重复经颅磁刺激联合帕罗西汀治疗老年抑郁症的疗效及对认知功能的影响

李文杰 胡晓婧

老年抑郁症是指年龄≥60岁这一特定人群的抑郁症［1］。与青壮年病人不同，老年抑郁症病人躯体不适多、精神运动迟滞、食欲减退明显，其认知损害问题突出，发生率高（50%～75%）［2］。研究表明，老年抑郁症认知损害的转归独立于抑郁情绪，对老年人的生活质量影响重大［3］。目前一线治疗抑郁症的药物中，5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）类药物对病人的认知恢复有一定的促进作用，但尚缺乏统一结论。重复经颅磁刺激（rTMS）是一项新型无创神经电生理技术，对抑郁症有较好的改善作用［4］。已有研究指出，rTMS可以改善轻度认知功能障碍老年人的信息加工速度及工作记忆能力［5］。本研究拟采用rTMS联合帕罗西汀治疗老年抑郁症病人，观察其对老年抑郁症的疗效及对认知功能的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2017 年3 月至2018 年12 月间在我院老年科住院的病人68 例，采用随机数字表法分为rTMS 组和对照组。纳入标准：（1）符合国际疾病分类第10 版（ICD-10）关于抑郁症的诊断标准；（2）年龄60～80岁；（3）汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分≥17分；（4）右利手。排除标准：（1）MMSE 评分＜21 分；（2）伴有严重躯体疾病、智能障碍的病人；（3）酒精依赖及精神活性物质滥用者；（4）治疗前1 个月接受过rTMS 治疗；（5）体内有金属植入物或曾行白内障晶体替换术；（6）有癫痫发作病史。本研究经我院伦理委员会审核通过，所有病人均已签署知情同意书。

1.2 方法 2 组病人均给予帕罗西汀（华海药业）20～50 mg/d，严重失眠病人辅以劳拉西泮1～2 mg/d对症治疗，不同时服用其他抗抑郁药、抗精神病药等。1.2.1 rTMS组：行rTMS治疗。使用仪器为武汉依瑞德公司生产的rTMS 治疗仪，采用“8”字形线圈，线圈最大输出功率为100 Hz，刺激部位为左侧背外侧前额叶，刺激强度为80%MT，刺激频率为10 Hz，每周5次，共治疗4周。

1.2.2 对照组：行伪rTMS 治疗。刺激参数与rTMS组相同，将线圈转动90°，侧面对准治疗部位，无治疗效应，治疗周期同rTMS组。

1.3 疗效评价

1.3.1 MMSE：于治疗前及治疗后第4 周末采用MMSE 19 项版本测试病人的认知功能。该量表最高分为30分，分数越高，表明病人的认知功能越好。

1.3.2 HAMD：于治疗前及治疗后第1、2、4周末采用HAMD 17 项版本评定病人的抑郁状态。该量表最高分为52 分，＞24 分为严重抑郁，24 ～18 分为中度抑郁，17 ～8分为轻度抑郁，＜7分为无抑郁症状。

1.3.3 安全性评价：研究过程中随时记录不良事件，监测心电图、肝肾功能变化。采用不良反应症状量表（TESS）评估病人不良反应发生情况。

1.4 质量控制 本研究参与人员全部接受培训，使参与人员之间的一致性达到规定的标准；心理测试由2名心理测量师担任，测试时由一人提问，两人同时评分，病人得分取两位测量师的平均值。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0 软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例数（n）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组一般资料比较 入组的68 例病人中，最终完成4 周治疗者共65 例。其中，rTMS 组33 例，男18例，女15 例，平均年龄（65.74±5.31）岁，平均受教育年限为（7.23±1.65）年；对照组32 例，男17 例，女15例，平均年龄（63.61±4.73）岁，平均受教育年限为（6.97±1.78）年。2组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 2 组治疗前后HAMD 评分比较 治疗前，2 组HAMD 评分差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后第1、2、4 周末，rTMS 组的HAMD 评分均显著低于对照组及治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。与治疗前相比，对照组治疗后第1 周末HAMD 评分无明显变化（P＞0.05）；治疗后第2、4 周末，其HAMD 评分显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组治疗前后HAMD评分比较（±s，分）

表1 2组治疗前后HAMD评分比较（±s，分）

注：与对照组比较，*P ＜0.05；与治疗前比较，△P ＜0.05

对照组（n=32）30.30±8.95 28.21±7.48 24.75±5.56△17.02±5.29△时间治疗前治疗1周末治疗2周末治疗4周末rTMS组（n=33）29.80±9.15 25.16±7.61*△20.21±6.72*△14.47±5.46*△

2.3 2 组治疗前后MMSE 评分比较 治疗前，2 组MMSE 评分差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗后第4 周末，rTMS 组的MMSE 评分显著高于对照组及治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组治疗前后MMSE评分比较（±s，分）

表2 2组治疗前后MMSE评分比较（±s，分）

注：与对照组比较，*P ＜0.05；与治疗前比较，△P ＜0.05

对照组（n=32）24.95±3.16 25.31±2.72时间治疗前治疗4周末rTMS组（n=33）25.18±2.41 28.43±1.45*△

2.4 2 组不良反应比较 治疗期间，rTMS 组头皮发麻1 例、轻微头疼2 例，未经处理自行缓解。rTMS 组其他不良反应包括便秘、口干等，共5 例，不良反应发生率为15.2%。对照组不良反应包括口干、嗜睡共3例，不良反应发生率为9.4%。2组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.502，P ＞0.05）。

3 讨论

目前，抑郁症的治疗仍以药物为主，合并物理治疗。rTMS 通过瞬变磁场透过颅骨作用于局部及深部相应神经元，调控大脑皮质兴奋性，调节递质水平，对抑郁症效果较好，使用安全［4］。本研究结果显示，治疗后第1 周末rTMS 组的HAMD 评分显著低于对照组及治疗前，说明帕罗西汀联合rTMS治疗后1周内即有显著的抗抑郁作用；而且2 组治疗期间不良反应差异无统计学意义，表明rTMS 联合帕罗西汀治疗老年抑郁症起效更快、抗抑郁效果更强，安全性较好，与李凝等［6］研究结果一致。rTMS 治疗抑郁症的机制与其高频刺激左侧前额叶背外侧皮质后，增加局部血流灌注，调节脑内多巴胺、去甲肾上腺素等多种神经递质传递有关。

临床发现，许多老年抑郁症病人的抑郁症状缓解后，其社会功能恢复仍不良，可能与病人持续存在的认知损害有关，严重影响了病人的生活质量［3］。因此，联合使用促进认知恢复的治疗措施是必要的。有报道称，认知行为治疗可以促进抑郁症病人认知恢复，但耗时长、经济效益差［7］。rTMS 可以改善抑郁症病人的注意、执行功能［4］，且rTMS 操作简便、安全无创，方便临床推广使用。本研究结果显示，治疗4 周后，rTMS 组的MMSE 评分显著高于对照组，说明rTMS可以显著改善老年抑郁症病人的总体认知功能，比单用抗抑郁药物效果好。

综上所述，rTMS 联合帕罗西汀治疗老年抑郁症起效快，抗抑郁效果好，安全性较好。