基于脑卒中后上肢功能障碍患者运动想象疗法的质性研究

陈谷兰 ，陈锦秀 *，何秀芳 ，王 勤 ，蔡憐环

（1.福建中医药大学护理学院，福建 福州 350122；2.福建中医药大学附属康复医院，福建 福州 350003）

运动想象疗法（motorl imagery therapy，MIT）是指内心反复地模拟、排练运动功能活动，根据运动记忆在大脑中激活某一活动的特定区域，达到提高运动功能的目的［1］。MIT作为近年来兴起的一种辅助康复治疗方法，逐渐被临床医护人员和康复治疗师所熟悉，并应用到脑卒中后运动功能障碍康复实践中［2］。相关研究发现，运动想象疗法可改善脑卒中偏瘫患者的上肢运动功能［3-8］。但在目前运动想象疗法的相关研究中，从患者的角度去探寻其对运动想象疗法的认知及态度的研究比较少。而该疗法实施的关键是患者，需要患者根据指导语进行想象训练，从而发挥康复作用。因此，本研究通过质性研究，深入了解患者对运动想象疗法的态度和建议，为进一步规范运动想象疗法的实施路径提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 采用目的抽样方法，选取2017年10月—2018年4月在福建省某康复医院神经康复科住院的脑卒中患者作为访谈对象。纳入标准：① 符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》［9］制定的脑卒中诊断标准，上肢偏瘫，正在接受康复治疗；② 首次发病，年龄＞18周岁；③ 生命体征平稳，意识清楚，可执行一般指令，沟通交流无障碍；④ 同意参与本研究。排除标准：语言表达障碍、认知障碍者。样本量以资料信息达到饱和且资料分析不再有新的主题呈现为标准［10］。最终共纳入10例受访者，分别用代号K1～K10表示，受访者的一般资料见表1。本研究获医院伦理委员会审批，并获得患者知情同意，签署知情同意书。

表1 研究对象的一般资料

1.2 资料收集 采用质性研究中的现象学方法［11］， 以自行设计的半结构访谈提纲为指引，通过面对面、一对一的深度访谈形式收集资料，访谈时间控制在30～50 min。访谈前再次取得受访者知情同意，向受访者说明研究目的，不影响当前治疗，同时对相关信息进行保密，对访谈内容同步录音。访谈主要内容：① 请问您在做康复治疗吗？② 能谈谈您的康复治疗有哪些内容吗？③ 您的康复治疗方案中有运动想象疗法吗？④ 您了解运动想象疗法吗？接着向受访者说明运动想象疗法的训练方法，给受访者试听一小段指导语，继续了解受访者对运动想象疗法治疗的态度；⑤ 您会想更多了解和尝试运动想象疗法吗？⑥关于运动想象疗法您最想了解的是什么信息？⑦ 能谈谈您对运动想象疗法治疗的意见或建议吗？⑧您对运动想象疗法要听的指导语有什么意见或建议吗？⑨除了上述内容，您还想获得运动想象疗法哪些信息？或者对该康复方法还有哪些方面的建议？通过以上渐进的方式，深入获取受访者的信息。访谈过程中研究者保持中立态度，用心倾听，尊重受访者自愿叙述的原则，鼓励其充分表达观点，观察其面部表情和肢体动作等非语言性表达，并适时澄清、重复、提问。

1.3 资料分析 ① 资料整理：访谈资料按时间顺序编码为K1～K10。每次访谈结束后，及时整理访谈记录，记录非语言信息、环境信息等。同时反复聆听录音资料，逐字逐句转录为文字，标注访谈时间、地点和情形，进行去隐私化处理。② 资料分析：仔细阅读每份访谈资料转录稿；汲取最小语义单元并进行编码；汇集反复表达的有益观点，按类属分类；辨别观点相似之处，提炼升华主题概念［12］。

2 结 果

经过资料分析，将受访者对运动想象疗法的态度和建议提炼出4个主题。

2.1 对运动想象疗法感兴趣 在访谈过程中，有90%受访者对运动想象疗法表现出较大的兴趣。K1：运动想象疗法是一种康复疗法吗？第一次听说这个，我挺感兴趣的。K4：什么是运动想象疗法？可以帮助我康复吗？是怎么治疗的？在对受访者进一步访谈中得知，医生没有向他们介绍运动想象疗法，只有1个受访者（K7）有听医生提过，但好像是医生的课题研究。K8：医生在制定我康复方案时没有说这个方法，不过这方法听起来还不错，我想进一步了解。可以知道，受访者对运动想象疗法感兴趣，但运动想象疗法目前还没有列入福州地区医院的康复治疗项目，受访者了解该疗法的信息渠道有限。

2.2 最关注运动想象疗法的康复效果 对于运动想象疗法，每个受访者在访谈中都问到该方法的康复效果，都关注“运动想象疗法的康复效果好不好”。有效果的话，他们会接受该疗法。K2：这个方法有用吗？如果对我的手有康复作用的话，我想试一下这个方法。K3：如果这个方法可以改善我左手的功能，我愿意接受这种方法。K5：我想知道运动想象疗法有没有康复效果？K10：希望运动想象疗法能有效果（对该受访者的手运动功能）。可以知道，受访者很关注运动想象疗法的康复效果，对有助于其康复作用的方法，受访者愿意接受并尝试。同时也反映出受访者有比较强烈的康复信念，渴望恢复并重返社会。

2.3 顾虑运动想象疗法的治疗费用 脑卒中后患者的康复是一个长期的过程，要花费大量的财力和人力，给家庭带来沉重的经济负担，所以受访者顾虑该疗法的收费问题。访谈中，有80%的受访者问到“运动想象疗法的治疗费用贵不贵”的问题。K4：这个治疗方法费用高吗？是怎么收费的？K6：我生病治疗已经花了很多钱了，这个治疗贵不贵？K9：这种治疗方法可以用医疗保险报销吗？

2.4 了解更多运动想象疗法的具体治疗过程 由于运动想象疗法是一种相对新的辅助康复方法，对该疗法感兴趣的受访者都表示想更多地了解该方法的具体治疗过程。K2：这个方法是怎么做的，是运动的时候进行想象吗？要怎么想象？K8：运动想象疗法是我自己想象吗？想象什么？K10：我是边运动边想象吗？因此，对感兴趣的受访者，我们向其详细说明运动想象疗法的实施过程，并进一步了解受访者的感受和建议。

2.4.1 听从的医院安排 由于受访者对该疗法的实施还不是很了解，在运动想象疗法由谁来实施上，表示以医院的安排为主。K3：由医生、护士或康复治疗师来做，我都会接受。K7：谁来给我治疗都可以，只要能有效果就好。K9：我是患者，来医院看病也不知道要怎么做，医院安排好就可以。

2.4.2 在实施者指令下进行运动想象训练 关于是听录音还是在实施者指令下进行运动想象的态度，受访者更愿意听实施者的指令。K2：我听医生的指导来做就好了，让我听录音想象，不知道能不能听得懂、会不会做得来。K5：运动想象疗法不是跟其他康复方法一样，在康复师指导下进行治疗吗？还可以通过听录音训练？K8：我想开始还是在医生的指导下进行运动想象疗法治疗，如果我知道怎么做了，再自己听录音进行训练，这样会好一点。

2.4.3 指导语要通俗易懂 指导语是运动想象疗法实施的关键，患者是通过指导语的指令进行运动想象。因此，让患者听得明白、与患者日常康复训练内容相关的指导语，会更容易让患者接受和进行想象。K1：我每天上午都有康复治疗，治疗师说平时也要多锻炼。如果指导语能和我的康复训练内容相关，那就好了。K4：我要是听不懂指导语，那是不是就没法做这个康复训练？K7：指导语的内容和我康复训练的项目有没有相关？如果能结合我平时的康复动作来制定，那应该会好做一点，我也可以听得懂。

2.4.4 治疗过程的时间要适宜 运动想象疗法需要患者配合指导语进行想象，与患者的理解力、注意力和想象能力有关。所以，在治疗时间长短上受访者表示时间不要太长。K9：我岁数大了，要是听的时间太长，怕注意力不集中，就不知道听到哪了，怕影响治疗效果。K10：这个治疗方法我大概知道了，主要是通过听和想象，但是治疗过程我觉得15～20 min，太长的话，我怕听久了会睡着。K3：虽然我平时有听收音机的习惯，但建议时间还是不要太长，这毕竟是治疗，老年人注意力会受影响。

3 讨 论

3.1 医院要加强对运动想象疗法的宣传 通过访谈得知，受访者对运动想象疗法及该方法的康复效果比较关注，接受该疗法治疗的意愿比较高。运动想象疗法作为一种辅助的康复手段，其对脑卒中后运动功能障碍患者的康复作用得到验证［3-8，13-14］。 由于该疗法副作用小，操作简便［13］，早期患者生命体征平稳后就可以用该疗法进行康复训练，有助于提高患者的自我康复和主动康复意识，对患者住院和出院后的整个康复过程都有积极意义，体现了延续性护理的理念。因此，医院应加强对运动想象疗法的宣传，临床医生可以将实施运动想象疗法作为强推荐［15］，扩大患者对运动想象疗法的认识。通过制作通俗易懂、图文并茂的宣传画册，拍摄运动想象疗法实施的微视频并制成相关APP等，形式多样地向患者介绍“什么是运动想象疗法、怎么实施、实施的注意事项、康复疗效、收费”等内容，并通过康复科医生、护士、康复治疗师的介绍，让患者更加了解运动想象疗法。

3.2 医院可以将运动想象疗法作为康复治疗方案的一部分，解决患者顾虑的收费问题 访谈得知，受访者比较顾虑费用问题。考虑到脑卒中后患者的康复是一个长期过程，医疗费用负担重，为减轻患者的医疗费用，医院可以将运动想象疗法纳入整个康复治疗方案。康复治疗团队在评估患者的实际情况后，对适合开展该方法的患者，把运动想象疗法作为患者的具体康复治疗方案的一部分，由康复专科护士实施，适当收取一些康复护理费用，而这些费用可以由医疗保险统筹支付，解除患者对收费的顾虑。

3.3 进一步规范运动想象疗法的实施 规范运动想象疗法的实施对促进患者康复具有重要作用。根据《急性缺血性脑卒中诊治指南2014》推荐，急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗。卒中单元以专业化的脑卒中医师、护士和康复人员为主，进行多学科合作，为脑卒中患者提供系统综合的规范化管理［9］。

3.3.1 建立职业准入制度 在目前的研究中，运动想象疗法的实施者有医生［13］、康复治疗师［14］或者护士［16］。虽然上述受访者对该疗法的实施者没有意见，表示服从医院安排，但为保证实施过程的严谨和规范，应建立职业准入制度，必须由经过培训的专人来实施。另外，建议由康复专科护士来实施。一是护士长期接触和护理患者，非常熟悉患者的情况，如病情、饮食、心理状态、康复治疗方案等；二是护士能更细致认真地观察患者在接受运动想象疗法治疗过程中的表现，可以及时与患者沟通反馈；三是护士对患者后期的康复和随访发挥重要作用。而近年来康复医学的发展与康复护理日益密切，康复专科护士培训也日趋成熟，这使护士更便于实施该疗法，也开辟了康复专科护士发展的方向。

3.3.2 制定通俗易懂的指导语 指导语是患者实施运动想象疗法要想象的内容，起着重要的指引作用，所以制定规范的运动想象指导语至关重要。一是要考虑患者的上肢运动功能情况、患者的理解能力和想象力；二是要考虑患者的康复治疗方案，结合日常的康复训练，如日常生活活动能力训练，OT、PT作业治疗等，制定通俗易懂的指导语，且内容不宜太多，特别是刚开始实施的时候，可以重复想象一个动作，有利于患者接受和理解；三是指导语的内容要随着患者病情和康复治疗的进展而相应的调整，制定不同康复阶段的指导语。特别是出院后的患者，有一定的自理能力，可以发挥祖国医学的作用，制定有利于促进患者在家庭进行的运动想象疗法训练，如李翔等［17］研究的太极拳“云手”运动想象疗法。

3.3.3 分阶段实施运动想象疗法 在目前的研究中，运动想象疗法的实施，有的是听录音想象［18］，有的是根据实施者的提示进行想象［13-14，19］。脑卒中后患者的康复是一个延续的过程，建议在实施运动想象疗法时，根据患者的实际情况和接受程度，结合患者的具体康复治疗方案，遵循循序渐进的原则，分阶段训练。前期，患者刚开始做运动想象疗法训练时，先由护士引导患者进行运动想象，让患者熟悉运动想象疗法的过程，使其能顺利进入到该疗法的康复训练中。中期，患者基本熟悉运动想象疗法的实施过程，在护士简单引导下，由患者听录音进行运动想象训练。后期，即出院后的延续训练，这时患者已经非常熟悉该疗法的实施，可以直接使用录音的指导语进行运动想象。护士再次向患者及家属说明该疗法实施的要求和注意事项，保证患者出院后在家能顺利进行自我训练，强调每次训练后要做好记录。这也有利于促进患者自我康复和主动康复，而护士在这时期主要起督促和随访作用。

3.3.4 根据患者的接受能力，实施的时间要适宜运动想象疗法的治疗时间要在患者能接受的时间范围，建议以20 min左右为宜，不宜过长。在胡永新［19］的研究中每次训练持续时间为20 min，李桥军［20］的研究持续10～15 min。由于脑卒中后患者存在一定的致残情况，考虑患者的病情、年龄和注意力，持续治疗的时间不宜过长，否则适得其反。如果患者经过一段时间的训练，适应良好的话，可以每天多增加1次训练的频次，起到巩固疗效作用。综上所述，制定了不同时期的运动想象疗法实施过程的初步构想，仅供参考，见表2。

表2 不同时期的运动想象疗法实施过程

4 小 结

本研究通过对10例脑卒中后上肢功能障碍患者进行面对面半结构式访谈，了解并分析其对运动想象疗法的态度和建议，可以为后期规范运动想象疗法实施的临床路径，制定规范和针对性的指导语提供参考。本研究的局限性在于纳入病例数较少，所提炼的主题可能不够全面细致；研究对象仅限福州地区，存在地域局限性，因此该研究结果只代表部分人群对运动想象疗法的真实感受。