单病种控费系统的设计与研究

李鹏泉

【摘 要】近年来，广西开始实施按病种收付费用，但预期效果并不理想，符合单病种付费的患者费用差异较大。病人在办理出院结算时，费用往往超过医疗保险机构制定的额度。单病种控费系统的设计，能够使住院医师主动控制费用，使患者住院费用合理化，既有效保障了病患的治疗效果和医疗质量，又使得医保基金得到合理使用，同时降低了医院的药占比。

【关键词】单病种;付费;功能

【中图分类号】R197.32 【文献标识码】A 【文章编号】1674-0688（2020）05-0045-02

按病种付费制度是我国社会医疗保险体系中的重要内容，制度的应用实施能够有效降低居民就医的医疗成本。单病种管理是一种标准化的医疗管理方法，其控制标准包括平均住院日、住院费用、质量效果等指标[1]。然而，随着居民参保人数激增，以及看病人数增多。各大医院医保办在管理医保费用工作时面临许多困难，同时还面临医保控费巨大压力。2017年，国务院办公厅进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，各地要选择一定数量的病种实施按病种付费[2]。医院对单病种质量进行管理时，必须重视住院费用的统计分析工作，通过对住院费用的分析，找出不合理的因素并加以改进，从而提高医疗服务水平[3]。单病种付费如果超出医保机构制定额度，医院不仅可能存在过度医疗，还将面临经济亏损。单病种控费系统的设计与研究可以提升医保控费管理效率与质量。通过医院信息化手段，医院对医保费用加强管控，达到医疗合理化目的。单病种控费系统设计目的在于辅助医护人员对各类医保病人的定额使用情况、药占比、材料比、自费项目、病人自费金额等相关医保管理指标进行有效监管，不仅让患者对医疗效果满意，科室还可通过定额管理使全院医保额度不超额，确保诊疗质量、控制成本、规范诊疗过程，认真贯彻落实医保政策，不断提高医疗质量，确保医疗过程安全，改善医疗服务质量。

1 单病种付费医保政策

单病种付费指的是病人在住院期间所产生全部医疗费用。病人办理入院手续时，根据医保规定的按病种治疗过程，经过规范化治疗使患者达到临床出院标准，治疗过程所产生的费用包括检验检查、中药西药、手术麻醉、床位费、护理、医用各类耗材等。参保人员和医保基金按医保政策规定的比例进行付费。除血液费、输血费、出院带药、患者超出标准的床位费可单独收取外，禁止医院加收其他费用。此次纳入基本医疗保险按病种收付费的病种共116个。疾病编码和操作手术编码使用国家卫生和计划生育委员会公布的国标版《疾病分类与代码》（GB/T 14396—2016）和《手术操作分类与代码》（2017年版）。根据医院对应等级的收费标准，由医保基金和参保人员直接按以下比例分担：在三级医疗机构就医的，统筹基金支付75%，个人负担25%;在二级医疗机构就医的，统筹基金支付80%，个人负担20%。按病种收付费工作纳入定点医疗机构协议管理和考核内容。各定点医疗机构应将参保患者的全部医疗费用纳入按病种收付费结算，不得采用让参保患者外购药品等方式转嫁医疗费用，不得以减少诊疗项目、缩短治疗期等方式控制成本导致医疗服务质量降低，违反规定的，相关费用医保统筹基金不予支付。

2 系统技术架构

2.1 基于Windows平台

系统运行在Windows平台上，Windows平台具有以下特点：直观、高效地面向对象的图形用户界面，简单易懂;用户界面友好统一，可进行丰富的多任务操作。采用Windows平台，降低了操作系统的管理维护成本。

2.2 采用NET技术和Oracle数据库管理平台

基于ASP.NET开发平台和Oracle数据库管理平台搭建系统。ASP.NET具有优秀的结构扩展性、可缩放性、简捷可用性、可管理性、高可用性，是一种高效、强大的工具。Oracle是各大医院常用数据库管理系统，其功能强大、能够处理海量数据，具有数据的可靠性、安全性、共享性和持久性。Oracle支持复杂的网络计算及各种工业标准，支持ODBC/JDBC等网络客户连接。

2.3 PL/SQL Developer对数据预处理

对数据中的敏感数据进行过滤，要有数据预处理的过程。此次涉及的数据表单主要有病人主记录表、病案首页诊断表、住院医嘱表、住院主记录表、在院病人表、住院收费明细表等，使用PL/SQL Developer工具进行定义筛选。根据ICD9＼ICD10编码筛选出属于单病种病症的病人，需要过滤掉病人姓名、身份证号、电话、家庭住址等隐私信息。去除敏感信息后选择需要研究的标量如图1所示。

3 模块设计及功能说明

3.1 功能列表（如图2所示）

医保知识库模块：医保知识库包含医保政策、规定及医院内部医保规定、标准等资料，由于各医院医护人员工作繁忙，组织定期学习效果不佳，值班、休假等原因参加人员不齐，覆盖面不广。医护人员在闲暇时调阅知识库，查阅问题解答库或与医保专员在线沟通交流，使医护人员在日常工作中就能完成医保知识学习，既减少占用大家时间，又提高学习效率，还可以快速查看单病种付费流程告知患者办理住院时的注意事项。了解符合当地医保政策单病种付费的病种，如果存在疑问可在答疑库里面留言，医保办查看后进行答复。

病人信息及费用监控模块：医保办及医护人员通过病人ID号或者身份证号唯一标识查看患者住院信息。病人费别变更，住院期间符合单病付费病人如果变更费别，则显示出来。使用人员或者科室可以根据病种选择查看单病种病人费用情况。模拟结算功能指系统根据患者当前所有诊疗过程模拟结算患者的总费用，可以查看当前自付比例金额、医保基金比例金额，以及药费、检验检查、医用耗材等各自所占总费用比例。医院决策部门、医保管理部门、医师可以清晰了解患者当前的费用情况。

医保在线监控模块：超出医保额定值预警即把所有超出医保定额费用的病人信息显示出来。超出额定比预警即超出医保和自费额定比例费用的病人。超出药占比预警即超出额定药占比例费用的病人。超出自费占比预警即超出额定自费比例费用的病人。超出材料占比预警即超出额定材料比例费用的病人。

综合维护模块：选择病种的维护与修改功能，可以增添或减少病种数量及病案编码。单病种定额维护与修改则是根据医保政策修改单病种费用定额，设置定额后系统根据定额提示超额费用。单病种支付规则维护与修改，则依据医保政策修改报销比例，即修改自费和医保报销比例等。

对传统工作流程进行全面改造，将原来对医保患者的医疗行为中违规、超额等活动由事后检查、讲评，改为医保类型对应的医保政策，对医保报销、自费、额占比、药占比、材料比数据进行监控动态分析提示，达到预警线告之主管医生应调整治疗方案或申请变更定额。

医保定额管理是医保管理业务的基础内容，按“医生—科室—全院”三级管理方法来设计医保定额管理内容，由医生经管的单个医保患者生成相关数据，包括患者基本信息、患者入院信息、费别信息、费用信息、其他信息等，分析定额使用情况，系统自动对相关数据进行重新计算。在总定额不变动的原则下，可以根据病情需要对单个患者进行平均定额调整，灵活调剂定额。

3.2 用户权限设置

每个操作人员都设有用户名和口令;操作人员的权限被划分为浏览、管理等权限，用户只能操作其享有的权限规定;用户管理由信息科管理人员统一维护。

4 结语

针对单病种付费医保控费问题，单病种控费系统的设计与应用价值主要包括以下内容：①能够有效监控单病种患者各项费用，住院医师可以对该病患优化诊疗方案，达到高效可行的治疗效果。②合理控制費用，通过查看与监督额定比、自费比、药占比、材料比等关键数据，防止过度医疗，有效改善医疗乱象行为。③医院医保部门对医疗行为进行监控，有效控制医疗费用，及时提醒相关医护人员医保超额问题等。同时对单病种付费问题引发探讨，为制定更科学、合理的付费制度提供思考。

参 考 文 献

[1]易朝晖，何艺，肖黎，等.湖北省某三甲医院3种手术单病种住院费用构成及影响因素分析[J].中国社会医学杂志，2010，27（5）：315-317.

[2]田睿，李振功.关于基本医疗保险费用控制问题研究[J].祖国，2017（9）：148.

[3]王吉善，张振伟.开展病种质量管理提高医疗服务水平[J].中国医院，2010，14（5）：2-3.