麻醉方式对创伤骨折患者围术期及术后转归的影响

孟令超，李萌萌，邓城旗，房晓燕，武健，郝薏晴，柳伟伟，李文锋

1锦州医科大学解放军总医院第四医学中心研究生培养基地，北京 100048；2解放军总医院第四医学中心麻醉科，北京 100048；3解放军总医院第四医学中心骨科，北京 100048

世界卫生组织关于老龄化与健康的报告显示，随着人口老龄化的加剧，到2050年欧洲老年人口的数量将增加一倍[1]。随着年龄增长，骨质疏松逐渐加重，在低能量创伤后常会发生髋部、脊柱、锁骨及上肢等部位的骨折，称为骨质疏松性骨折，也叫脆性骨折[2-3]。高龄患者常合并多种慢性病[4]，70%的高龄患者术前按美国麻醉医师协会(ASA)分级被定为Ⅲ-Ⅳ级[5]，即使安全度过围术期，其术后并发症发生率、病死率及残疾率也很高，且干预措施较少[6]，因此其围术期管理至关重要，后者涉及多学科联合救治，骨折患者就诊快速通道流程的建立，骨科手术时机、手术方式及麻醉方式的个性化选择等。近年来，国内外麻醉领域广泛关注不同麻醉方式对患者转归的影响，但尚未得出一致结论[1]，尽管前瞻性随机对照研究结果的可信度较高，但临床工作中的混杂因素难以完全排除。因此，本研究对解放军总医院第四医学中心创伤骨科近年来收治的骨折患者进行回顾性分析，旨在提供并分析真实世界中不同麻醉方式及患者年龄、外科手术操作、术中循环变化及术后转归的临床研究数据。

1 资料与方法

1.1研究对象 纳入解放军总医院第四医学中心2016年3月1日-2018年8月31日收治的骨折患者699例，其中上肢骨折106例，下肢骨折593例。纳入标准：①上肢肩部周围骨折，包括肱骨近端骨折及锁骨骨折(ICD10编码分别为S42.302、S42.001)；②下肢髋部周围骨折，包括股骨颈骨折、粗隆间骨折及粗隆下骨折患者(ICD10编码分别为S72.001、S72.104、S72.201)。排除标准：①年龄<18岁；②麻醉方式为全身麻醉联合区域阻滞麻醉的患者。该研究为临床回顾性队列研究，已经通过解放军总医院第四医学中心伦理委员会批准实施。

1.2研究分组 依据患者接受的麻醉方式分为全身麻醉(general anesthesia，GA)组(n=331)及区域阻滞麻醉(regional block anesthesia，RA)组(n=368)，其中GA组患者均采用静吸复合全身麻醉；RA组中上肢创伤患者为臂丛神经阻滞，下肢创伤患者为椎管内麻醉。

1.3收集指标 从医院麻醉信息系统及医院集成医疗终端系统中调取患者的围术期医疗数据。①术前患者信息包括：年龄、ASA分级、术前合并症(包括高血压、冠心病、心律失常、心瓣膜病、糖尿病、脑梗死、老年痴呆、肺部并发症、肾脏病发症、血栓及癌症等)、查尔森共病指数(Charlson comorbidity index，CCI)[7]、术前准备时间(入院至手术时间)。②术中循环情况：依据手术麻醉单上患者围术期3个时间点的平均动脉压(MAP)及心率(HR)[T1：患者进入手术室，麻醉前MAP1及HR1；T2：术中的平均MAP2及HR2(依据麻醉电子病历系统中患者麻醉单中手术开始后15 min、手术过程中点及手术结束前15 min 3个MAP及HR的均值得出)；T3：术毕患者离开手术室前MAP3及HR3]。③围术期循环MAP及HR(均以变化率表示)：术中血压变化率(ΔMAP1-2)＝[(MAP1-MAP2)/MAP1]×100%；术毕血压变化率(ΔMAP1-3)＝[(MAP1-MAP3)/MAP1]×100%；术中心率变化率(ΔHR1-2)＝[(HR1-HR2)/HR1]×100%；术毕心率变化率(ΔHR1-3)＝[(HR1-HR3)/HR1]×100%。④术中出血量、输血量，术前/术后血红蛋白含量(Hb)，围术期患者Hb变化量(ΔHb=术前Hb-术后Hb)，以及手术时间、术后转归(以医院病历系统中记录的术后并发症及死亡为依据)、住院时间及费用等。

1.4指标分析 对接受不同麻醉方式的患者进行比较时，按照患者年龄进一步分为<65岁、65～80岁及≥80岁3个年龄段；术前合并症除进行术前疾病比较外，还依据CCI评分进一步分为0分、1～2分、3～4分、≥5分4级进行比较，以探讨具有相似合并症患者在临床接受不同麻醉方式间的差异。为避免统计偏差，对不同部位骨折患者麻醉方式的影响在术前合并症CCI评分、围术期循环变化、围术期Hb变化及术后转归方面进行分类比较。

1.5统计学处理 采用SPSS 24.0软件进行统计分析。在单因素分析中，服从正态分布的计量资料(年龄、MAP、HR、Hb、手术时间、住院费用)以±s表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析，进一步两两比较采用SNK-q检验；非正态分布的计量资料(术中出血量、输血量)以M(Q1，Q3)表示，组间比较采用Kruskal-Wallis秩和检验或Wilcoxon秩和检验。计数资料(如不同麻醉方式下不同年龄段人数、术后并发症例数等)以百分比(%)表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术前基本情况

2.1.1一般信息 纳入的699例患者中，≥80岁者289例，最大年龄99岁。其中锁骨骨折53例(7.6%)，肱骨近端骨折5 3 例(7.6%)；股骨颈骨折2 9 3 例(41.9%)，粗隆间骨折272例(38.9%)，粗隆下骨折28例(4.0%)。两组不同麻醉方式患者的性别、术前合并症及ASA分级差异均无统计学意义(P>0.05)；但在下肢骨折患者中，与GA组[(72.69±14.83)岁]相比，せ组患者年龄[(76.29±14.51)岁]较大(P=0.003)；せ组≥80岁的患者临床多采用椎管内麻醉，与GA组相比差异有统计学意义(P<0.01，表1)。

表1 两种不同麻醉方式创伤骨折患者术前情况比较Tab.1 Preoperative comparison of patients with two different anesthesia modes

2.1.2术前合并症情况 所有病例中，术前合并高血压321例(45.9%)，合并心血管疾病包括冠心病、心律失常、瓣膜病186例(26.6%)，合并呼吸系统疾病99例(14.2%)，合并脑部疾患包括脑梗死、老年痴呆132例(18.9%)，合并糖尿病151例(21.6%)，肾脏疾病16例(2.3%)，血栓8例(1.1%)，恶性肿瘤8例(1.1%)。不同麻醉方式患者的术前合并症比较差异无统计学意义(P>0.05，表2)。根据CCI评分，不同骨折部位及不同年龄段GA及RA组患者术前合并症差异无统计学意义(P>0.05，表3)。

表2 两种不同麻醉方式创伤骨折患者术前合并症比较[例(%)]Tab.2 Preoperative comorbidity of patients receiving regional and general anesthesia [n(%)]

表3 不同麻醉方式创伤骨折患者术前CCI评分比较[例(%)]Tab.3 Preoperative Charlson comorbidity index (CCI) of patients receiving regional and general anesthesia [n(%)]

2.2 术中情况比较

2.2.1麻醉实施及手术情况 699例骨折患者在全身麻醉或区域阻滞麻醉下实施手术。GA组采用静吸复合麻醉，依据患者循环血压、心率及脑电双频指数(BIS)调节麻醉深度；RA组上肢骨折患者采用经腋路或肌间沟的臂丛神经阻滞，下肢骨折患者采用椎管内麻醉，包括单纯腰麻、单纯硬膜外或腰硬联合麻醉。骨科医师依据骨折复杂程度实施以下手术：锁骨骨折切开复位内固定术、肱骨近端骨折切开复位内固定术、股骨近端闭合复位髓内钉内固定术、股骨近端骨折切开复位锁定钢板内固定术、股骨颈骨折人工单髋关节置换术及全髋人工关节置换术，其中闭合复位内固定(PFNA)及人工股骨头置换手术应用RA较多，而切开复位内固定及全髋置换手术选择GA较多，且组间比较差异有统计学意义(P＜0.05，表4)。

表4 创伤骨折患者手术方式与麻醉情况比较[例(%)]Tab.4 Surgical types and anesthesia methods for patients with fracture [n(%)]

2.2.2围术期患者MAP及HR的变化 依据麻醉电子记录单信息，收集肩周骨折及髋周骨折患者入室、术中平均及术毕离开手术室3个时间点的MAP及HR数据发现：所有患者术中MAP与HR波动均在30%以内；入手术室时，不同麻醉方式患者的基础MAP差异均有统计学意义(P＜0.05)；由术中MAP及HR变化率可见，GA组患者ΔMAP1-2及ΔHR1-2下降幅度较大；せ组上肢骨折患者术中循环相对稳定，而下肢骨折患者血压下降幅度与GA组一致；术毕出手术室前，GA组患者ΔMAP1-3及ΔHR1-3变化幅度明显减小，基本恢复至入手术室水平，但RA组患者MAP仍较入手术室时明显降低，下肢骨折せ患者更甚，较入手术室时降低(13.64±15.60) mmHg，且差异有统计学意义(P＜0.01，表5)。

2.2.3术中患者失血量等情况比较 与GA组骨折患者相比，RA组失血量及输血量均较少，差异有统计学意义(P＜0.01)；两组围术期血红蛋白含量变化(ΔHb)差异无统计学意义(P=0.094，表6)。

表5 两种不同麻醉方式对创伤骨折患者围术期循环的影响(±s)Tab.5 Effects of two different anesthesia methods on perioperative circulation of trauma patients (±s)

表5 两种不同麻醉方式对创伤骨折患者围术期循环的影响(±s)Tab.5 Effects of two different anesthesia methods on perioperative circulation of trauma patients (±s)

MAP. 平均动脉压；ΔMAP1-2. 术中血压变化率；ΔMAP1-3. 术毕血压变化率；HR. 心率；ΔHR1-2. 术中心率变化率；ΔMAP1-3. 术毕心率变化率；GA. 全身麻醉；RA. 区域阻滞麻醉

项目 肩周骨折患者 髋周骨折患者GA(n=62) RA(n=44) P GA(n=269) RA(n=324) P MAP1(mmHg) 96.74±12.99 104.11±14.43 0.007 97.27±15.10 102.70±14.56 ＜0.001 ΔMAP1-2(%) 14.38±16.00 4.87±10.26 0.001 16.60±12.89 16.60±12.92 0.998 ΔMAP1-3(%) 0.86±16.05 6.52±11.16 0.035 4.47±19.25 13.64±15.60 ＜0.001 HR1(/min) 80.34±15.16 76.30±11.92 0.143 82.86±14.17 84.20±14.67 0.260 ΔHR1-2(%) 15.01±16.34 -4.21±19.41 ＜0.001 15.46±13.26 6.62±13.06 ＜0.001 ΔHR1-3(%) -3.44±24.00 -3.89±21.89 0.921 2.16±22.37 2.16±22.37 0.158

表6 两种不同麻醉方式创伤患者术中失血量、输血量及血红蛋白的变化情况Tab.6 Changes of intraoperative blood loss, transfusion and hemoglobin in trauma patients with two diあerent anesthesia modes

2.3 不同麻醉方式患者术后转归及住院情况

2.3.1患者术后转归情况 医疗电子病历信息分析结果显示，699例骨折患者中，术后入ICU率29.0%，院内病死率1.3%，术后并发症发生率11.2%，其中术后发生脑梗死3例(0.4%)，谵妄19例(2.7%)，呼吸衰竭40例(5.7%)，心力衰竭28例(4.0%)，急性肾衰竭10例(1.4%)，深静脉血栓8例(1.1%)，应激性溃疡5例(0.7%)。GA组与RA组患者术毕入住ICU率分别为29.3%及28.8%，术后并发症发生率分别为12.4%及10.1%，住院期间病死率分别为1.2%及1.4%，组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。但GA与RA两组患者依据年龄段进一步分析发现：与GA组比较，≥80岁的患者选择RA后术后总并发症的发生率明显降低，差异有统计学意义(P=0.039)；但各年龄段不同并发症组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。另外，无论接受何种麻醉方式，随着患者年龄的增长，术后总并发症的发生率均明显增高，差异有统计学意义(P＜0.01)。GA组患者术后谵妄、呼吸衰竭、心力衰竭及急性肾衰竭的发生率随年龄增大而增高，差异有统计学意义(P＜0.05)；而RA组患者只有术后心力衰竭的发生率随年龄增大而增高，且差异有统计学意义(P=0.014，表7)。

2.3.2患者住院情况 RA组患者术前准备时间[(2.85±2.15) d]较GA组[(3.40±2.80) d]明显缩短，差异有统计学意义(P=0.004)。RA组患者手术时间及住院时间较GA组均明显缩短，差异有统计学意义(P＜0.05)。RA组患者住院费用较GA组明显减少，差异有统计学意义(P=0.003，表8)。

表7 两种不同麻醉方式创伤骨折患者术后转归情况比较[例(%)]Tab.7 Comparison of postoperative outcome of trauma patients with two different anesthesia methods [n(%)]

表8 两种不同麻醉方式创伤骨折患者住院情况比较(±s)Tab.8 Comparison of inpatient information of trauma patients with two different anesthesia methods (±s)

表8 两种不同麻醉方式创伤骨折患者住院情况比较(±s)Tab.8 Comparison of inpatient information of trauma patients with two different anesthesia methods (±s)

GA. 全身麻醉；RA. 区域阻滞麻醉

项目 GA组(n=331) RA组(n=368) P受伤至手术时间(d) 3.40±2.80 2.85±2.15 0.004手术时间(min) 105.52±60.33 75.21±49.03 ＜0.001住院天数(d) 13.76±13.02 10.74±8.32 ＜0.001住院费用(万元) 9.68±7.50 7.85±8.45 0.003

3 讨 论

骨质疏松所致脆性骨折是高龄患者死亡及致残的重要原因[2,8]，此类患者麻醉方式的选择及围术期管理备受关注，国外相关研究并未得出一致结论[9]。 本研究收集解放军总医院第四医学中心2016年3月-2018年8月收治的肩周及髋部骨折患者的数据并进行分析发现，尽管不同麻醉方式的骨折患者总体术后转归无明显差异，但随着年龄的增长，无论选择何种麻醉方式，术后并发症发生率均随之增高；区域阻滞麻醉的优势主要体现在80岁以上的患者，这也是临床工作中骨科及麻醉科医师的共识。

有研究报道，95%的髋部骨折患者至少有一种术前合并症，且术前合并多种合并症的患者死亡风险较高[5,10-11]。本研究收集的699例患者中，70%有术前合并症，包括高血压、心血管疾患、呼吸系统疾患及糖尿病等。临床工作中，高龄患者一般选择对全身影响较小的麻醉方式[12-13]。本回顾性研究也证实，RA组无论是肩周骨折患者，还是髋周骨折患者，其平均年龄均较大，提示在临床工作中，高龄创伤患者多选择区域阻滞麻醉。但对术前ASA分级和CCI评分的分析发现，不同麻醉方式患者术前合并症分布无明显差异，提示在临床工作中，患者术前合并症与麻醉方式选择之间并无对应关系。以往认为，对于术前具有多种合并症的创伤患者，采用区域阻滞可减少全身麻醉对患者的影响，但本研究结果并不支持这种说法，且这一结论也在国外的临床研究中被证实[13]。因此，对于伴有多种术前合并症的高龄患者，在麻醉方式的选择上要多方考量，如患者合并症的严重程度、手术部位及手术方式等，以选择最有利于患者安全的麻醉方式。

骨折患者术中循环的稳定至关重要，血压波动过大对高龄患者的转归有直接影响[14]。MAP过高致脑出血的概率增高，而术中血压过低又可导致术后认知功能障碍、谵妄等一系列认识损害相关问题[15]。 本研究中，两组患者术中血压波动均在术前的30%以内，围术期循环变化无明显差异，从研究结果，看全身麻醉术中循环波动相对可控，术毕患者清醒后基本可恢复至进入手术室水平，而区域阻滞麻醉由于抑制了交感神经致血压下降，其作用时间较持久，术毕患者血压仍低于进入手术室前水平，尤其是下肢骨折患者，可能造成患者术后心、脑、肾等重要器官供血不足，是围术期并发症发生的潜在风险[16]，此结果是以往类似研究中未曾发现的问题，因此须进一步深入探讨，以提高临床麻醉的安全性。此外，RA组患者术中失血量及输血量明显少于GA组，探究其原因，可能与骨折复杂程度及骨科医师实施手术的方式相关。GA组患者实施切开复位内固定术的比例明显高于RA组患者，因此，GA组手术时间更长，出血更多。以往对于不同麻醉方式下患者术中出血量的影响研究结果不一，有待更进一步限定骨折类型、手术方式及手术医师等条件进行研究[17-18]。

不同麻醉方式对患者术后病死率及并发症的影响争议不断。本研究患者院内病死率为1.3%，低于国内外同期手术病死率(2.4%)[14]。总体分析不同麻醉方式患者术后入住ICU率、病死率及术后并发症发生率差异无统计学意义，与Johnson等[9]的回顾性研究结果一致。但进一步对不同骨折部位与患者年龄段进行分层统计发现：随年龄增长患者术后总并发症发生率明显增高；区域阻滞的优势体现在≥80岁的患者，可明显减少术后并发症的发生，改善患者转归。而Bulka[19]及Fields等[20]的研究发现，区域阻滞麻醉可降低患者术后30 d及最终病死率，降低术后并发症如呼吸衰竭、心力衰竭等的发生率。此外，随着年龄增长，全身麻醉患者术后谵妄、呼吸衰竭、心力衰竭及术后急性肾衰竭的发生率增高；而区域阻滞麻醉患者仅术后心力衰竭的发生率随年龄增长而增高。699例骨折患者中，RA组手术时间、住院天数、花费等均较GA组低，可能与区域阻滞麻醉对患者全身影响更小有关[10]。但该研究因未排除骨折复杂程度、外科手术医师及手术方式的差异等因素，尚不能简单得出RA优于GA的结论。

对于手术时机的选择，国际脆性骨折网络Delphi共识建议，患者在受伤48 h内行手术治疗，其病死率及术后并发症发生率可明显降低，术后自理能力也明显改善[16]。本研究在分析不同麻醉方式的同时，对患者受伤至手术的时间进行分析发现，创伤48 h内与48 h后手术的患者术后并发症发生率及病死率无明显差异。笔者认为，对于存在多种合并症的高龄骨折患者，对机体的打击不仅限于骨折本身，还可因应激致多脏器功能降低，心肺功能甚至精神状态发生改变，因此，术前应多学科评估，采取适当的医疗干预，使患者身体储备更好之后再行手术为宜。Moja等[21]在大规模Meta分析中也得出了一致的结论。无论选择何种麻醉方式，充分的术前评估及准备，精细的围术期管理，可能比单纯探讨麻醉方式的选择更有意义。

综上所述，不同麻醉方式对肩周及髋部骨折患者术后转归有一定影响，随患者年龄增长，术后并发症发生率也随之增高；与全身麻醉相比，区域阻滞麻醉的优势体现在≥80岁的患者。临床工作中，高龄骨折患者麻醉方式的选择并无一定之规，应根据患者身体状况、骨折复杂情况等综合考量，以患者围术期安全及最佳转归为目标，实行临床个体化医疗。