基于RBRVS理论护理工作量绩效薪酬分配模式的构建及应用

王 敏，吕美荣，王 芹，张冠美，王怀珍

(1临沂市人民医院，山东 临沂 276003；2临沂市第三人民医院)

新医改背景下，收支结余式绩效分配模式已无法真正体现医护人员劳动量、技术和风险的差异[1]。因此，建立全面、完整、充分量化、科学系统的护理绩效考核指标体系已成为现代护理管理中亟待解决的问题。近年来，以资源为基础的相对价值比率评估系统(RBRVS)得到广泛应用，该系统通过比较医护人员在医疗服务中付出的时间、精力、成本等计算每次所提供的医疗服务的相对价值，进行绩效核算，从而提高医务人员工作积极性[2]。本文基于RBRVS理论，构建护理工作量绩效薪酬分配模式(NWPDM)。

1 资料与方法

1.1一般资料 本院现有护理单元163个，床位4295张，临床一线护理人员1565人，其中女性1413人，男性152；年龄20～55岁。文化程度：中专占5%，专科占44%，本科占50%，硕士研究生占1%；专业技术职称：护士占2%，护师占57%，主管护师占32%；副主任护师占8%，主任护师占1%。

1.2方法

1.2.1理论基础 通过RBRVS评估系统定量评价完成不同诊疗项目的医务人员的劳动付出，包括工作时间、技能和体力付出、知识和复杂劳动要求、与病人医源性风险相关心理压力4个方面，对不同诊疗项目分别给出医务人员的劳动价值相对点数(简称绩点值)[3]；根据绩效工资的预算水平和工作量预测值或历史值，计算出绩点值单价。该单价与每项服务的绩点值乘积即为该项服务的酬金价格[4]。

1.2.2研究小组的成立 成立基于RBRVS理论护理工作量绩效考核指标研究小组(简称指标研究小组)，成员：分管绩效核算的院长1名、护理部主任1名，绩效合算管理办公室主任1名，护理部干事2名，工作人员4名，工作量统计工程师2名，内科、外科、妇科、儿科、产科、产房、监护室护士长各1名，护理骨干各1名。

1.2.3分配指标的构建 以英文检索词“Resourc Based Relative Value Scale/ performance management/Workload/”，中文检索词“相对价值比率、绩效管理、工作负荷”查阅Medline、PubMed、中国知网、万方等数据库中公开发表的文献。通过借鉴国内外相关医疗行业绩效评价管理的经验，结合本院现有诊疗项目及护理工作的实际情况，经指标研究小组充分研究、讨论，形成原始绩效考核指标。原始指标采用德尔菲专家咨询法，共咨询相关的护理专家30人，经过2轮讨论，最终确定护理人员独立操作项目、医护配合操作项目、护理人员无形劳动量(主要是指无法收费的项目或无医嘱的项目)、专科指标等4个一级指标，静脉输液、心肺复苏、入院人次、囊胚培养等586个二级指标。

1.2.4护理操作项目绩点值及绩点值单价的计算 研究小组成员对2012版《Medicare RBRVS》进行翻译，初步查找每个操作项目对应绩点值；对在其中无法找到对应项的部分特殊项目，则结合本院护理工作实际及所需人力、物力、技术风险，参照已对应到的类似项目赋予绩点值。对初步形成的绩点值对应表召开全院护士长会议讨论，对绩点值有疑义的护理操作项目由提出疑义的护士长本人说出具体原因，并提出新的绩点值，由全院护士长举手表决，同意的人数超过2/3时，则按新的绩点值计算，否则按原来点值。对全院护士长讨论修订后的护理操作项目的绩点值对应表多次征求医院绩效管理委员会成员意见，对点值的合理性进行评价与修正，形成最终的护理操作项目的绩点值对应表。

绩点值单价计算：根据护理操作诊疗项目的绩点值对应表，计算2018年所有护理操作项目的绩点值，将2018年护理工作量绩效发放总额除以2018年总绩点值，即绩点值单价，2019年根据此单价核算科室工作量绩效，计算式：某科室护理工作量绩效奖金=(∑护理人员独立操作项目绩点值+∑医护配合操作项目绩点值+∑护理人员无形劳动量绩点值+∑专科指标绩点值)×绩点值单价。

1.3指标评价 护理工作量绩效情况：以重症监护室、急诊、产房、胃肠外科、肝胆外科等科室实施前后月均变化衡量；护理人员对绩效分配方案的满意度：由研究者分别于2018年12月和2019年12月随机抽取200名护士发放绩效管理满意度调查表，内容包括方案客观性、适用性、公平性、接受性、效率性、总满意度等6个条目，每个条目根据程度不同分别赋分，采用 Likter 5 级评分法，1～5分从“很不满意”到“非常满意”；专家积极系数：指专家对本研究问题的关注和支持程度，用问卷回收率表示，70%以上为非常好；专家权威系数：由专家对指标做出判断的依据和专家对指标的熟悉程度两个因素来决定,权威系数=(判断依据+熟悉程度)/2，专家权威系数≥0.70即可认为咨询结果可靠，权威系数越大，专家意见越有价值。

2 结果

2.1专家积极系数及权威系数 专家积极系数：两轮问卷回收率均为100%。专家权威系数：两轮分别为0.8233和0.8692。

2.2护理工作量绩效情况 NWPDM实施后，相关科室的护理工作量绩效总额较实施前明显提高，见表1。

2.3护理人员对绩效分配方案的满意度 NWPDM实施后护理人员对绩效方案满意度明显提高，见表2。

表1 不同科室实施前后护理工作量绩效情况万元)

表2 实施前后护理人员对绩效分配方案的满意度比较分)

3 讨论

3.1NWPDM的权威性和实用性 基于RBRVS理论的NWPDM以本院医疗服务项目价格中的护理操作项目为依据，以多维度考核为框架，结合护理工作实际，涵盖所有护理操作项目，邀请临沂市具有丰富护理管理经验及绩效管理的30名专家进行函询。函询过程严格遵照Delphi法的标准和流程进行，结果显示：两轮函询专家的积极性较好，意见较为集中，权威性较好。最终确定4个一级指标、586个二级指标的护理工作量绩效考核体系，其中一级指标包括：护理人员独立操作项目(含静脉输液、肌肉注射、口腔护理等336项二级指标)、医护配合操作项目(含大抢救、心肺复苏、气管插管等36项二级指标)、护理人员无形劳动(含记录出入量、体温检测、出院处置等26项二级指标)、专科指标(包含囊胚培养、尿流动力学、咽部特殊治疗等188个二级指标)。该体系具有权威性和实用性。

3.2NWPDM的影响

3.2.1提高了护理人员的绩效水平 任玲珍等[5]研究显示，建立和完善一套科学合理的绩效考评体系可以充分调动护理人员的积极性和创造性，促进医院的良性可持续发展。我国以往的护理绩效管理多采用经验式管理，缺乏科学的理论基础，不能全面评价护理人员的工作量，护理人员的工作潜能未得到充分发挥[6]。采用基于RBRVS理论的NWPDM实施后，使护理人员的所有付出均可衡量，基于工作量多少进行绩效核算，月均绩效总水平明显提高，体现了“按劳分配”的原则，激发护理人员的工作热情和积极性。

3.2.2提高了护理人员满意度 NWPDM结合护理实际情况，根据各项护理操作技术的难度、工作强度及安全风险等综合考虑，赋予了相应的绩点值，同一项目各单元操作相同，绩点值相同，使护理绩效向工作量大、风险大的护理岗位倾斜，分配更趋公平、合理，更好地反映了临床护士的工作强度、风险和责任，被考核者也能清楚了解每个项目得到的分值，打破了平均主义，充分体现多劳多得，实现优劳优酬，提高了护理人员满意度。

总之，以RBRVS为基础的NWPDM综合考虑了劳动时间、技术难度和风险系数，较好地体现了“多劳多得、优绩优酬”的原则和公平性原则，提高了临床一线护理人员的绩效水平和满意度，对充分调动广大护理人员的积极性，鼓励护士服务临床一线具有重要意义。