新型冠状病毒肺炎55例延迟接受诊疗者的CT影像特点及临床特征分析

叶嘉，余云华，卢友光，江传燊，林衔亮，林文锋，俞国庆，李东良

1重症医学科，2干部病房二科，3感染科，4消化内科，5心血管内科，6结核科，7肾内科，8肝胆内科，解放军联勤保障部队第900医院，福州 350025

2019年12月，湖北省武汉市暴发新型冠状病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)疫情，短时间内确诊病例大幅增加，医疗资源相对不足，导致部分患者未能及时住院诊断治疗，成为延迟接受诊疗的患者。本研究回顾性分析武汉泰康同济医院感染8科收治的武汉市第一批延迟诊疗COVID-19患者的临床表现、实验室检查及CT影像学等特点，旨在进一步提高临床对COVID-19的全面认识。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2020年2月15-25日武汉泰康同济医院感染8科收治的COVID-19患者的临床及CT影像学资料。纳入标准：军队接管泰康同济(武汉)医院后接收的第一批患者，于2020年1月下旬至2月上旬发病；符合《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》中临床诊断病例或确诊病例的标准[1]，部分患者已于门诊或社区行咽拭子新型冠状病毒核酸检测，结果呈阳性，达到确诊病例标准；属于延迟接受诊疗的患者，发病后仅在家中或社区隔离点接受口服药物治疗；曾在外院门诊行胸部CT检查发现肺部炎症(在外院所查CT影像因条件所限，资料不全者，未纳入本研究分析中)。排除标准：参考《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》[2]，抗体检测为阴性的患者。

1.2 实验室检查 通过医院HIS系统收集所有患者入院后的血常规、C-反应蛋白(CRP)、咽拭子新型冠状病毒核酸检测、新型冠状病毒抗体检测结果进行分析，其中血常规、CRP为患者入院后第一次检测结果，均采集于入院后第1天。通过“健康武汉”官方新型冠状病毒肺炎信息平台获取患者入院前咽拭子新型冠状病毒核酸检测结果。

1.3 影像学检查 所有患者均在入院后行胸部CT检查，采用GE CT Revolution 256排螺旋CT进行扫描，CT检查前简要训练患者深吸气和屏气动作，患者取仰卧位，深吸气末屏气后进行扫描，扫描范围包括肺尖至肺底。扫描参数：管电压100～120 kV，管电流80～475 mA，矩阵512×512，采用0.625 mm层厚和标准算法重建，由2名工作经验丰富的医师在影像存储与传输系统(picture archiving and communication systems，PACS)工作站上阅片并采集分析患者的CT影像特点。

1.4 统计学处理 采用Excel 2016及SPSS 25.0软件进行统计分析。计量资料以x±s表示，两组间比较采用t检验；计数资料以例(%)表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床特点 共纳入患者55例，排除4例抗体检测呈阴性者、6例发病时间距入院时间不足7 d者。55例患者中男29例(52.7%)，女26例(47.3%)，年龄(59.0±13.1)岁。从首发症状出现至收住院时间为(25.9±12.3) d。首发症状主要包括发热33例(60.0%)、咳嗽30例(54.6%)、咳痰7例(12.7%)、呼吸困难9例(16.4%)、胸闷15例(27.3%)、头痛4例(7.3%)、乏力33例(60.0%)、肌肉酸痛10例(18.2%)、腹泻7例(12.7%)，其他少见首发症状包括恶心、呕吐、鼻塞等。收住入院时29例(52.8%)患者诉症状较前已缓解。入院时所有患者体温均正常。12例(21.8%)合并高血压病，6例(10.9%)合并冠心病，10例(18.1%)合并糖尿病，个别患者合并乙肝、肾结石、房颤等。

2.2 实验室检查结果 多数患者入院时白细胞计数、淋巴细胞计数、CRP水平均在正常范围内，详情如表1所示。入院前有17例(30.9%)患者咽拭子新冠肺炎核酸检测呈阳性，入院后再行鼻咽拭子新冠肺炎核酸检测呈阳性者有7例(12.7%)。入组的55例患者均经新冠病毒抗体检测确诊为COVID-19，符合《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》确诊病例的标准。

表1 延迟诊疗COVID-19患者55例实验室检查结果Tab.1 Laboratory results of 55 COVID-19 patients with delayed diagnosis and treatment

2.3 影像学特点

2.3.1 病灶分布 51例(92.7%)表现为两个或两个以上肺叶受到侵犯，18例(32.7%)表现为5个肺叶全部受到侵犯(表2)。

2.3.2 病灶特点及演变过程 如表2所示，病灶的影像学表现可分为3类：①以条索、实变为主要表现(26例，47.3%)；②以条索、实变夹杂磨玻璃影为主要表现(10例，18.2%)；③以片状磨玻璃影为主要表现(19例，34.5%)。图1中列出了上述3类表现的代表性CT影像。条索、实变均有胸膜下分布的特点，合并磨玻璃影时，磨玻璃影多以实变、条索为中心。以片状磨玻璃影为主要表现的患者中，病灶分布并无沿胸膜下分布的特点。图2为典型病例的病灶吸收过程。在治疗吸收过程中，往往先出现实变及条索样影减少，同时伴随磨玻璃影增加，磨玻璃影逐渐取代实变及条索影，随后再出现磨玻璃影的逐渐吸收。整个影像学吸收的过程较为缓慢，本组患者从发病到影像学吸收、符合出院标准的时间为(42.6±12.3) d。

表2 延迟诊疗COVID-19患者55例CT影像学病灶分布情况Tab.2 Distribution of CT imaging focus in 55 COVID-19 patients with delayed diagnosis and treatment

2.4 影像学表现与临床、实验室检查资料间的联系 以侵犯肺叶数量是否大于2个做为界定影像学上病变侵犯范围是否广泛的标准对患者进行分类，发现影像学病灶较广泛者，年龄偏大，差异有统计学意义(P＜0.05)，同时发病时间较长，白细胞及淋巴细胞计数较低，但差异无统计学意义(P＞0.05， 表3)。而病变侵犯范围、影像学表现类型与患者首发症状均无关；上述3种影像学表现分类中患者白细胞计数、淋巴细胞计数以及CRP水平差异均无统计学意义。

3 讨 论

图1 延迟诊疗COVID-19患者典型55例CT影像学表现Fig.1 Typical CT image features of 55 COVID-19 patients with delayed diagnosis and treatment

图2 延迟诊疗COVID-19患者1例典型影像学演变过程Fig.2 Typical evolution of CT imaging of 1 case COVID-19 patient with delayed diagnosis and treatment

表3 延迟诊疗COVID-19患者55例的病变范围与临床、实验室检查资料对比(x±s)Tab.3 Comparison of CT image features with clinical and laboratory data of 55 COVID-19 patients with delayed diagnosis and treatment (x±s)

在前期文献报道中，COVID-19病例及统计均为早期确诊并收治的病例。由于本次疫情暴发速度快，国家虽然紧急调动了各种资源和人员应对，但在一段时间内，仍然存在医疗资源供不应求的状况，部分患者滞留于社区或隔离点，未能做到应收尽收，导致延迟诊疗。此类患者相对特殊，通过分析本组病例发现，其临床影像特点与目前文献报道中早期诊断并收治的患者有一定的区别。由于在特殊的封城条件下，患者门诊或社区治疗的具体资料无法获取，但其中多数患者早期均是按照流感进行治疗，并未获得及时的针对性抗病毒治疗，因而本组患者在入院时所获取的临床资料在一定程度上代表了COVID-19在未获医疗干预下的自然发展 情况。

临床表现方面，患者的首发症状与文献[3-5]报道类似。值得注意的是，部分患者所出现的腹泻以及恶心、呕吐等消化道症状可能与服用中药以及奥司他韦等药物有关。多数患者经过门诊服药治疗，临床症状在收住院时已得到一定程度的缓解，但由于多数患者并未接受针对性的抗病毒治疗，表明发热、咳嗽等症状的缓解可能是病毒感染本身的自限性所致。

本组患者咽拭子新型冠状病毒核酸检测结果阳性率较低，可能与门诊或社区采集咽拭子的方法与流程有关[6]。据患者表述，在社区所行的咽拭子采集方式有欠规范。入院后咽拭子新型冠状病毒核酸检测结果阳性率仍较低的原因考虑可能与本组患者病程相对较长，COVID-19处于疾病发展的不同阶段有关。同时结合该时段的CT影像学表现，发现部分患者虽然咽拭子新型冠状病毒核酸检测已转为阴性，但CT仍提示肺部病灶较广泛、严重。实验室检查发现，大多数患者白细胞计数、淋巴细胞计数水平正常，而前期文献[3-4]报道多数患者存在白细胞、淋巴细胞计数降低。分析原因可能与本组患者收住院时，距离发病时间已较长、病情处于逐步自限与恢复过程有关。这种临床症状缓解及实验室检查结果自行改善的现象提示在一定程度上COVID-19具有自限性。但另一方面也应当注意到，本组影像学吸收较为迟缓，考虑到COVID-19疾病中存在的过度炎症反应[7-8]，后期的这种CT影像学改变在一定程度上可能是由于过度的自身免疫性炎症导致，但仍有待进一步研究证实。

本组患者影像学表现与文献[9-12]报道的COVID-19影像学演变特点并不完全一致。现有文献报道中COVID-19多表现为胸膜下分布的磨玻璃影及实变影，而本组患者胸部CT表现中条索影相对较多，考虑与其延迟接受诊疗有一定关系。在上文描述的三类影像表现中，条索、实变夹杂磨玻璃影的表现可以认为是条索、实变影继续发展的一个过程，从病例治疗过程的连续观察情况来看这一点也可以得到证实。上述两类表现在影像上均有胸膜下分布、下肺重于上肺的特点。而以片状磨玻璃影为主要影像学表现者，其胸膜下分布的特点并不明显，病灶分布上也并无下肺重于上肺的特点，与前两类表现差别较大。提示在不同人群，或是不同免疫状态的人群中，新冠肺炎病毒在侵入人体后其发病机制存在一定的差异。此外，由于未进行流感病毒等其他病毒性呼吸道传染病的检测，以片状磨玻璃影为主的肺部表现是否为流感病毒所致尚不 明确。

本组新冠肺炎在吸收过程中的特点与既往所认识的其他肺炎有所不同[13]。多数情况下，肺炎吸收形成条索是肺炎吸收后肺内纤维瘢痕形成、无法进一步吸收的表现。而新冠肺炎(并不局限于本组)吸收过程中，笔者观察到较多是实变、条索逐渐减淡，逐渐转化为磨玻璃影，随后再吸收，这一表现与文献[12]报道略有差异，其具体机制仍需要进一步研究。与前期文献[11-12]报道的描述相比，本组COVID-19患者炎症吸收相对较慢，可能与延迟诊疗有关，同时在一定程度上可能与门诊忽视了化痰和扩张支气管治疗有关。本组患者从首发症状出现到出院时间长达40余日，且值得注意的是，达到出院标准并不意味着影像学上已完全吸收，提示COVID-19自然病程长，或是在未经有效治疗，包括抗病毒、化痰等治疗的情况下，其临床症状会缓解，但影像学上的炎症吸收表现会延迟。

在影像学表现与临床、实验室检查资料间的关联方面，本组患者除了发现影像学病灶广泛者年龄偏大外，其他并无明显的阳性发现，一方面可能与本组患者进行检查时距离发病时间已较长有关；另一方面也与样本量相对较少有关，有待于进一步扩大样本量再进行研究。

综上所述，本组COVID-19患者病程较长，胸部CT影像多表现为以胸膜下分布为主的实变条索(伴或不伴有磨玻璃影)，或片状磨玻璃影，受侵犯的肺叶较多，双下肺更易受累，且吸收过程缓慢。本组资料有助于进一步提高对COVID-19的认识，为国内外COVID-19的防控提供经验与参考，但样本量较少，存在一定的局限性，后续将进一步收集病例并加以分析，以期为临床诊疗提供更全面的 参考。