血栓前状态分子标志物对长期血透导管内血栓的预警研究

吴杰，闭雄杰，廖婷婷，黄龙，秦艳雄

（广西科技大学第一附属医院，广西 柳州 545002）

0 引言

伴随着人口老龄化的不断加重及社会的不断进步临床当中尿毒症的发病比率也逐年升高；而约80%的尿毒症患者都需要通过长时间的血液透析来维持生命[1]。为长时间血液透析患者建立更好的血管通路是临床中尿毒症患者能够长期透析治疗且维持生命的一项主要条件[2]。但是长时间的导管使用过程当中，会因为相关影响因素而导致患者并发导管内血栓。导管内血栓既会导致导管的失去其功能，同时还会增加患者血栓脱落而发生肺栓塞的风险，对患者的预后产生不良影响。因此，为长期血液透析患者寻求一种导管内血栓发生的预警指标，为患者具有十分重要的临床意义。研究指出，血栓的形成跟在血管相关多种因素间存在关系，如纤溶、抗凝、内皮细胞、凝血及血小板等，这部分因素在形成血栓形成前就已经出现改变[3]。所以，在动静脉血栓形成前，相关血栓前状态分子标志物起到了一定的预警作用，且经相关研究证实[4]。但是相关血栓前状态分子标志物在长期血透患者导管内血栓的形成预警方面，研究较少。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选取2015 年6 月至2019 年6 月我院收治的长期血透导管植入术的血液透析患者60 例，作为研究组；所有患者均为目前无活动性出血及出血倾向者、无严重肝功能损害者，无严重心肺衰竭且能耐受手术者、无新发血栓、栓塞并发症者。另收集年龄性别相匹配的健康体检者30 例，作为对照组；所有人群的体检结果都提示正常。对照组30 例，年龄40-60 岁，平均（51.9±2.9）岁，其中男16 例，女14 例；研究组60 例，年龄40-60 岁，平均（52.4±2.5）岁，其中男32 例，女28 例。观察并比较两组的一般资料，不存在统计学差异（P>0.05），有可比性；且研究获取伦理委员会许可。

1.2 方法。本次研究选取的血栓前状态分子标志物指标：血管性血友病因子（vWF）、血小板P 选择素（CD62p）、组织性纤溶酶原激活物（t-PA）、纤溶酶原激活物抑制剂（PAI-1）、D 二聚体（DD）、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）。

（1）样本采取时间：对照组于早上9 点空腹检测上述指标；研究组于植入术前早上9 点空腹、发生导管内血栓后，溶栓前、溶栓再通后24 小时分别检测上述指标。

（2）血液样本采集：在采血之，因为不同的检测项目采取非抗凝剂或抗凝剂，处理方法 3000r/min，离心10min，取血清或血浆样本，冷冻保存待检；等进行检测时，将样本复溶至室温。

（3）检测方法：vWF、AT-Ⅲ及DD 的检测：取非抗凝血液样本，vWF、AT-Ⅲ使用血清样本检测，DD 使用血浆样本，均使用免疫浊度法来进行检测；CD62p、t-PA 及PAI-1 的检测：取0.109mol/L 柠檬酸钠的抗凝试管血液样本，离心后取血浆，使用酶联免疫吸附（ELISA）法（双抗体夹心）进行检测。

1.3 观察指标。①观察比较研究组植入术前与对照组的相关血栓前状态分子指标水平差异。②将研究组患者依据是否形成血栓分成两组，血栓形成组及无血栓组。观察比较无血栓组及血栓形成组溶栓前、及溶栓再通后24 h 的相关血栓前状态分子指标水平。

1.4 统计学分析。使用SPSS 22.0 进行分析，所有数据当中，（%）类计数数据，行χ2检验检测；（±s）类计量数据，行T 检验检测；P<0.05 时，提示差异显著。

2 结果

2.1 研究组植入术前与对照组的相关血栓前状态分子指标水平差异。研究组植入术前跟对照组的相关血栓前状态分子指标水平存在显著差异（P<0.05），具体见表1。

2.2 无血栓组及血栓形成组溶栓前、及溶栓再通后24h 的相关血栓前状态分子指标水平。血栓形成组溶栓前与溶栓再通后24h 的相关血栓前状态分子指标水平差异显著（P<0.05），无血栓组跟血栓形成组溶栓前与溶栓再通后24h 的相关血栓前状态分子指标水平差异显著（P<0.05），具体见表2。

3 讨论

表1 研究组植入术前与对照组的相关血栓前状态分子指标水平差异

表1 研究组植入术前与对照组的相关血栓前状态分子指标水平差异

组别 例数 vWF（%） CD62p（%） t-PA（IU/ mL） PAI-1（AU- mL） DD（mg/L） AT-Ⅲ（mg/L）对照组 30 92.5±28.4 0.9±0.2 0.5±0.2 0.6±0.2 0.4±0.1 249.8±35.9研究组 60 125.4±37.9 14.1±4.0 0.3±0.1 1.1±0.4 2.2±0.6 179.5±21.8 t-16.945 17.629 13.846 18.662 19.021 18.461 P-<0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

表2 无血栓组及血栓形成组溶栓前、及溶栓再通后24 h 的相关血栓前状态分子指标水平

表2 无血栓组及血栓形成组溶栓前、及溶栓再通后24 h 的相关血栓前状态分子指标水平

组别 例数 区分 vWF（%） CD62p（%） t-PA（IU/ mL）PAI-1（AU-mL） DD（mg/L） AT-Ⅲ（mg/L）血栓形成组 25 溶栓前 139.9±35.2 18.7±5.2 0.1±0.01 1.5±0.6 3.1±0.9 139.7±18.5溶栓再通后24 h 104.7±24.1 5.1±1.2 0.3±0.1 0.9±0.3 1.1±0.6 201.7±22.1无血栓组 35 - 127.9±21.8 16.9+0.8 0.2±0.05 1.2±0.8 2.8±0.7 154.2±26.9 F--19.456 18.752 11.462 19.548 17.062 18.636 P--<0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

伴随着血液透析患者透析治疗及生存时间的不断增加，同时再加之老年的透析患者多合并其他相关的基础疾病，如：肥胖、高血压病及糖尿病等，导致自身动静脉内瘘的失败比率不断增加，长期中心静脉置管给患者带去了希望[5]。尤其是针对没有条件实施人工血管、静脉内瘘的患者来说，留置带涤纶套是血液透析长时间透析治疗的最佳选择之一。长期中心静脉置管的使用增多，就会增加患者发生相关并发症的风险，而导管内血栓就是其中最常见的一种并发症[6]。

本次研究结果提示，研究组植入术前跟对照组的相关血栓前状态分子指标水平存在显著差异（P<0.05）。结果充分提示，研究组患者在长时间的血液透析治疗过程中，存在着一定的血管受损现象。研究指出，血管壁受损、血液流动情况的改变、血液性质的变化是导致血栓形成的主要三要素[7]。但是血栓前状态是因为多种因素而导致的一种病理过程，其中包括抗凝系统、凝血系统及止血系统，而这一阶段就是形成血栓的前期[8]。当导管插入到血管当中时，会导致血管内皮细胞受损、被破坏，炎症及凝血同时存在，使得白细胞被激活，分泌并释放髓过氧化物酶，导致血小板发生聚集[9]。除此之外，管尖端移动会对血管壁产生直接损伤，或者机体保护血管壁时会形成凝血酶，使得血小板被活化，激活炎症反应，增加发生血栓的风险[10]。

本次研究结果提示，血栓形成组溶栓前与溶栓再通后24h 的相关血栓前状态分子指标水平差异显著（P<0.05），无血栓组跟血栓形成组溶栓前与溶栓再通后24h 的相关血栓前状态分子指标水平差异显著（P<0.05）。vWF 主要是由血管内皮细胞所合成并分泌的多糖蛋白类物质，主要在棒管状小体当中储存。正常生理状态之下，在血浆当中存在一定的vWF，而当血管的内皮细胞出现受损时，会大量的释放入血，是提示血管内皮细胞出现受损的一种特异性标志物。CD62p 又被称为血小板a 颗粒膜蛋白140（GMP-140），在循环过程当中可溶性P 选择素（Ps）的来源主要为血小板，是机体血小板发生活化及活化程度的一种特异性指标，提示血小板被激活。t-PA 及PAI-1 提示机体纤溶活性的水平高低；t-PA 是机体纤溶过程的一种主要启动因子，在机体激活纤溶系统的过程中具有十分重要的意义；PAI-1 属于t-PA 活性的抑制因子，其二者间的平衡状态，对维持机体血液正常流动具有重要的作用，t-PA 过低或（和）PAI-l 升高，都会导致降低纤溶活性，促使形成血栓。DD 是机体继发性纤溶亢进及高凝状态一种标志。AT-Ⅲ是血浆内生理性抗凝物质之一，其主要反映生理性的抗凝物降低减弱特异性参考指标。

综上所述，给予长期血透导管植入术的血液透析患者检测相关血栓前状态分子标志物指标水平，可对患者是否出现导管血栓具有一定的预警效果。