化、现代化康复设备与技术运用于临床，实现老年人多层次多元化康复需求。

护理学在三甲医疗机构综合优势的基础上，承担河南省老年护理培训基地、康复护理培训基地、脑卒中护理培训基地等，满足失能失智老人全生命周期照护技术。

3.4 充分利用信息技术，开启“互联网+健康养老”模式，为“机构养老”保驾护航

我院“互联网医院”充分利用名医通网络门诊平台，打造“1+12+N”互联网健康医疗新型服务模式：医院本部为支撑，12个社区服务中心为突破点，189个基层机构及多个社区为目标，实现医疗资源下沉、医养结合、居家服务，打破了原有“医院—医院”的远程医疗模式，在我省实现了“医生—患者”服务模式使失能失智老人救治与服务更便捷高效。

3.5 发挥三甲医疗机构引领资源下沉助力机构养老

建立了与各级养老院的对接互通。与新密市承佑苑老年公寓、岗刘村养老院、爱馨养老集团、栾川医养结合老年公寓等建立了紧密合作关系，通过线上线下信息互通助力养老机构医康护水平，为老人提供便捷服务，提升老人健康获得感。

3.6 发挥三甲优势对外辐射，拉动激发市场活力，增加多层次的有效供给探索新的“医+养”合作形式

利用三甲医疗综合优势资源，发挥“1+N”效应，拉动社会资本进入健康养老市场，共同协力助推医养结合发展，弥补民营机构技术力量不足短板，保障民建资本养老能得到三甲医疗机构规范的医康护技术。拓展国内市场涉足国际健康养老产业链、与新大地集团、河南颐城控股有限公司等建立合作，提供医康护技术支撑，补充政府投入不足短板。

3.7 发挥优质资源引领作用协力医养结合发展

率先成立河南省康复医学专科联盟，医联体成员达到200余家。建立双向转诊绿色通道，专家、技术、设施设备下沉、免去老人就医的舟车劳顿。

3.8 发挥郑州大学教育背景加强培训与考核竞赛，弥补人才不足短板

整合医院综合实力，制定规范培训大纲，培养老年护理专业人才；与民政部门、职业培训学校合作，输出师资力量，担任养老院管理人才培训班、敬老院管理人才培训班、民政干部培训班讲座。输出专家，承担河南省人社厅老年护理员竞赛评判、职业技能大赛、老年护理技能竞赛评判工作。

我院利用大学教育背景与三甲医疗机构的优质临床实践资源，辐射到不同层级相关领域，规范科学培训人才，全面提升各层级健康养老从业人员职业能力。

3.9 利用大学教育背景积极申报医养结研究项目助力医养结合科学与系统化发展

承担了卫健委《医康养结合研究》项目、省科协智库《新形势下河南推进医养结合研究》项目、中国康复医学会2019重大前沿科学问题和工程技术难题《康养结合研究》项目。

标准制订：组织专家参与了《河南省医养结合服务规范》（地标）的制订工作；承担中国老年医学会2019年发布《医养结合服务机构等级评定规范》、《医养结合服务机构设置基本要求》两个规范的起草单位与起草专家。

4 结 论

新时代医养结合提高到国家战略高度，失能失智老人是医养结合关注的重点人群。2019年2月19日，发改委等十八部委联合印发了《加大力度推动社会领域公共服务补短板强弱项提质量促进形成强大国内市场的行动方案》提到“稳步提高护理型床位占比，优先满足失能老年人的基本养老服务需求”失能失智老人照护进一步提高了战略高度。2019年2月12日，国家卫生健康委公布重大通知，“互联网+护理服务”试点工作方案新鲜出炉，北京等6省市将试点“互联网+护理服务”也将为失能失智老人便捷服务打开新的渠道，通过我们的调研实践。

4.1 亟待建立健全老年服务等级鉴定机构

本机构专业人员建立对老年人照护需求的等级评定工作。

4.2 亟待建立健全健康养老服务遴选机构

负责制定我省养老服务机构的准入条件，并对申请机构资产、规模、注册、卫生、安全、管理人员及护理员的专业技能、资格认证等方面能力进行审核。

4.3 亟待建立健全老年照护师（护理员）培训机构

借鉴三级机构健康养老经验，委托有资质优质资源集中的机构来执行，通过政府购买服务的方式来实施。

4.4 亟待建立健全多元化质量监管机构

由卫生行政管理机构组织，建立利用第三方质量评估机构来具体实施，还包括在长期护理服务市场成熟后建立行业协会实现自我管理。 寻求新型多元复合治理手段解决失能失智老年人多层次需求成为趋势，在这个过程中，我们通过实践体会到,目前我国长期护理社会保险需要借鉴国外经验建立配套体系[7]，依托有大学教育背景的三甲医疗机构优质资源，发挥引领、辐射、拉动医康护、产学研与企业协力推进医养结合发展，失能失智疑难重症能在三甲医疗机构有效治疗，稳定期能得到长期照护与康复，形成全生命周期管理。因此，具有大学教育背景三甲医疗机构整合优质资源,对满足失能失智老人医疗康复照护的刚需与下沉引领养老机构的长期照护具有更大作用与责任，对基层管理与照护从业人员培训具有更大的优势，三甲医疗机构的参与使“最美不过夕阳红”的养老愿景成为可期的未来。