股神经阻滞和舒芬太尼用于髋部骨折患者蛛网膜下隙阻滞前摆放体位时的镇痛效果观察

路晓明

( 辽宁省鞍山市双山医院 ， 辽宁 鞍山 114032 )

髋部骨折通常指股骨近端骨折，包括股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折，是第2常见的脆性骨折。大多数髋部骨折患者是65岁以上的老年女性，平均年龄超过80岁。目前，中国已进入老龄化社会，老年人髋部骨折的数量不断增加，而其治疗主要采取手术方式，随着手术技术和麻醉学的发展，越来越多的老年髋部骨折患者开始接受手术治疗，如切开复位和内固定。临床上，用于髋部骨折手术的麻醉方法通常优选用于脊柱麻醉，这种麻醉方式术后低氧血症，深静脉血栓形成，肺炎，心肌梗死和肺栓塞的发生率低于全身麻醉，术中麻醉成本低，但患者需要放置特殊体位(侧位)膝关节屈曲进行麻醉手术。蛛网膜下隙阻滞通过置于蛛网膜下腔内的导管连续注射小剂量局麻药，可以保持脊髓麻醉，并且镇痛效果非常好。持续的蛛网膜下腔麻醉对血流动力学的影响相对较小，其作用是完美的，其效果很快。它在髋部骨折镇痛期间对患者起着非常重要的作用，通过持续的蛛网膜下腔麻醉获得了极好的镇痛效果。疼痛可激发交感神经释放多种激素进入血液，增加心血管等系统的负担，对于老年患者各种器官系统功能的退行性改变，往往与多种慢性疾病相结合，其能力调节疼痛压力减弱，它更容易引起血流动力学波动甚至心血管不良事件[1]。本研究分析了股神经阻滞和舒芬太尼用于髋部骨折患者蛛网膜下隙阻滞前摆放体位时的镇痛效果，报告如下。

临床资料

1 一般资料：将2016年1月 -2017年1月髋部骨折患者100例随机数字表法分组。股神经阻滞组男性25例，女性25例；ASAI级/II级为29例/21例。年龄61-79岁，平均(68.77±2.21)岁。其中，BMI是22-29kg/m2，平均是(24.67±2.67)kg/m2。血小板计数是(167-214)×109，平均(192.11±42.14)×109/L。PT水平是(12.33±2.01)秒。其中，股骨粗隆间骨折的患者有26例，而股骨颈骨折的患者有24例。舒芬太尼麻醉组男性26例，女性24例；ASAI级/II级为28例/22例。年龄61-79岁，平均(68.24±2.28)岁。其中，BMI是22-28kg/m2，平均是(24.62±2.62)kg/m2。血小板计数是(167-213)×109，平均(192.24±42.16)×109/L。PT水平是(12.23±2.12)秒。其中，股骨粗隆间骨折的患者有26例，而股骨颈骨折的患者有24例。2组一般资料相似。

2 麻醉方法：入室后2组监测心率、心电图和无创血压、血氧饱和度，在侧卧时同侧上肢绑无创血压袖带，促使静脉通路建立，并实施乳酸林格液进行预防性扩容操作。舒芬太尼麻醉组实施舒芬太尼麻醉，静脉给药0.15μg/kg的舒芬太尼，在5分钟后摆放侧卧屈膝体位，患肢在上，麻醉医生和骨科医生协助下进行，并选择L3-4进行蛛网膜下腔阻滞，明确麻醉平面和麻醉效果后移位到手术床。股神经阻滞组实施股神经阻滞。超声引导作用下给予20ml的浓度0.5%罗哌卡因阻滞股神经，在15分钟后摆放侧卧屈膝体位，患肢在上，麻醉医生和骨科医生协助下进行，并选择L3-4进行蛛网膜下腔阻滞，明确麻醉平面和麻醉效果后移位到手术床。

3 观察指标：比较2组效果；不良麻醉事件；不同时间患者血浆应激指标以及生命体征指标水平；改良的OAA/S镇静评分以及视觉模拟评分。

4 统计学方法：SPSS16.0统计，进行x2检验、t检验，差异显著用P<0.05表示。

5 结果

5.1 2组效果相比较：2组的镇痛作用均是100%，P>0.05。

5.2 2组不同时间血浆应激指标以及生命体征指标水平相比较：在不同时间情况下2组血浆应激指标以及生命体征指标水平并无明显差异，P>0.05。见表1。

表1 2组不同时间血浆应激指标以及生命体征指标水平相比较

5.3 2组不良麻醉事件相比较：2组均未出现严重的不良反应，P>0.05，其中，舒芬太尼麻醉组有2例出现呼吸抑制，而股神经阻滞组有1例眩晕以及1例恶心呕吐。

5.4 2组改良的OAA/S镇静评分以及视觉模拟评分比较：股神经阻滞组改良的OAA/S镇静评分低于舒芬太尼麻醉组，P<0.05，视觉模拟评分低于舒芬太尼麻醉组，P<0.05。其中，股神经阻滞组改良的OAA/S镇静评分是(1.01±0.11)分，而舒芬太尼麻醉组改良的OAA/S镇静评分是(1.56±0.56)分。股神经阻滞组视觉模拟评分是(3.01±0.12)分，而舒芬太尼麻醉组视觉模拟评分是(3.87±0.67)分。

讨 论

多数髋部骨折患者存在骨质增生，韧带钙化，椎管狭窄等解剖学变化，大大增加了脊柱麻醉的执行难度。老年患者，手术患者需要进行多次穿刺甚至转为全身麻醉，这会增加患者的疼痛或麻醉成本，给患者留下更多不愉快的记忆。疼痛治疗是一种令人不愉快的情绪体验，源于组织破坏的发生，通常伴有自主神经活动，运动反应，心理和情绪反应。此外，镇痛不足是老年髋部骨折患者痉挛的独立危险因素，积极有效的疼痛管理有利于术后功能恢复[2]。因此，患者在脊髓麻醉前放置体位时应给予适当的镇痛。股神经阻滞有许多不同的引导技术，例如体表解剖标志和感觉定位，神经刺激器引导和超声引导。每种方法都有其自身的优点。超声是最理想的引导技术。也有研究显示，舒芬太尼可明显缓解下肢骨折患者在放置脊髓麻醉前的体位疼痛。 舒芬太尼的效力比芬太尼高5-10倍。 它是芬太尼家族中最有效的阿片类药物。 它起效快，临床治疗指数高，血流动力学更稳定，不容易出现呼吸抑制。而股神经阻滞也是一种有效的镇痛方法，大多数股骨近端和髋关节受股神经支配，内侧部分受闭孔神经支配，后部区域主要由骶丛(坐骨神经)支配[3-4]。股神经(L2-4)是腰丛的最大分支，其实施起效快，且可减少药物的用量，显著减轻疼痛，缩短手术时间，提高操作的成功率。有研究显示，2组的镇痛效果几乎相同。舒芬太尼具有更强的镇痛作用和更大的剂量，而超声引导可提高阻滞成功率，但超声技术的掌握程度对阻滞效果影响很大，无法确保完全成功。虽然静脉注射舒芬太尼起效快，镇静效果温和，但可缓解患者的焦虑和焦虑，但在给药后容易出现恶心，呕吐、呼吸抑制等不良反应。基于此，建议髋关节骨折患者在放置脊髓麻醉前应优先进行股神经阻滞镇痛[5-7]。

本研究中，舒芬太尼麻醉组用舒芬太尼麻醉，股神经阻滞组进行股神经阻滞。结果显示，2组的镇痛作用均是100%，P>0.05。在不同时间情况下2组血浆应激指标以及生命体征指标水平并无明显差异，P>0.05。2组均未出现严重的不良反应，P>0.05，其中，舒芬太尼麻醉组有2例出现呼吸抑制，而股神经阻滞组有1例眩晕以及1例恶心呕吐。股神经阻滞组改良的OAA/S镇静评分低于舒芬太尼麻醉组，P<0.05，视觉模拟评分低于舒芬太尼麻醉组，P<0.05。其中，股神经阻滞组改良的OAA/S镇静评分是(1.01±0.11)分，而舒芬太尼麻醉组改良的OAA/S镇静评分是(1.56±0.56)分。股神经阻滞组视觉模拟评分是(3.01±0.12)分，而舒芬太尼麻醉组视觉模拟评分是(3.87±0.67)分。

综上所述，股神经阻滞在髋部骨折麻醉中的效果确切，其和舒芬太尼麻醉对于手术效果相似，但其中股神经阻滞在髋部骨折麻醉中的效果更好，可更好抑制疼痛应激。