急诊负压室在疑似新型冠状病毒肺炎危重型患者救治中的应用及管理

季学丽，李玫，张丽，张阳春，姜丽丽，张劲松

（南京医科大学第一附属医院 急诊科，江苏 南京210029）

COVID-19 疫情期间， 密切接触者、 隐形感染者、 疑似感染者和确诊患者等均有发生急性致命性疾病或时间窗疾病的可能， 如何做好这部分患者的紧急救治，同时保障医护人员的安全，防止疫情扩散，是急诊科面临的严峻挑战。 负压室是指病室内的气压低于病室外气压的病室，是WHO 在规定抢救非典病人时特别强调的一个重要条件。 我院急诊负压室在疑似危重患者的救治过程中发挥了极其重要的作用 （共收治13 例患者， 其中有2 例被确诊为COVID-19）， 积累了很好的护理管理经验，现分享如下，希望在进一步的疫情抗争中对同行有所帮助。

1 一般资料

我院是江苏省规模最大的三级甲等医院， 平均日急诊量达600 余人次，日抢救危重型患者约80 人次。 我院以新大楼搬迁为契机，优化诊区布局，合理设计、改造急诊诊疗流程，特点如下：（1）在抢救室内设置传染病负压室、心肺复苏室、创伤复苏室及化学洗消间；重症传染病患者不经过急诊诊疗区，从传染病专用通道进入负压室。 各类重症患者均能得到快速专业的分区救治。 （2）将复合手术室、急诊CT 室等集中在急诊红、黄区等危重患者集中就诊的区域，使患者在最短时间和最短距离获得最安全、 最快速和最优质的诊疗[1]。 （见图1：急诊诊疗区布局图）自疫情2020 年1 月25 日国家启动一级响应以来，截止3 月25 日，我院急诊抢救室共接诊肺炎患者137例，其中有13 例疑似COVID-19 的危重型患者进入负压室，经过筛查咽拭子、胸部CT、血常规、降钙素原及江苏省COVID-19 专家组会诊后， 最终有2 例患者确诊为COVID-19，其余11 例为普通的病毒性肺炎。

图1 急诊诊疗区布局示意图

2 启用负压室的标准与流程

2.1 负压室启用标准 疫情爆发后，我院作为定点收治医院，实行24 h 接诊制度。 为达到高效抢救疑似COVID-19 的危重型患者、保障医护人员安全、防止疫情扩散的目的， 开始启用负压室收治疑似新型冠状病毒肺炎危重型患者。 由于病情危重且具有较强的传染性， 此类危重型患者必须直接进入抢救负压室治疗。 负压室的启用标准如下，（1）一二级重症疑似病例，例如：心跳呼吸骤停、急性心肌梗死、一二级创伤等；流行病学史包括：①发病前14 d 内有武汉市及周边地区、 或其他有病例报告社区的旅行史或居住史；②发病前14 d 内与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史；③发病前14 d 内曾接触过来自武汉市及周边地方、 或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者； ④聚集性发病。（2）有以下临床表现的重症患者：①发热和/或呼吸道症状；②具有典型的COVID-19 影像学特征；③发病早期白细胞总数正常或降低， 或淋巴细胞计数减少。 存在流行病学史中的任意1 条，且符合临床表现中任意2 条； 或无明确流行病学史但符合临床表现3 条；即为满足启用标准。

2.2 负压室的启用流程

2.2.1 发热分诊点启用负压室流程 急诊发热分诊点通过筛选评估，判断为疑似的重症病例，立即汇报急诊室护士长，急诊室护士长汇报抢救室主任，抢救室主任电话发热分诊点问诊确认后， 直接进入负压室。 （启用流程： 急诊发热分诊点护士→急诊护士长→抢救室主任→入负压室）

2.2.2 急诊预诊台启用负压室流程 急诊预诊台接诊120 或时间窗疾病的重症患者，必须争分夺秒，高能级预诊护士确认患者为疑似危重病例， 立即让另一名分诊护士电话通知抢救室， 负压室准备收治患者， 同时高能级分诊护士与专职转运的绿色通道师傅，经室外传染病专用通道护送患者，然后从负压室患者通道进入负压室抢救。 （启用流程：急诊预诊高能级护士→抢救室主任→入负压室）

2.2.3 急诊抢救室启用负压室流程 急诊抢救室重症患者需经抢救室主任参照《新型冠状病毒感染肺炎诊疗方案（试行第七版）》及时评估，评估为新型冠状病毒感染疑似病例的患者直接转运至负压室进行治疗， 同时汇报急诊科科主任及院应急协调办公室备案。 （启用流程：抢救室主任→入负压室）

2.3 负压室的人员管理

2.3.1 负压室人员防护 COVID-19 为呼吸道传染性疾病， 因此负压室收治疑似新型冠状病毒感染的患者时， 进入负压室的所有人员必须按院感控防护要求标准执行：穿防护服、戴一次性工作帽、护目镜、面屏、N95 口罩及单/双层橡胶手套及鞋套 （具体见穿戴防控要求表1）。 为了降低暴露风险，急救团队人数限制在患者所需治疗护理和支持的最低人数[2]，如：心肺复苏最多只允许2 医2 护团队进行复苏。抢救结束后留专职医护人员管理患者。 严格执行正确穿脱防护用品，并配置流程图和穿衣镜，穿脱时有人协助和监督[3]，在负压室的缓冲区设置污染区、潜在污染区和清洁区，在污染区脱去外层防护服，如护目镜、防护面屏、隔离衣、外层手套和鞋套，在潜在污染区脱去防护服、内层手套、防护口罩和帽子；不得在污染区摘口罩、脱摘时不得抖动防护服，从内面卷好放入黄色垃圾袋。

表1 急诊负压室人员防护用品穿戴要求[4]

2.3.2 负压室护理人员排班 我院急诊抢救室共有89 名护士，实行APN 排班，每个班次人员数量不等，A班（08:00-18:00）有责任护士11 名，P 班（18:00-01:00）有责任护士9 名，N 班（01:00-08:00）有责任护士7名。 每个班抢救室的责任护士分为前、后2 大组，负压室归属于后组。 在人员安排上，后组安排2 个N2能级的护士轮流专职管理负压室， 每个班次的中间时间点换班，保证护士在负压室的时间＜4 h。既保障了负压室患者的护理安全， 又解决了护理人员轮流休息和长时间穿着防护服带来的闷热和不舒适感。

2.3.3 护理人员培训 疫情特殊时期， 为了减少人员聚集、降低感染风险，在信息处信息技术的大力支持下， 实现了江苏省人民医院企业微信在线培训功能[5]，所有人员按要求完成线上培训。 从1 月25 日—3 月25 日，共有16 场新冠状病毒专题培训，培训内容覆盖防护装置的使用、COVID-19 感染控制、传染病相关法律法规、COVID-19 筛查样本采集、一线医护人员心理防护培训等专题。 而且线上培训的回看功能及护士长考核环节， 保证了培训的覆盖面和培训效果。

2.4 负压室的物品配置 抢救室的负压室设置病床2 张，且床位距离＞1 m。 设计2 个通道，一个作为患者通道：保证患者可从外面特殊通道进出及转运，另一个作为员工通道。 负压室必须保障绝对负压要求， 病房负压保持在-30～-25 Pa， 缓冲间负压保持在-15～-10 Pa[6]。 每班监测负压并记录于负压室负压专用登记本上。负压室用于一、二级疑似COVID-19的危重型患者的抢救，参照《医院急诊医学科建设管理规范》第2 版中复苏室（包括创伤复苏）的物品配置标准进行负压室必备物品、 设备和药品的配置，（1）物品：气管插管用物（7.0 和7.5 号各2 个、可视喉镜1 个、气管插管固定物品2 套、一次性视喉镜片2 个）、缝合包1 个、无菌纱布若干、绷带4 卷、无菌手套各4 副（7.0/7.5 号）；吸痰物品（一次性碗2个、密闭式吸痰管数根）；（2）药品：肾上腺素10 支、多巴胺10 支、去甲肾上腺素5 支、乳酸钠林格氏夜500 mL 2 袋、生理盐水500 mL 2 袋。 （3）仪器设备有：呼吸机、除颤仪、监护仪、心电图机、输液泵、注射泵等。

2.5 负压室的消毒隔离

2.5.1 日常消毒 （1）地面及物体表面用1 000 mg/L含氯消毒剂擦拭，每天2 次；（2）护目镜、防护面屏、水银体温计用500 mg/L 含氯消毒剂浸泡30 min，清洗后干燥晾干；（3）耳温计、听诊器、血压计用75%酒精棉片擦拭消毒[10]。

2.5.2 终末消毒 （1）地面及物体表面用1 000 mg/L含氯消毒剂擦拭， 患者新型冠状病毒核酸检测为阳性，则需要重点擦拭负压室的排风口。 （2）床单元用臭氧消毒机消毒30 min。 （3）衣服、被褥等纺织品：若患者新型冠状病毒核酸检测为阳性， 则一次性使用，使用后弃于双层黄色垃圾袋，垃圾袋表面粘贴红色的“高度感染性废物”识别标志，按高度感染性医疗废物处理；若为阴性，则采用水溶性包装袋盛装后直接投入洗衣机中， 在水温56°以上至少洗涤消毒30 min[10]。

3 效果评价

截至2020 年3 月25 日， 急诊抢救室负压室共收治13 例疑似COVID-19 的危重型患者，结合筛查咽拭子、胸部CT、血常规、降钙素原等相关检查及江苏省COVID-19 专家组会诊后， 最终2 例危重型患者确诊为COVID-19， 及时转入重症监护隔离病房继续治疗；在此期间未发生院内交叉感染，有效地切断了传播途径并防止疫情扩散。其余11 例患者排除COVID-19 后，从负压室转入抢救室，其中3 例在抢救室治疗后病情好转出院，8 例转入住院病房继续治疗。

4 讨论

4.1 急诊抢救室设置负压室，可以高效应对突发公共卫生事件 负压室是大型综合医院的重要部门，它的设立起着重要作用，可控制传染源、切断传播途径从而使传染性疾病不再扩散[8]。 急诊科是急诊患者接受抢救和治疗的第一环节， 常常出现大量患者同时就诊的情况。 负压室是指在特殊的装置之下使室内的气压低于室外的气压。从空气的流通来讲，即只允许外界新鲜空气流进病房， 但病房内被患者污染的空气不会泄露出去， 而是通过专门的通道及时排放至固定地方。保证室外不会被污染，从而减少了医务人员被大量感染的概率， 此类病房最适合抢救类似非典的呼吸道传染性疾病患者[8]。COVID-19 作为急性呼吸道传染病已纳入中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并按甲类传染病管理。呼吸道传染性疾病应早发现、早隔离、早治疗，特别是早期有效隔离防止疫情扩散更是重中之重。 我院为COVID-19 定点收治医院，24 h 开诊， 对疑似新冠状病毒感染的重症患者也必须以生命为第一位，争分夺秒进行抢救。负压室能早期、快速建立防御系统应对呼吸道传染性疾病，从疫情爆发以来负压室共收治13 例患者，其中有2 例被确诊为COVID-19。 通过及时筛选阳性患者， 合理并及时启用负压室能有效地防止疫情在急诊科的进一步蔓延和交叉感染，在有效控制传播途径的前提下保护了医护人员及他人的安全。

4.2 急诊科规范合理设计单元，提高疑似COVID-19 危重型患者的抢救能力 我院2017 年以新大楼搬迁为契机，优化急诊诊区布局，合理设计并改造急诊诊疗流程：将急诊复合手术室、急诊CT室等集中在急诊红、 黄区等危重患者集中就诊的区域；在抢救室内设置救治传染病的负压室及复苏室。我院抢救室设有28 张抢救床、复苏室2 间及负压室2 个床单元。 负压室有缓冲间和负压隔离室，负压缓冲间有2 个通道，一个是医护人员通道，一个是患者通道，患者通道门对外开放。负压室与复苏室的管理均时刻处于备用状态， 平时负压室用于疑似或确诊后肺结核、破伤风等传染病危重型患者的抢救，患者病情稍稳定后转诊至相关专科或专科医院治疗。 每日3 次监测并记录负压室和缓冲间的负压。 通过合理的设计， 实现了医护、 医疗检验设备以患者为中心，使患者在最短时间和最短距离获得最安全、快速和优质的就诊，提高了急危重患者的抢救能力。及时启动转运负压室流程，杜绝了疫情扩散的隐患。

4.3 规范合理的负压室流程管理，可以防止疫情在急诊科扩散 我院是江苏省最大的三级甲等医院，平时日急诊量约600 人次， 人流量大且患者病情复杂多样，紧急情况各异[9]。 疫情爆发时，急诊科第一时间优化了系列流程，层层筛选和把关，及时高效筛选阳性患者并及时将患者分流。（1）预检分诊流程的优化，在急诊入口处增设发热分诊点。 （2）优化了卒中、胸痛及创伤的就诊流程，所有进入创伤、胸痛及脑卒中的患者， 除常规检查检验外， 均要筛查胸部CT、降钙素原及血常规，并加强疫区接触史的询问。通过优化流程可有效防止疫情在急诊科的扩散，例如2 月7 日1 例以早期缺血性脑卒中就诊的患者，虽无疫情接触史， 但经及时高效筛查后最终被确诊为COVID-19，防止了交叉感染可能。 由于前期设计和空间的局限性，急诊抢救室只设置了1 间负压室，负压室虽有2 个床单元，但为了防止交叉感染，一直作单间使用。 随着疫情的爆发，1 间负压室无法满足临床需要，为了保证危重传染病患者得到及时救治，我院建立了2 例及2 例以上疑似COVID-19 急重症患者处理的应急预案。当负压室已被占用，仍有患者需要排查时启动应急预案，即抢救室主任进行评估，将症状相对较轻的患者转运至发热门诊的隔离病房进行急救。这也是我院急诊科后期流程优化的重点，为同行提供借鉴。