右美托咪定对臂丛神经阻滞罗哌卡因血药浓度和镇痛效果的影响

施克俭 夏芳芳 陈鸿飞 金周晟 刘 乐

区域麻醉对全身影响小，效果确切，费用低廉，在临床中应用广泛[1]。右美托咪定是α2-肾上腺素受体激动剂，在临床麻醉中通过静脉给药有效提供镇静和镇痛的作用，还可以作为佐剂添加到罗哌卡因中，行臂丛神经阻滞时能够延长阻滞时间，增强神经阻滞的效果[2-3]。目前国内外对于右美托咪定增强罗哌卡因臂丛神经阻滞效果的研究较多，但是右美托咪定对罗哌卡因药代动力学影响的报道少见[4-5]。因此本研究探讨右美托咪定复合罗哌卡因进行臂丛神经阻滞时的阻滞效果与血药浓度的关系及其对镇痛效果的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017 年2 月15 日—2017 年9月30 日在温州医科大学附属第一医院麻醉科拟在臂丛神经阻滞下择期行上肢前臂手术患者40 例，根据随机数字表法分为右美托咪定+罗哌卡因组和罗哌卡因组，每组20 例。本研究经温州医科大学附属第一医院医学伦理委员会审核，所有患者签署知情同意书。

1.2 纳入、排除标准 纳入标准：（1）择期行上肢前臂手术的患者；（2）无腋路臂丛神经阻滞麻醉禁忌证；（3）美国麻醉医师协会制定的ASA 分级[6]I～II 级；（4）性别不限，年龄18～65 岁，体质量45～85kg。排除标准：（1）严重心动过缓（心率＜50 次/min）；（2）非代偿性急性循环衰竭（平均动脉压＜55mmHg，1mmHg=0.133kPa）；（3）II～III 度房室传导阻滞；（4）合并严重的系统性疾病及心肝肾功能不全等疾病的患者；（5）术前曾服用α2 受体激动剂、拮抗剂（如可乐定等）及心血管活性药物；（6）右美托咪定、罗哌卡因、非甾体抗炎药和阿片类药物过敏；（7）妊娠期、哺乳期女性患者；（8）术前3 个月内参加过其他临床试验者；（9）合并精神疾病或认知功能障碍。

1.3 方 法

1.3.1 麻醉方法 所有患者术前常规禁食8h，禁饮2h，均未给予术前用药。患者进入术前准备室后，常规监测心电图、无创血压、心率、经皮血氧饱和度，开放健侧上肢外周静脉通路，足背动脉穿刺置管备血样采集。所有患者均由同一名麻醉医师在超声引导下完成腋路臂丛神经阻滞。腋路臂丛神经阻滞前给予舒芬太尼5μg，穿刺点1%利多卡因局麻。右美托咪定+罗哌卡因组：75mg 罗哌卡因（规格：75mg/10mL，批号LBKL，AstraZeneca 公司）与1μg/kg 右美托咪定（规格：0.2mg/2mL，批号161106BP，江苏恒瑞医药股份有限公司）混合稀释至20mL 行腋路臂丛神经阻滞；罗哌卡因组：75mg 罗哌卡因稀释至20mL 行腋路臂丛神经阻滞。神经阻滞完成待效果确切后进入手术室进行手术。如神经阻滞失败剔除该病例。手术完成后，若患者疼痛评分≥4 分，静脉给予氟比洛芬酯50mg 补充镇痛，如果疼痛不能缓解，给予强痛定50mg 肌注，必要时多次注射。

1.3.2 血样采集方法 完成神经阻滞即刻定义为0min，在5、10、15、30、60 和120min 分别从足背动脉置管中采血2mL。采集的血液立即采用4000rpm 的转数离心获得血浆，血浆于-20℃冰箱保存待测罗哌卡因浓度。所有样本使用高效液相-质谱联用法测定血浆罗哌卡因浓度[7]。血样预处理的回收率和精密度良好，分析方法灵敏度高，专属性好，定量分析线性关系良好，符合分析测定要求。

1.4 观察指标 （1）测定神经阻滞后5、10、15、30、60 和120min 的罗哌卡因血药浓度；（2）采用疼痛数字评价量表（NRS 评分）[8]，观察记录神经阻滞后4、6、8、12 和24h 患者的静息疼痛和活动疼痛评分（0分为无痛，10 分为无法忍受的剧痛）；（3）记录术后患者补救镇痛例数，恶心呕吐、心动过缓、过度镇静等不良反应发生情况。

1.5 统计学方法 应用SPSS 22.0 软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差（） 表示，差异采用独立样本t 检验。计数资料采用Pearson 卡方检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组臂丛神经阻滞患者一般资料与术后补充镇痛例数比较 所用患者均顺利完成试验，全部纳入研究，没有剔除病例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者术后补充镇痛例数比较，右美托咪定+罗哌卡因组显著少于罗哌卡因组（P＜0.05），见表1。

2.2 两组臂丛神经阻滞患者各时间点罗哌卡因血药浓度比较 在臂丛神经阻滞后的10、15、30、60 和120min，右美托咪定+罗哌卡因组患者的罗哌卡因血药浓度均低于罗哌卡因组（P＜0.01），见表2。

2.3 两组臂丛神经阻滞患者术后静息疼痛和活动疼痛评分比较 臂丛阻滞后12h 和24h 右美托咪定+罗哌卡因组患者静息痛和运动痛NRS 评分均低于罗哌卡因组（P＜0.01），4h 和8h 两组患者静息痛和运动痛NRS 评分差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.4 两组臂丛阻滞患者术后不良反应比较 两组患者均未发生恶心呕吐、心动过缓、过度镇静等不良反应。

3 讨论

上肢前臂手术的麻醉一般选择腋路臂丛神经阻滞，阻滞点靠近腋动脉和腋静脉，血管丰富，因此局麻药吸收快、作用时间短，而且局麻药中毒风险大[9-10]。影响腋路臂丛神经阻滞效果的主要因素是局麻药总量，总量过大全身毒性风险和外周神经毒性风险都会增加[11-12]。降低局麻药用量、减少局麻药吸收入血，同时延长麻醉阻滞的时间，是一种安全有效的方法。在临床麻醉中运用佐剂添加到局麻药中延长局麻药作用时间，在相同作用时间下可以减少局麻药用量。右美托咪定是α2-肾上腺素受体激动剂，可以激动血管平滑肌肾上腺受体的α2-B 亚型从而起到缩血管的作用，从而延迟罗哌卡因吸收入血，延长阻滞时间[13-14]。本研究采用右美托咪定复合罗哌卡因进行臂丛神经阻滞，结果显示，右美托咪定+罗哌卡因组患者的罗哌卡因血药浓度低于同时间点罗哌卡因组（P<0.01），术后镇痛时间显著延长（P<0.01）。

表1 两组臂丛神经阻滞患者一般资料与术后补充镇痛例数比较

表2 两组臂丛神经阻滞患者各时间点罗哌卡因血药浓度比较（μg/mL，）

表2 两组臂丛神经阻滞患者各时间点罗哌卡因血药浓度比较（μg/mL，）

表3 两组患者臂丛阻滞后各时间点静息痛与运动痛NRS 评分（分，）

表3 两组患者臂丛阻滞后各时间点静息痛与运动痛NRS 评分（分，）

注：NRS 为疼痛数字评价量表

Vorobeichik 等[15]报道，对32 项临床试验和2007位患者的信息行荟萃分析，发现右美托咪定可延长感觉阻滞时间、运动阻滞时间，增强镇痛作用。本研究结果显示，右美托咪定+罗哌卡因组患者行臂丛神经阻滞8h 后，疼痛评分并未明显增加，显著低于罗哌卡因组，与该荟萃分析的结果相似。同时，复合右美托咪定行神经阻滞的患者术后使用镇痛药补救镇痛的例数也显著低于单纯罗哌卡因行神经阻滞的患者。

静脉给予右美托咪定主要是通过抑制神经中枢蓝斑的去甲肾上腺素释放，从而终止疼痛信号的传播，以产生镇痛作用，但对血流动力学影响较大，外周局部注射是直接减少局麻药入血，延长作用时间[16-17]。本研究采用外周神经旁注射右美托咪定，术中未发生窦缓病例，对全身的影响小于静脉给药方式。也未发现其他不良反应发生，证实右美托咪定复合罗哌卡因行腋路臂丛神经阻滞安全可行。

综上，右美托咪定复合罗哌卡因进行腋路臂丛神经阻滞，可降低罗哌卡因血药浓度，延长罗哌卡因作用时间，安全可行，适于临床推广，本研究也存在一定不足，如果能获取注射部位的组织检测罗哌卡因浓度，将进一步证实右美托咪定的作用机制。