越人模式在社区慢病管理应用的探讨

吴惠雯 ，宋丽珍 ，柯雅莉 ，俞 辉 ，郭明义 ，王 琳 ，杨朝阳 *

（1.福建中医药大学中医学院，福建 福州 350122；2.福建中医药大学中医证研究基地，福建 福州 350122；3.福建省中医健康状态辨识重点实验室，福建 福州 350122；4.福建省2011中医健康管理协同创新中心，福建 福州 350122）

慢性非传染性疾病，简称慢病，是一类起病隐匿，潜伏期长，病程长，缺乏确切的生物病因证据，无明确“治愈”指征的疾病总称［1］，主要涉及心脑血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病、肿瘤性疾病。我国慢性病导致的死亡人数已占全国总死亡人数的86.6%，其疾病负担约占我国疾病总负担的70%［2］。慢病管理是指组织慢病专业医生、药师及护理工作人员，为慢病患者提供全面、完善、连续、主动的管理，力求达到促进健康、延缓病程、降低病死率、提高生命质量，同时减轻经济负担的一种科学的管理模式［3］。随着现代医疗的不断发展，健康管理理念不断深入人心，慢病管理服务的需求也随之上升。在此基础上，中医以其系统的理论知识、丰富的临床经验、完善的理法方药及“治未病”防治体系，通过合理运用针灸、推拿、药膳、运动、情志调节等多种非药物治疗手段，可以在慢病管理方面发挥独特优势，对促进慢病的防治具有重要意义。

1 慢病管理

经济的发展带动人们生活水平和生活质量的提高，居民的生活方式和饮食结构发生重大变化。饮食不均衡，晚睡熬夜，工作压力大，紧张焦虑，长时间面对手机、电脑，缺乏运动等不健康的生活工作方式，引发了一系列慢性疾病。嗜食海鲜、肥甘厚腻、高脂、高嘌呤的食物，加之缺乏运动可引发三高、肥胖、高尿酸、痛风、糖尿病等；长期烟不离手、餐餐喝酒所诱发的癌症、消化系统疾病等；工业污染、环境破坏所导致的各类呼吸系统疾病等，各种疾病之间又可以互为诱因，加重或并发新的疾病，甚至使人同时身兼多种疾病。这些慢病的患病率呈逐年上升的趋势，并且病死率高，医疗负担重。由此可见，慢病管理刻不容缓。

慢病管理应以个人为中心，家庭为单位，社区为范围，从整体、动态、个性化三个维度把握人体的健康状态，同时需要专业医护人员、社区、上级医院和国家财政及相关医疗卫生服务机构的支持。其内容主要包括健康教育、早期筛查（健康档案及体检）、健康状态评估、疾病风险预警与干预、慢病人群的综合管理以及慢病管理效果评估等［4］。中医“未病先防、既病防变、瘥后防复”的治未病理念，整体观念、辨证论治的思维体系，个体化治疗方案以及多样化的治疗手段，均有利于慢病的预防、治疗和康复，并且医疗成本相对低廉，一般门诊诊疗即可，一定程度上减少就医行为对患者生活工作的影响，切合许多百姓的慢病治疗需求。

2 越人模式

越人即“秦越人”，也就是被称为神医的扁鹊。“越人”模式由福建中医药大学李灿东教授首次提出，是一种中医治未病的健康管理模式。其特点是将太医院、全科医学和互联网结合到一起，实现线上、线下同时管理服务对象的健康，把个体或群体放置于天地之间，将时间和空间相统一，关注生命全过程中的健康状态，实现全方位、生命全周期的健康服务，提供高品质、低成本、广覆盖的中医健康服务模式。

同时，基于中医状态学理论和越人模式，福建中医药大学中医健康管理中心研发出太空舱，实现了越人中医健康管理模式的落地与应用，通过四诊信息采集现代化结合互联网大数据云计算分析，实现集预约建档、四诊信息采集、中医状态辨识、疾病风险预警评估和状态干预为一体的全链式特色中医健康管理。同时太空舱也是一个移动的医院，可以实现让“医院”走近寻常百姓家，让百姓也享受最先进的现代化医学发展成果，在线上集合全国优秀的医生，把“病床”设在自己的家里，发挥全科医学“顾客就是上帝”的理念，实实在在地管理居民健康，从而实现从出生、生长、发育、衰老，包括疾病，直至死亡，这整个生命历程中的全程化、连续性的中医健康管理。

3 越人模式下的社区慢病管理

我国已进入老龄化社会，老年病、慢性病患者逐年增多。社区在居民慢性病、老年病的防治方面，担负着重要的责任，发挥着不可替代的作用。据调查，社区老年人因行动不便、子女陪伴困难等原因，大部分就近选择社区卫生服务站提供的中医药医疗保健服务［5］。一些慢性病如腰痛、颈椎病、哮喘以及中风偏瘫等的康复治疗，运用中医适宜技术如针灸、推拿、刮痧、拔罐或敷贴、熏蒸等治疗具有较好疗效，并且成本低，需要设备少，材料简单，社区医师容易学习掌握，安全性高，不良反应少，便于操作和推广，社区居民接受度高［6］。因此，在社区进行慢病管理可操作性高，并且经济实惠。基于此，笔者认为慢病管理可以在社区范围内实现以上级医院为指导，结合国家政策及资金支持，运用越人中医健康管理模式进行。下面就按照慢病管理流程（以糖尿病为例），来简述越人模式下的社区慢病管理流程，见图1。

3.1 健康教育 由于糖尿病病因复杂，目前尚无明确病因病机及根治方法，所以社区有必要加强预防措施，健康教育是一种防治糖尿病的重要手段。中医“治未病”思想强调人要根据自然界气候变化适应自然和社会情况，还要根据自身情况养成健康的生活、饮食、作息习惯，陶冶情操，保持心情舒畅并进行适当运动，从整体上调整机体的生理状态，使人体保持“天人合一”“阴平阳秘”的健康状态，从而达到预防保健的目的［7］。另外，可针对不同个体、不同患病或易患病群体、不同季节进行健康宣教，通过讲座或宣传栏等方式宣传糖尿病的基本病因、常见危险因素（如肥胖、高糖高脂高热量饮食、吸烟、饮酒、缺乏运动、精神压力大）、糖尿病并发症、中医健康知识、中医养生理论及常见慢性病的相关知识，实现强壮居民身体和心理素质，从而减少患病率，降低慢性病的发病率，保持居民身体健康。

3.2 健康档案和健康体检 在社区定期开展健康体检服务，运用互联网云计算机系统进行健康大数据采集，为社区居民每人建立1份健康档案，通过宏观、中观、微观参数的采集，辨证地把握健康状态。档案可包括个人的基本信息（如姓名、性别、出生日期、健康史、家族史、居民的日常生活方式、饮食习惯、运动习惯、精神状况等）及健康信息。健康信息可进行定期体检记录，体检主要包括一些基础常规项目（如身高、体质量、体脂、血压、血脂、血糖、血常规、肝肾功能、心电图、胸片、体格检查、中医四诊信息等）和针对性的疾病项目筛查，例如糖尿病检查要定期进行血糖监测（包括空腹血糖浓度、餐后2 h血糖浓度及糖化血红蛋白监测），以此了解居民的健康状况，尤其是年龄在35岁以上的居民更应实时监测健康状态。健康状态主要包括“未病状态”“欲病状态”“已病状态”和“病后状态”。

3.3 健康状态评估、疾病风险预警与干预 社区根据居民检查结果（主要分析太空舱采集的四诊信息结果）进行健康状态的评估，主要包括五运六气、中医五行体质［8］及九种体质辨识、健康状态辨识、疾病风险预警，根据评估结果中的“欲病状态”“已病状态”和“病后状态”提供中医健康调理建议。健康状态评估对居民认知自身健康状况起到重要作用，通过健康状态评估可以明确自身的健康状态，从而根据结果制定干预方案，对此健康状态评估具有良好的指导意义。

疾病风险预警作为慢病健康管理的一个组成部分，对分析判断危险因素与慢病发病率、病死率之间的相关性具有关键作用，通过健康风险评估可以明确危险因素和防控重点，就能够及早采取有效的健康管理干预措施。

健康干预是个性化的，即根据个体的健康危险因素，由全科医生、社区护士等进行个性化指导，设定个体目标，并动态追踪效果。对于体检结果的“欲病状态”干预就是告诉相应人群调整不健康的生活、起居、饮食方式，养成健康的生活方式，从情志、饮食、起居、食疗、药膳、经络、针灸、推拿等方面着手，改善身体状况，使身体恢复健康状态，同时这部分人群要做好定期体检，实时动态监测健康状态变化，防治疾病的发生；“已病状态”和“病后状态”的居民则应根据患病的标本缓急和轻重程度选择合适的治疗方法，可到上级医疗机构尽早治疗，或找专家进一步咨询干预，可有效延缓疾病的发展，改善当前症状，提高生活质量。

3.4 疗效评价 通过体检结果对慢病人群进行相应的中医调理，以一定的疗程为单位，干预后进行复查，比较干预前后的身体状况。中医干预措施作用后根据疾病的生物学结局或变化、证候转归和变化、患者报告结局（PRO）、医生报告结局（CRO）、中医主观复合性指标体系等对慢病人群疾病进行评估，并确定下一步治疗方案。中医药疗效评价需立足于个体整体“状态”的调整，既要重视疾病生物学结局或变化的疗效评价指标，也要注重最能反映中医药优势的中医证转归和变化的评价［9］。

4 小 结

中医药贴近社区百姓，中医药服务在社区具有得天独厚的优势和潜力，因此在慢性病的防治和管理上，应该重视中医药的应用，在良好的政策支持下，充分发扬中医药文化及发挥其优势，进行慢病预防和管理［10］。越人模式下的中医社区慢病管理模式是迎合了当今社会人民群众普遍需求的一种健康管理模式，实现生命全过程，具备高品质、低成本、广覆盖的特点，能够实时、动态、个性化地把握健康状态，为充分发挥基层医疗卫生机构的作用、方便群众就医、降低医疗服务费用、促进中医药事业的发展提供广阔的发展空间。但由于一些现实条件的限制，社区慢病管理仍存在诸多不足之处，如大多卫生医疗事业单位和机构仍以疾病治疗为主，对慢病预防和健康管理意识较为薄弱，对中医药慢病防治的重视度不够，且中医药服务项目和范围相对有限，另外社区卫生服务机构中相关专业人才匮乏，所提供的中医药预防保健服务的基础设施较差，对中医健康理念与慢病防治宣传力度不足等。慢病防治是一项长期艰巨的任务，必须充分发挥中医药的优势，坚持防重于治的卫生工作方针，积极探索中医健康管理在社区慢病管理中的新模式，而越人模式的应用为其提供了一个良好范例。