1例系统性红斑狼疮合并重型新型冠状病毒肺炎的诊治

张 松，王振宁，董翔宇，刘 波，刘 璠，于 娜，栾正刚△

1中国医科大学附属第一医院援鄂医疗队，沈阳 110001 2华中科技大学同济医学院附属协和医院麻醉科，武汉 430022

新型冠状病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)是由SARS-CoV-2感染所致疾病，目前已被纳入法定的乙类传染病，按甲类传染病管理。新型冠状病毒肺炎传播能力强，人群普遍易感，其患病严重程度与高龄、合并基础疾病或免疫抑制状态正相关[1-2]。我们于2020年2月成功诊治1例系统性红斑狼疮(SLE)合并新型冠状病毒肺炎的患者，现报道如下。

1 病例资料

患者，女，35岁，武汉居民。以“发热22 d，呼吸困难20 d”为主诉入院。患者于2019年12月17日无明显诱因出现发热，自觉为低热，未测体温；无咳嗽咳痰、胸闷气短等症状。2020年1月20日患者在外院查血常规示白细胞12.73×109/L，淋巴细胞1.11×109/L，淋巴细胞百分比8.7%，血小板计数250×109/L；1月22日肺部CT示两肺多发斑片状磨玻璃密度影，部分融合实变，其内可见支气管充气征，考虑病毒性肺炎；1月25日患者出现气促、呼吸困难，活动后加重，无法下床，不吸氧时末梢血氧饱和度81%。期间经莫西沙星、更昔洛韦、多索茶碱静脉点滴4 d后，呼吸困难明显减轻，体温恢复正常。1月29日患者咽拭子SARS-CoV-2核酸检测阳性。2月10日患者以新型冠状病毒肺炎收入华中科技大学同济医学院附属协和医院西院住院治疗。患者入院时体温正常，偶有乏力，轻度腹泻(3～4次/d)，食欲、睡眠欠佳，近期体重无明显变化。

患者既往有系统性红斑狼疮8年病史，目前无皮疹、关节肿痛、口腔溃疡、脱发等。遵医嘱规律用药如下：甲泼尼龙4 mg/次，1次/d口服；磷酸羟氯喹0.1 g/次，2次/d口服；白芍总苷0.6 g/次，2次/d口服。余既往史无特殊。2019年12月18日曾于外院进行风湿免疫相关检查，抗ds-DNA阳性，抗Sm抗体强阳性，抗核抗体阳性，补体C3/C4正常。

患者入院体格检查：身高162 cm，体重58 kg，体温36.0℃，脉搏72次/min，呼吸20次/min，血压124/72 mmHg，不吸氧时末梢血氧饱和度91%。因防护服限制，未能进行肺部专科检查。入院诊断为重型新型冠状病毒肺炎，系统性红斑狼疮。

2月11日完善相关理化检查。血常规：白细胞7.9×109/L，淋巴细胞1.4×109/L，淋巴细胞百分比17.8%，血小板计数250×109/L，C反应蛋白(CRP)2.5 mg/L，降钙素原(PCT)0.06 ng/mL，肝酶、乳酸脱氢酶、肌酶、肌红蛋白、肌钙蛋白均正常，凝血功能及D二聚体正常，抗心磷脂抗体阴性。因患者有系统性红斑狼疮病史，结合相关实验室检查及风湿免疫科会诊意见，嘱患者卧床，监测体温、血氧饱和度等生命指征；鼻导管吸氧，氧流量4 L/min；给予阿比多尔(0.2 g/次，3次/d口服)、莲花清瘟胶囊(0.7 g/次，3次/d口服)抗病毒；甲泼尼龙(4 mg/次，1次/d口服)、磷酸羟氯喹(0.1 g/次，2次/d口服)、白芍总苷(0.6 g/次，2次/d口服)治疗系统红斑狼疮；莫西沙星片(0.4 g/次，1次/d口服)抗感染；同时予埃索美拉唑镁肠溶片抑酸、利伐沙班片抗凝、骨化三醇、碳酸钙D3、加强营养等对症支持治疗。患者病情逐步好转，至出院时，患者体温正常，呼吸困难症状明显缓解，不吸氧末梢血氧饱和度维持在97%～99%。2月13日、15日患者两次复查咽拭子检测SARS-CoV-2核酸，结果均为阴性。2月15日复查血常规：白细胞5.76×109/L；淋巴细胞1.39×109/L；淋巴细胞百分比24.1%，结果提示正常。CRP、PCT、肝酶、乳酸脱氢酶、肌酶、肌红蛋白、肌钙蛋白、凝血功能及D二聚体结果均正常。2月15日肺部CT检查结果与1月22日外院CT影像进行比较，双肺病变明显吸收，伴间质性改变、多发索条影(图1)。

2月20日患者达到新型冠状病毒肺炎解除隔离出院标准，随后转入社区隔离点进行为期14 d的健康监测和隔离观察。

A：患者1月22日肺部CT，可见双肺多发磨玻璃密度影，以右肺下叶为著；B：患者2月15日肺部CT，见双肺病变明显吸收，伴间质性改变、多发索条影图1 患者治疗前后CT影像改变Fig.1 CT imaging changes of patient before and after treatmen

2 讨论

此例患者有发热、呼吸困难等症状，影像学检查提示双肺外带多发磨玻璃斑片影，咽拭子SARS-CoV-2核酸检测阳性，新型冠状病毒肺炎诊断明确。患者入院时不吸氧血氧饱和度90%，且因患者有系统性红斑狼疮病史，长期服用糖皮质激素，处于免疫抑制状态，故依据患者入院时最新版《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第五版修正版)》及2020年2月14日发布的《新型冠状肺炎重型、危重型病例诊疗方案(试行第二版)》，诊断为重型新型冠状病毒肺炎。激素是一把双刃剑，它虽然可以减轻肺部炎症反应，改善缺氧、呼吸困难症状，但也会抑制机体免疫功能，导致病毒播散；且存在消化道出血、骨质疏松等风险[3-4]。因此，是否应用激素治疗新型冠状病毒肺炎一直存在争议，使用前需要慎重权衡，对于重症患者可谨慎尝试短程、中小剂量使用。而糖皮质激素是治疗系统性红斑狼疮的基础药物[5-6]。因此，本例患者是否继续使用激素成为治疗的一个节点。因本例患者肺部病变以单侧为主，抗心磷脂抗体阴性，考虑系统性红斑狼疮目前处于稳定阶段。且该患者新型冠状病毒肺炎病情逐渐好转，故决定在积极预防激素不良反应的同时，继续维持原治疗方案。

最新研究表明，SARS-CoV-2通过与肺组织细胞膜上的ACE2受体结合侵入细胞[7]。因此，ACE2可能成为新型冠状病毒肺炎治疗药物的作用靶点。氯喹作为治疗系统性红斑狼疮的另一基础药物[5-6]，近期已被证实可在体外抑制SARS-CoV-2活性，是潜在的抗SARS-CoV-2药物[8]。其可能机制包括：抑制SARS-CoV-2与人体细胞ACE2受体结合，抑制病毒侵入；氯喹溶于水后呈弱碱性，可提高细胞内pH值，阻断冠状病毒pH依赖性复制；氯喹具有免疫调节活性，可抑制炎症因子如IL-6、TNF-α等的释放，减少免疫性损伤[8-9]。因此，磷酸氯喹已被纳入《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》中抗病毒治疗的推荐用药，推荐用法为成人500 mg/次，2次/d，疗程不超过10 d[1]。但氯喹用药风险较高，成人急性致死量约为2～4 g，推荐起始安全剂量为每日2.3 mg/kg；且氯喹半衰期较长，容易蓄积，需要审慎使用。羟氯喹为氯喹衍生物，作用机制相似，而安全性显著高于氯喹，其推荐起始安全剂量为每日5 mg/kg[10]。此例患者长期低剂量服用硫酸羟氯喹(患者体重58 kg，硫酸羟氯喹100 mg/次，2次/d口服)，自诉此次患病过程中无显著高热，症状以呼吸困难为主，症状明显时不能下地活动，不吸氧血氧饱和度低至81%。经积极治疗后，患者体温迅速恢复正常，呼吸困难缓解，复查肺部CT示肺部炎症改善明显。因此，我们推测，小剂量羟氯喹的使用在新型冠状病毒肺炎中也可能起着积极的治疗作用或协同作用，但仍需严格的临床试验探究治疗的有效剂量和用药时间。

新型冠状病毒肺炎疫情正呈现好转趋势，但现有重症患者仍占现有确诊患者的19.9%(信息来自国家卫生健康委员会官方网站，信息截至时间2020年2月28日24时)[11]。对于重型新型冠状病毒肺炎患者而言，提高治愈率、降低病死率是目前的重点、难点。对于合并免疫抑制或严重慢性疾病的患者，在氧疗、抗病毒、对症支持等治疗的同时，应结合患者具体情况，做到实事求是、因人施治。