超声实时远程会诊系统在基层医院分级诊疗中的作用

许幼峰 胡贝 薛念余 张盛敏 卢剑

超声检查由于其快捷、准确、价廉、无创、无放射性等优点，已经成为临床各学科首选的影像学检查方法[1-2]。但是目前超声医学科发展极不平衡，基层超声医师的技术、诊断水平还相对落后，尤其优秀超声医师更是紧缺，这严重影响了超声检查质量[3-5]，而使患者纷纷涌向大医院，这与国家倡导的小病进社区、大病进医院的工作思路相悖。由于超声医师在全国范围内紧缺，使得通过人员下乡援助的形式变得不太现实；采用事后质控的手段提高超声质量，又显得滞后，对超声检查质量提高有限。而信息化、网络技术的发展为联结大医院与基层医院提供了可能，本院超声科近年来通过超声实时远程会诊系统对基层医院进行指导，取得了一定的效果，现对超声实时远程会诊系统在分级诊疗中的作用作一探讨。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2017年4月至2018年9月在宁波市基层医院就诊经本院超声科专家实时远程会诊的患者412例，其中男 141例，女 271例，年龄 0.5～95.0（47.52±19.03）岁；涵盖了腹部、心脏、妇产科、浅表肌骨、血管等超声亚专业；会诊患者均因经基层医院超声科检查发现不能解决的问题，经患者同意后申请本院专家实时远程会诊，由本院医师指导图像扫查，出具会诊意见。本研究经本院伦理委员会批准。

1.2 仪器 采用宁波东软熙康健康科技有限公司提供的超声实时远程会诊系统，具备实时不延迟传播高清图像功能和双方语音通话交流功能；会诊各基层医院采用日常操作的超声诊断仪。

1.3 操作流程 选取宁波市鄞州区21家基层医院作为本院超声远程会诊单位，构建鄞州区超声区域诊断中心，另选取宁波市偏远区域4家基层医院作为远程会诊试点单位，对在这25家基层医院就诊的患者在远程超声协助下进行分级诊疗。会诊流程图见图1。

图1 会诊流程图

2 结果

2.1 会诊基层医院及各自会诊例数 塘溪镇卫生院86例，瞻岐镇卫生院17例，福明街道社区卫生服务中心18例，咸祥中心卫生院21例，东吴镇卫生院21例，姜山镇茅山卫生院31例，钟公庙街道社区卫生服务中心30例，东柳街道社区卫生服务中心17例，百丈街道社区卫生服务中心11例，明楼街道社区卫生服务中心7例，白鹤街道社区卫生服务中心17例，横溪中心卫生院24例，云龙镇卫生院3例，中河街道社区卫生服务中心17例，下应街道社区卫生服务中心10例，五乡镇卫生院12例，首南街道社区卫生服务中心3例，邱隘中心卫生院1例，慈溪市龙山医院16例，宁海县西店卫生院1例，慈溪市中医医院47例，宁海县妇幼保健院1例，海曙区第二医院1例；会诊超声亚专业：腹部98例、心脏2例、妇产科74例、浅表肌骨231例、血管7例。

2.2 会诊处理结果 会诊超声诊断明确不需要进一步处理（如正常病变、良性病变等）或仅需要当地医院治疗的患者（炎性疾病等）182例（44.2%）；超声诊断明确需要上级医院专家处理的患者（胆囊结石、疝、宫外孕等）69例（16.7%）；基层医院因未开展项目诊断不明确（如未开展超声造影、超声穿刺活检、食管超声等），需要上级医院超声科进一步检查的患者105例（25.5%）；超声不能明确诊断需要其它影像及实验室检查明确的患者56例（13.6%）。

3 讨论

近年来，超声医学迅速发展，超声检查人次位居各医院影像学检查的首位，超声检查已覆盖了全身各大系统，但是因其发展不平衡，造成大医院超声检查人满为患、预约时间长，而基层医院超声科检查人数少的现状。随着国家对基层医院支持力度加大，目前基层医院的设备等硬件设施大为改善，许多基层医院的超声仪器已经达到市级三甲医院的配备，但是医务人员的技术、诊断水平还相对落后，尤其优秀超声医师更是紧缺，很多基层医院由于超声医师的缺乏，而临时抽调部分临床医师进行短期培训学习后，进行超声检查，由于没有经过系统的学习及经验缺乏，出现较多的漏诊、误诊，严重影响了超声检查质量，而这也加重了大医院负担，造成检查预约、就诊等待时间长等问题。同时有些患者即使在基层医院做了检查，也不相信检查结果，而到了大医院就诊，临床医师也不相信检查结果，还需要重复检查。这给基层医院医疗资源带来浪费，同时患者往返于距离较远的大医院，不仅带来经济负担，更是浪费大量的时间。

以往提高基层超声科检查质量的方法有：（1）大医院派人下去坐诊、讲课，由于基层医院较多，且大医院的超声科人员也及其紧张，不可能派出更多的人去坐诊，此种方法有限；（2）派人外出进修，大部分基层医院外出学习机会较少，进修时间短，提高水平有限；（3）全市超声质控体系，此方法是事后统一检查，具有滞后性，且是抽查，不能解决医师检查时面临的问题。目前远程会诊为解决基层的问题提供了较好的方法，在心电图、放射等领域应用成熟，取得较好的效果[6-8]，这些图像主要是静态传输，网络传输要求较低。以往的超声会诊采用静态传输图片，但其会诊价值有限。随着计算机技术及通信技术的发展，动态实时传输图像成为可能，这为超声远程实时会诊提供条件，远程专家可以和操作人员进行交流，获取自己想要的理想图片，使得会诊准确性大大提高。

本院前期投资建设超声实时远程会诊系统覆盖25家宁波市基层医院，进行实时远程会诊服务，进行分级诊疗，在2年内会诊患者412例，年龄0.5～95.0岁，会诊涵盖了腹部、心脏、妇产科、浅表肌骨、血管等超声亚专业，从此可以看出基层医院会诊需求涵盖各个年龄段、各个超声亚专业。会诊超声亚专业以腹部、妇产科、浅表肌骨为主，这与基层医院主要开展这些检查项目有关，而这些检查项目可以配合基层医院临床医师完成相应分级诊疗工作。

从会诊结果来看，远程会诊后超声诊断明确率60.9%（251/412），可见超过一半的患者超声检查可以明确诊断，其中有7例是人体器官的正常结构，这说明基层医院检查经验的匮乏；另有25.9%（105/412）患者由于基层医院未开展超声造影、超声穿刺活检、食管超声等项目而不能明确诊断，说明目前基层医院需要开展这些新项目，可以使得四分之一的患者得到就近诊治，避免患者往返上级医院。其中44.2%患者为超声诊断明确，且不需要进一步诊治（多为正常表现、良性病变）或当地医院治疗（炎症等）就可。另一部分患者虽需要上级医院进一步诊治，但是由于本院超声专家会诊过（出具会诊诊断意见书），不需要再次超声检查，为患者节省了预约检查时间及费用。

尚有不足之处：实施时间较短，还不能被部分患者和医师所接受，本项目目前仅限于宁波市鄞州区，还需要进一步全市推广，另外大部分会诊患者缺少病理诊断结果。

总之，超声实时远程会诊系统可以有效提高基层医院超声诊断水准，协助实现分级诊疗，可以使部分患者就近就医，减少患者往返于大医院的时间及交通费用，为患者减轻经济负担；随着本项目在全市范围内推广，相信将来能使更多患者受益。