《2020年世界急诊外科学会指南：肝创伤的分类与管理》摘译

2020-06-20王明达审校

临床肝胆病杂志 2020年6期

彭钊，王明达译，沈锋，杨田审校

1 复旦大学上海医学院临床医学院，上海 200030;2 海军军医大学附属东方肝胆外科医院肝胆外科，上海 200438

肝损伤是一种对创伤患者生命威胁最大的损伤。为确定最佳治疗策略，患者的解剖学损伤、血流动力学状态和合并伤都应当考虑在内。肝创伤的非手术或手术处理方法旨在恢复机体内环境稳态和正常生理机能。因此，肝创伤的管理应当包括创伤外科医生、介入放射医生、急诊和ICU医生等多学科共同参与。本文旨在提供最新的世界急诊外科学会(World Society of Emergency Surgery, WSES)肝创伤管理指南建议。

1 背景

肝创伤是重症创伤患者最常见的腹部损伤之一。随着现代诊疗工具的应用，肝创伤的诊断和治疗方式也得以发展。直到二三十年前，大多数的腹部钝性伤或潜在的实质器官损伤都是通过剖腹探查手术进行处理的。但诸如血管内创伤和出血处理方法等创新的多模式处理方法极大地增加了特定患者群体非手术治疗(non-operative management，NOM)的可能性。如今，即便是临界患者或者短暂有反应的患者，只要没有其他的开腹指征，也会考虑在指定的完善的创伤中心施行NOM。这一先进的治疗方式需要使用多学科的方法来处理复杂的中度和重度肝损伤。大多数有轻微或中度肝损伤的患者(WSES Ⅰ～Ⅲ)(AAST-OIS Ⅰ～Ⅲ)均可以通过NOM成功进行治疗，相比之下，只有1/3的严重损伤患者(WSES Ⅳ、Ⅴ)(AAST-OIS Ⅳ、Ⅴ)能够使用NOM。在儿科患者中，NOM可以作为最佳治疗方法。在决定最佳的治疗策略时，肝损伤病变的解剖学描述非常重要但仍不够。事实上，患者是否需要手术治疗或NOM主要根据其血流动力学状态、合并损伤以及肝损伤的解剖分级等。

2 指南使用说明

本指南基于循证医学证据，其推荐评级同样基于循证证据。本指南对肝创伤的管理提供了诊断和治疗方法。但本实践指南并不代表实践标准。这些是基于现有的最佳证据和专家共识得出的最佳临床管理方案，但是并不排除在实践标准之外有其他的方法。例如，本指南不应该被用来强行实施某种医疗手段，并且实际的治疗方式应当在考虑相关医疗机构情况(员工级别、经验、设备等等)和患者个体特征的基础上进行选择。然而，直接参与治疗过程的人员需对最终的治疗结果负责。

3 方法

编者在不同数据库(Medline、Scopus、EMBASE)中进行了检索，引用了1990年1月-2019年10月的文献。主要搜索策略包括：肝脏、损伤、创伤、肝脏的、成人、儿童、血流动力学不稳定/稳定、血管栓塞、管理、非手术、保守的、手术的、手术、诊断和随访，使用了“And”和“Or”进行了检索词的连接，没有施加其他搜索限制。纳入了已出版的临床试验、共识会议、对比研究、会议、指南、政府出版物、多中心研究、系统综述、荟萃分析、大样本病例系列、原创文章和随机对照试验的摘要部分，排除了个案报告和小样本系列的病例。针对叙述性的综述文章也进行了分析来决定是否纳入其他引用的研究。使用了GRADE系统(表1)来评估证据水平。

在协调员的协调下，该领域的一组专家就儿童(<16岁)和成人肝创伤的几个问题表达了循证观点。肝创伤主要通过损伤解剖、损伤类型(钝性伤和穿透伤)、损伤处理(保守性和手术性治疗)和患者类型(成人、儿童)等方面进行评估。专家们通过Delphi流程对不同的问题中进行了几轮讨论。协调员从每一轮中收集不同答案，然后对每个版本进行修订和改进。由一个专家组对最终版本进行讨论，并在达成一致意见后形成现在的版本。

3.1 定义在成人患者中，血流动力学不稳定是指：入院收缩压<90 mm Hg伴有皮肤血管收缩(冰冷、湿冷、毛细血管充盈减少)，意识改变和(或)呼吸急促等出血性休克的临床表现；或>90mmHg但是需要大剂量输液/输血和(或)增压药物和(或)入院碱剩余(BE)>-5 mmol/L；或在前8 h内需要输入至少4个单位的红细胞悬液。

表1 GRADE系统

短暂反应患者(成人和儿童)是指：对足够的液体复苏最初能产生反应，但随后出现持续失血和灌注不足的症状。这些患者对治疗有初步反应，但是并不能达到足够的稳定状态来进行血管内手术或NOM。

在儿科患者中，血流动力学稳定是指：收缩压为70 mm Hg+(2×儿童年龄)。儿童可以接受的血流动力学状态是指患者对于液体复苏有反应：在进行血液置换前应当先进行两次20 ml/kg的晶体液置换来降低心率、恢复周围脉搏、恢复正常感知觉、使得皮肤颜色正常、血压升高和尿液排出以及四肢皮温升高。而临床判断是评估儿科患者的基础。

3.2 WSES分类 WSES分类(表2)根据AAST-OIS分级(表3)和血流动力学状态(表4)将肝损伤分为了三类四级：

(1)轻度肝损伤：WSES Ⅰ级，包括AAST-OIS Ⅰ、Ⅱ级血流动力学稳定的病变。

(2)中度肝损伤：WSES Ⅱ级，包括AAST-OIS Ⅲ级血流动力学稳定的病变。

(3)重度肝损伤：WSES III级，包括AAST-OIS Ⅳ、Ⅴ级血流动力学稳定的病变；WSES Ⅳ级，包括AAST-OIS Ⅰ～Ⅵ级血流动力学不稳定的病变。

基于目前的肝创伤分级标准，指南针对患者血流动力学情况的稳定性提出了两种诊疗方案：通用方案(图1)和用于血流动力学不稳定患者的方案(图2)。

表2 WSES肝创伤分级

表3 AAST肝创伤分级(1994版)

3.3 诊断

(1)入院时的诊断方式由血流动力学状态决定(GoR 1A)。

(2)E-FAST可以快速检测腹腔内游离液体(GoR 1A)。

(3)静脉增强CT扫描是血流动力学稳定创伤患者的诊断金标准(GoR 1A)。

在决定是否需要剖腹探查时，仔细的体格检查非常重要。一般来说E-FAST对创伤诊断有用且可靠，然而腹部超声可能由于血液凝固或气体干扰导致图像质量不佳而表现为假阴性。在儿科患者中，已报道的E-FAST诊断敏感度和特异度范围分别为42%～52%和96%～98%，腹腔积液的阴性预测值为93%～96%。在血流动力学稳定的儿科患者中E-FAST的低灵敏度可能值得进一步研究。针对高度怀疑腹腔内损伤(体格检查或实验室指标异常、其他放射学检查结果异常)的血流动力学稳定的儿科患者，特别要应用超声造影或腹部/盆腔CT或MRI。

表4 汇总表

CT被认为是创伤评估的影像学金标准，其敏感度和特异度接近96%～100%。CT必须在创伤治疗团队监督的情况下应用于血流动力学稳定或在特殊情况下对液体复苏有短暂反应的患者。延迟期的CT表现有助于鉴别活动性出血和血管损伤的患者。其数据对于降低CT扫描图像与AG图像之间的差异而言十分重要(只有47%的患者在AG时证实了其CT的结果)。造影剂外溢是活动性出血的标志。CT扫描也有助于后续的外科手术和AG/AE。

在医疗条件较差、无法即刻进行CT扫描或者超声检查的地区，诊断性腹腔灌洗(diagnostic peritoneal lavage，DPL)应当作为诊断肝创伤的重要方法。当休克患者存在大量皮下气肿以至于无法进行超声检查时，或者血流动力学稳定的患者存在游离腹液但无实质脏器损伤时均应考虑DPL。同时较高的DPL相关并发症发生率(高达2%)也应引起重视。

4 WSES推荐意见

4.1 关于NOM的推荐意见

(1)对于所有血流动力学稳定且没有因其他内部创伤需要手术的轻度(WSES Ⅰ)(AAST Ⅰ、Ⅱ)，中度(WSES Ⅱ)(AAST Ⅲ)和重度(WSES Ⅲ)(AAST Ⅳ、Ⅴ)肝损伤都应当选择NOM作为治疗方法(GoR 2A)。

注：SW，刺伤；#如无绝对必要，应尽量避免在肋下缘附近行伤口的探查探查；*对成年患者以及在特定中心机构选定的儿童患者可以考虑进行AE治疗。

图1肝创伤管理流程

(2)对于中度(WSES Ⅱ)(AAST Ⅲ)和重度(WSES Ⅲ)(AAST Ⅳ、Ⅴ)肝损伤的暂时反应患者，仅在有能力配备经验丰富的外科医生并能够立即为患者提供紧急可使用的手术室，能够进行连续监测的ICU或急救室，以及进行AG、AE和紧急输注血液制品，并且能够迅速将这样的患者转移到更高层次的护理机构的情况下可以考虑NOM(GoR 2B)。

(3)考虑使用NOM的患者应当进行静脉增强CT(GoR 2A)。

(4)AG/AE可以作为血流动力学稳定但CT表现为动脉性出血患者的一线干预措施(GoR 2B)。

(5)在血流动力学稳定的儿科患者中，CT扫描中出现的对比剂填充出血并不是AG/AE的绝对指征(GoR 2B)。

(6)必须进行一系列临床评估(体格检查和实验室检查)来检测NOM期间临床状态的变化(GoR 2A)。

(7)除非患者可能因为腹腔内出血导致不稳定状态或者因为神经损伤而无法达到特定的血流动力学指标，否则对于伴有头部创伤和(或)脊髓损伤的患者施行NOM时都应当进行可靠的临床检查(GoR 2B)。

(8)只有中度(WSES Ⅱ)(AAST Ⅲ)和重度(WSES Ⅲ)(AAST Ⅳ、Ⅴ)的独立肝损伤才需要重症监护(GoR 2B)。

(9)在某些怀疑创伤后几天内出现腹腔内损伤的病例中，延迟进行腹腔镜探查可以作为NOM的扩展并且可以作为患者管理中强化治疗策略的一种手段(GoR 2C)。

(10)在外部环境受限的情况下，血流动力学稳定且没有相关损伤证据，且体格检查、影像学检查和血液检测阴性的患者可以考虑使用NOM(GoR 2C)。

NOM的绝对需求是血流动力学稳定和没有其他需要手术的合并损伤。在没有其他需要合并损伤的血流动力学稳定的患者中，NOM是护理的标准。这个概念对钝挫伤和穿透伤均适用。对于中度(WSES Ⅱ)(AAST Ⅲ)和重度(WSES Ⅲ)(AAST Ⅳ、Ⅴ)的顿挫伤和(或)穿透伤试图进行NOM需要诊断所有合并损伤并提供重症加强管理治疗(持续临床监测+连续血红蛋白检测+有经验的外科医生24 h在岗+CT扫描+AG+血液和血液制品)。

一般来说，在选择NOM治疗枪伤(gunshot wound，GSW)甚至是胸腹伤的穿透伤时需要格外注意。只有在治疗穿透伤经验丰富的中心中才可以选择NOM。即便患者病情稳定且没有其他腹腔或体内损伤的证据，也应当考虑通过腹腔镜检查来确定是否存在其他需要手术修复的损伤。

在穿透伤中，NOM治疗前腹和后腹的刺伤(SW)中的成功率分别是50%和85%。类似的处理方式也可以应用于枪击伤。然而在决定进行OM或NOM时，必须对低能穿透伤和高能穿透伤进行必要的区分。低能穿透伤(SW和低能GSW)的患者如果血流动力学稳定并且没有其他需要手术治疗的损伤，可以先考虑用NOM进行治疗。在考虑NOM时也应当考虑再次进行腹腔镜检查以排除遗漏的腹内损伤。NOM对高能GSW和其他弹道伤效果不明显，90%的病例中都需要OM。有报道指出，在腹部GSW中非治疗性开腹手术占比高达25%，这证实了即使在GSW组中也需要对OM或NOM的患者选择有一个严格的纳入标准。其中，伴有头部和脊髓相关的损伤以及在前8 h内需要输红细胞>4单位的血红蛋白显著降低被认为是腹部GSW患者NOM失败的预测标准。

患者的选择受诊断能力和准确性的影响。事实上，CT扫描在SW中的准确性一直受到质疑。即便CT扫描呈阴性，可能也需要进行腹腔镜/剖腹探查。在肥胖患者或存在一个长的切向伤口或创伤痕迹在CT扫描中难以确定时，择期腹腔镜十分有用。

在前腹部的SW中，局部伤口探查(local wound exploration，LWE)在评估穿透深度时十分准确，小的外伤可以扩大以进行精确LWE来判断前筋膜的破坏程度。然而LWE可能会产生误导，模棱两可的患者应当住院观察。靠近肋下缘的伤口应慎用LWE评估，仅在必要时才用LWE。

进行NOM的GSW可能需要进行CT扫描来确定伤口轨迹。根据报道，需要开腹的GSW，CT扫描判断GSW的特异度和敏感度分别为96%和90.5%。决定OM或NOM的金标准依旧是实验室和放射学评估有关的临床检查。患者的临床表现和血红蛋白水平应当进行严格的评估(1次6 h，至少24 h)；如果当CT扫描证实可以进行NOM，一系列的经济方面以及医学评估可以用来帮助预测患者的临床进展过程随后。一旦病情稳定，患者通常从ICU转到病房。

NOM的禁忌证包括腹膜后游离气体，无实质脏器损伤时腹腔内有游离液体，肠壁局限性增厚，子弹轨道靠近周围有血肿的空腔脏器，以及CT扫描发现的高能穿透伤。在特定医疗中心，AE被认为是NOM的延伸和扩展，用于有持续复苏需求的肝损伤患者。如果需要的话，AE可以安全地多次重复。

在儿童中，原发性肝脏AE的使用很少被报道，因为其似乎增加了NOM的失败率，所以即便出现动脉出血时是否使用也存在争议。另外，根据其他研究结果，AE与开腹手术的减少也无关。在儿童患者中，AE一般用于年龄较大的患儿，并且在外界环境受限中其疗效和经济成本方面还未完全确定。此外，一些作者认为造影剂的外渗是儿童假性动脉瘤(pseudoaneurysm，PSA)形成的独立因素，与损伤程度无关。建议在这些患者NOM期间进行随访，以便早期确诊PSA并进行AG治疗。

穿透伤的最大威胁是腹部损伤的遗漏，尤其是空腔脏器穿孔。然而，在没有腹膜炎的患者入院时，遗漏空腔脏器穿孔的病死率并没有增加。相反，非治疗性剖腹手术会导致发病率上升。此外，与钝性伤相比，穿透伤中的OM具有更高的肝脏相关并发症的发生率(50%～52%)。

在肝损伤的NOM中，成人或儿童没有标准的早期随访和监测方案。一系列的临床评估和血红蛋白测定是评估NOM患者的基础。除此之外，超声可能作为早期随访中的一个重要工具。大的包膜下血肿并不是OM的严格指征，但其存在较高的NOM失败风险。无论如何，这些患者都应当进行一系列的血液检测，转氨酶水平升高可能提示肝内实质缺血或罕见的肝上静脉扭转。为了降低死亡风险，可以将中度(WSES Ⅱ)(AAST Ⅲ)和重度(WSES Ⅲ)(AAST Ⅳ～Ⅴ)肝创伤作为进入ICU的依据。

如果可能的话，在NOM期间进行腹腔镜检查可以提供创伤演变的重要信息。腹腔镜作为肝损伤NOM中的重要工具，它可以起到过渡和桥梁的作用来对随后的腹腔镜/剖腹手术进行计划和干预。在处理伴有脊柱创伤(spinal trauma，ST)和严重创伤性脑损伤(severe traumatic brain injury，STBI)的肝创伤血流动力学稳定的患者时应格外注意。对于钝性伤，NOM应适用于所有没有其他开腹指征的患者。然而，对于伴随STBI和(或)ST和穿透伤的最佳处理方式仍旧存在争议，一般认为OM更加安全。

事实上在某些情况下，受到神经创伤影响的患者(即脊髓或中度重度大脑损伤)与其他患者不同，因为他们需要更高的灌注压来为大脑和脊髓提供足够的氧气，以此降低远期残疾和死亡的风险。中枢神经系统正常血流的中断是其创伤特征，并最终导致缺血组织灌注压力的不足。ST和STBI的特殊血流动力学指标定义为中度/重度STBI病例中舒张压>110 mm Hg和(或)脑灌注压为60～70 mm Hg，ST病例中平均血压>80 mm Hg。到目前为止，尚无专门针对神经创伤患者腹部实质器官损伤的研究，有学者认为这是NOM的一个排除标准。然而，由于第一个目标是拥有一个有足够灌注压的病情稳定的患者，对这些患者来说，只要满足特定的血流动力学指标没有理由拒绝NOM。

4.2 关于OM的推荐意见

(1)血流动力学不稳定和无反应的患者(WSES Ⅳ)应进行OM(GoR 2A)。

(2)手术的首要目的是控制出血和胆漏，并尽快启动损伤控制性复苏(GoR 2A)。

(3)首先应当避免肝大部分切除术(3段以上)，但后续手术过程中可以考虑由经验丰富的外科医生对大面积失活坏死的肝组织进行清创切除治疗(GoR 2B)。

(4)在进行过非止血或损伤控制处理后仍旧有持续动脉出血的病例中，AE是非常有用的工具(GoR 2A)。

(5)在血流动力学不稳定患者中，REBOA可以作为临时过渡，为后续实施其他更精确的止血处理做准备(GoR 2B)。

在开腹手术中，如果没有大出血，可以通过单纯压迫或联合电凝、双极电凝装置、氩电极凝血、局部止血材料、简单缝合肝实质或大网膜包裹填塞术进行止血。

而在大出血的情况下可以采取更加具有侵入性的方法，包括手工压迫和肝填塞、结扎伤口血管、肝脏清创、指捏钳夹法、球囊填塞、分流手术或肝血管分离和切除。最重要的是提供术中的强化复苏并制订早期的大量输液方案来维持器官灌注并最终恢复创伤引起的生理性紊乱。

当肝固有动脉明显损伤时，应当设法对其进行控制和修复。如果无法修复或者修复失败，可以考虑选择性的结扎肝动脉。如果损伤位置在肝固有动脉的左右分支上，则最好选择结扎。如果需要结扎肝右动脉或肝总动脉，应当行胆囊切除术以防止血供受损导致的胆囊坏死。如果患者情况允许，术后AE可以在减少并发症的同时控制出血。但肝动脉结扎同样也会增加肝坏死、发生肝脓肿和胆汁瘤的风险。

手术过程中应首先修复门静脉损伤。门静脉主干结扎是应当避免的，因为结扎后可能导致肝坏死或大面积肠道水肿。如果没有其他选择也可以考虑选择结扎肝动脉，但也仅限于肝动脉完整的患者。肝周填塞或肝脏切除比结扎更适合大叶或节段/亚段性门静脉分支的损伤。但无论肝门钳夹或动脉控制失败后并伴有持续出血的话应当考虑异常肝动脉的存在。如果出血来自肝脏背面，应当高度怀疑肝后腔静脉或肝静脉损伤。肝后腔静脉/肝上静脉损伤的处理有3种方式：(1)肝周填塞和压迫；(2)直接修复(伴或不伴血管切除)；(3)肝叶切除。肝周填塞是短期处理严重静脉损伤过程中风险最小的方法。直接的静脉修复是困难的，特别是对于没有经验的医生，其具有极高的病死率。

不同方式的肝血管分流术已见报道，其中大多数并不常见。最常使用的是静脉-静脉旁路(股静脉和肠系膜下静脉至腋静脉或颈静脉的分流)和分流支架。心房-腔静脉旁路使得肝后下腔静脉的血流经过右心房再次通过胸管进入下腔静脉。在如此复杂的情况下病死率非常高，并且通常与病例中决定进行分流的时间较晚有关。大量失血的不稳定患者对完整的肝血管切除术的耐受性较差。

如果所有的损伤控制手段处理后仍旧有活动性手术出血的话，应当考虑对患者进行复苏性REBOA。同时大流量的股静脉导管应当通过导丝转向插管器，旨在肝后下腔静脉的水平上充盈和膨胀复苏性下腔静脉球囊阻断术(REBOVC)的球囊。理想的目标是采用REBOVC实现对肝后/肝上血管损伤的近端和远端血管控制，最终通过Pringle手法完成联合的血管内/开放性肝脏分离。在扩张REBOA/REBOVC前必须建立膈上中心静脉通路。

在肝撕脱伤或完全挤压伤的病例中，如果需要进行全肝切除，则需要进行肝移植。一项基于欧洲肝脏移植登记数据的回顾性研究发现，在选择受体时创伤严重程度评分<33分可以避免无效的手术。

解剖性肝切除很少作为肝创伤的外科治疗选择。对不稳定的患者以及接受控制损伤手术中应避免解剖性肝切除。在需要的情况下，非解剖性的切除会更安全且更容易。对于分阶段的肝脏手术，无论解剖性或非解剖性的肝切除均可以由经验丰富的外科医生安全施行。

如果发生腹腔间室综合征的风险很高，或者需要进行“二次”手术时，这种情况可能需要临时关闭腹腔。目前提出了两种术后AG-AE的适应证：(1)初次手术止血后，病情稳定或不稳定的患者在CT扫描时发现对比剂填充出血的表现；(2)作为辅助止血工具用于急诊开腹止血但疑似动脉出血未得到控制的患者。最近的证据表明，损伤控制后常规肝AG可以降低Ⅳ/Ⅴ级肝损伤的病死率。

4.3 关于并发症的推荐意见

(1)肝内脓肿可用经皮肝穿刺引流术治疗(GoR 2A)。

(2)无严重血流动力学损害的迟发性出血可以首先采用AG/AE处理(GoR 2A)。

(3)肝动脉假性动脉瘤应当采用AG/AE处理，以防止破裂出血(GoR 2A)。

(4)伴有症状或者存在感染的胆汁瘤应当经皮穿刺引流处理(GoR 2A)。

(5)不适合单独经皮肝穿刺引流处理的创伤后胆道并发症，可以考虑联合应用经皮肝穿刺引流和内镜来处理(GoR 2B)。

(6)在没有其他开腹指征的情况下，灌洗/引流和内镜支架可能作为治疗迟发外伤性胆瘘的首选方法(GoR 2B)。

(7)在延迟手术中应当考虑腹腔镜手术作为首选方案，以最大限度的减少手术干预的侵入性，并根据病变情况调整手术方式(GoR 2B)。

在钝性伤，尤其是严重损伤后，12%～14%的患者发生并发症。NOM术后并发症的诊断包括临床检查、血液检测、超声和CT扫描。只有临床怀疑存在并发症时常规CT随访才有必要。当出现异常的炎症反应、腹痛、发烧、黄疸或血红蛋白水平下降时，建议再次复查CT扫描。出血、腹腔间室综合征、感染(脓肿和其他感染)、胆道并发症(胆漏、胆道出血、胆汁瘤、胆汁性腹膜炎、胆瘘)以及肝脏坏死是与NOM相关的最常见的并发症。超声在评估Ⅳ、Ⅴ级损伤中的胆漏或胆汁瘤时可发挥重要作用，尤其在患者存在肝脏中央撕裂伤的情况下。再次出血或继发性出血是NOM术后最常报道的并发症，主要见于包膜下血肿或PSA破裂出血(1.7%～5.9%)，病死率高达18%。在大多数病例(69%)中，“晚期”出血可以行NOM。

肝动脉PSA是一种罕见的并发症，发生率约为1%。因为存在较高的破裂风险且发病率高，所以无症状的PSA也应当尽早进行AE治疗。在肝创伤后出现黑便或呕血的患者中，壶腹内出血(胆道出血)高度提示肝内PSA的破裂。这种情况下可以选择AE进行治疗。当存在肝内胆汁-静脉瘘(常伴有胆汁菌血症)时，经内镜逆行胰胆管造影术是一种有效的工具。

胆道并发症包括胆汁瘤、胆瘘、胆道出血以及胆汁性腹膜炎(发生率2.8%～30%)。大多数的外伤性胆汁瘤会自行消退。即便胆汁瘤逐渐增大、有症状或者合并感染也可以通过经皮穿刺置管引流进行处理。经皮穿刺引流还可以与经内镜逆行胰胆管造影术治疗相结合，最终置入胆道内支架。胆汁性腹膜炎通常采用开腹手术的治疗方式。而腹腔镜下冲洗/引流术和内镜下胆管支架置入联合使用可能作为一种有效的替代疗法。

NOM术后很少发生脓肿，如果有的话一般发生在严重损伤的病例中(发生率0.6%～7%)。CT扫描或超声引导下经皮穿刺引流是治疗的首选方法，成功率高，并且无死亡病例报道。当局部肝段坏死并且血供缺失的情况下，只要影响到患者的一般状况就需要进行手术治疗。

一般来说，一旦创伤患者达到较为稳定的状态，随后的并发症应当优先通过微创手术进行处理。其中，腹腔镜和内镜是这种延迟手术方案中的重要组成部分。

4.4 关于血栓预防，饮食和活动的推荐意见

(1)在没有绝对禁忌证的情况下，所有患者都应当进行机械性的血栓预防措施(GoR 2A)。

(2)基于低分子肝素的预防措施应在创伤发生后尽快开始，并且在采用NOM治疗的肝创伤患者中也是安全的(GoR 2B)。

(3)在服用抗凝药物的患者中，建议进行个体化的风险与收益平衡分析，充分考虑并评估抗凝药物拮抗剂的使用需求(GoR 1C)。

(4)对于病情稳定的患者应当早期下床活动(GoR 2A)。

(5)在没有禁忌证的情况下，应当尽早开始进行肠内营养(GoR 2A)。

静脉血栓栓塞是创伤患者的重大威胁之一，因为患者在受伤后48 h内进入了高凝状态。超过50%没有进行血栓预防的患者可能发展为深静脉血栓和随后的肺栓塞，其病死率高达50%。因此，肺栓塞是创伤患者死亡的第三大原因。

对于无STBI和BST的患者，其分别在受伤48 h和72 h以内及以后进行血栓预防处理后出现并发症的概率、病死率和NOM失败率方面并没有差异。早期下床活动与NOM的失败和继发性出血无关。然而，当入院72 h后才使用低分子肝素的患者，其静脉血栓发生率是之前使用的患者的4倍。

在服用抗凝药物的患者中，为了平衡出血的风险和预防血栓并发症的益处，充分评估是否需要使用抗凝药物拮抗剂是非常重要的。这种情况下，患者预后不佳的原因往往是不能尽快恢复抗凝治疗。

在收入ICU的前72 h内给予早期肠内喂养可以改善临床预后。只有当存在无法控制的休克、使用血管升压素治疗、无法控制的低氧血症和酸中毒、无法控制的上消化道出血、胃液>500 ml/6 h、肠道血供不足、肠梗阻、腹腔间室综合征、无远端营养通路的瘘管的情况下才应当延迟肠内营养。如果可能的话，应当在创伤发生24～48 h后开始进食。

4.5 关于随访的推荐意见一般不需要进行强制性的影像学随访，但如果患者的临床表现或症状提示存在并发症的时候则需要考虑进行随访。大部分肝损伤患者会在4个月内痊愈。中度和重度肝损伤的患者通常可以在3～4个月后恢复正常身体活动。在康复阶段，应当鼓励患者不要长时间独处，如果出现加重的腹痛、头晕、恶心或呕吐，录聚合酶区基因耐药变异应当立即返回医院。