谈谈Pilon骨折的治疗方法

邹维

Pilon骨折是骨科中比较难处治的一种骨折类型，是指患者胫骨远端的踝关节出现粉碎性或者压缩性骨折。通常情况下，患者还伴随有远端腓骨或者近端腓骨骨折。治疗Pilon骨折的主要方式是手术治疗。

Pilon骨折的类型

Ⅰ型Pilon骨折一般发生在胫骨远端，呈现出裂纹骨折，并且患者的关节面不存在移位的情况;Ⅱ型Pilon骨折患者的关节面存在移位的情况，但是在关节面的干后骺端上方并没有出现粉碎性骨折;如果患者是Ⅲ型Pilon骨折那么很可能会累及到胫骨关节面，干骺端和关节软骨存在有粉碎性骨折。

以上是在CT检查基础上进行的种类划分，重点突出了患者胫骨远端关节面损伤的程度。但是，没有提及Pilon骨折的损伤机制，Pilon骨折类型的划分比较简单、笼统。

A类Pilon骨折属于关节外骨折;B类Pilon骨折是部分关节发生骨折;C类Pilon骨折是指整个关节都发生骨折;C1类Pilon骨折是指简单的干骺端和关节发生骨折;C2类Pilon骨折是指简单的关节骨折，并且同时伴随有干骺端粉碎性骨折;C3类Pilon骨折是指由关节到干骺端都发生比较严重的粉碎性骨折。

以上划分Pilon骨折类型的方式，只对骨折发生的位置和严重程度进行了描述。

保守性治疗Pilon骨折

1.保守性治疗Pilon骨折需要满足的身体指征。①患者是Ⅰ型Pilon骨折，不存在明显的移位，并且软组织损伤的程度不是很严重;②患者的关节形态正常，但是存在嚴重性粉碎性骨折;③患者身体各方面的状况都比较差，身体不耐受手术。

2.治疗Pilon骨折的方法。将Pilon骨折闭合复位后，使用石膏将骨折的部位固定。如果Pilon骨折患者软组织损伤比较严重，并且骨折早期患者的踝关节可以活动，那么就可以通过骨牵引来治疗，骨牵引治疗方法的操作比较简单，很容易操作。

3.保守治疗的缺点。闭合复位和石膏外固定的方式，不能够让患者的患肢维持正常的长度。因为石膏已经将患者的关节固定，患者的活动必然会受到限制，这对损伤关节的愈合十分不利。骨牵引后，患者不可以再行走，并且关节也不可以通过手术来复位。

手术治疗Pilon骨折

1.手术治疗Pilon骨折需要满足的指征。①Pilon骨折患者为开放性骨折;②同时伴随有血管损伤;③关节面存在位移，并且移位的距离大于2毫米，或者移位台阶大于1毫米。

2.手术治疗Pilon骨折的时机。如果患者是胫骨远端粉碎性骨折，很容易致使周围的神经和血管受到压迫、挫伤。患者在发生骨折后8～10小时内接受手术治疗，不仅可以避免骨折部位皮肤的坏死和感染，同时还可以缓解软组织的肿胀。

如果患者身体各方面的情况都不是很好或者由于一些其他因素的影响，不符合手术的条件，那么医护人员应该将患者骨折的部位临时做外固定，并将患者的患肢抬高。当患者的软组织条件明显好转，并且肿胀已经消退，或者张力性水疱已经全部消退后，就可以接受手术治疗。

3.手术治疗Pilon骨折的标准步骤。医生首先将腓骨恢复到正常长度，并将腓骨固定，然后，将胫骨关键面重新建立起来，再将患者骨缺损的部位填补好，最后，将患者的胫骨内侧支持起来。踝穴的稳定，可以促使腓骨恢复正常的位置、长度和下胫腓韧带的完整。将腓骨准确复位后，可以为其他部位的准确复位提供重要参考。但是胫骨外侧的关节位置相对来说要深一些，在复位上存在一定的难度，在必要的情况下，可以将胫骨关节和踝穴充分裸露出来，以此将内踝、胫骨前侧和外侧等骨块完全复位。如果患者的骨质存在缺损，那么在复位后，应该进行植骨处理。通常情况下，即便胫骨内侧存在骨皮质粉碎性骨折，但是一般不会有缺损，只要使用三叶钢板或者锁定钢板将胫骨内侧固定，让胫骨内侧的皮质处于稳定的状态便可。如果患者胫骨骨折呈现为冠状面，那么医生一般会使用三叶钢板将患者的胫骨前方支撑起来。在手术的过程中，医生会最大限度保护好患者的皮肤和前方的肌腱，胫骨和腓骨之间的切口间隔不可以少于8厘米，为了避免破坏胫骨前方血液的正常循环，以此防止骨折部位的皮肤出现坏死。

4.手术治疗Pilon骨折可能出现的并发症。手术治疗Pilon骨折后出现并发症概率较高，早期出现的一些并发症通常都与患者的软组织有一定的关联。但是，患者也不必过于担心，要相信医生的专业性，在手术的过程中，医生会尽可能保护好患者的软组织。如果患者局部肿胀比较严重，并且伤口的张力比较大，医生会采用减少张力的方式缝合患者的伤口，并在伤口部位放置引流条，避免伤口裂开和出现感染。患者在做完手术后，应该将患肢抬高，并适当静点甘露醇以消肿。

（作者单位：中铁二局集团中心医院疼痛科）