老年专科护士主导的吞咽障碍患者转介模式的建立与效果评价

程维，程蕾，唐鹰，黎红英，谭荣欢，申利华，王灵晓

（a.南方医科大学珠江医院，广东 广州510282；b.广州医科大学 护理学院，广东 广州511436）

截止2018 年， 我国65 岁及以上人口比重达到11.9%，人口老龄化程度持续加深，我国人口年龄结构从成年型进入老年型，用了18 年左右时间[1]。为更好地应对人口老龄带来的医疗难题，先后在广东、四川、北京、新疆、山西等地区陆续掀起培养老年专科护士的热潮[2-7]。 当前我国专科护士岗位职责尚不明确，各单位普遍存在重培训、轻使用的状况。 老年衰弱、失明失聪、失智、谵妄、营养、尿失禁、皮肤损伤、吞咽以及睡眠问题是老年专科发展的重点[8]，其中吞咽障碍的复杂性是单个、初级护士难以解决的，需要老年专科护士的介入。 吞咽障碍常见于中枢神经系统疾病、神经-肌肉接头疾病、口咽部器质性疾病、高龄等[9]。 由此可见吞咽障碍涉及科室多，患者分布广的特点，包括神经内科、神经外科、口腔科、头颈外科、肿瘤科、老年科。 目前国内老年患者吞咽障碍的研究集中在摄食管理、康复护理、家庭营养管理等方面[10-12]，其次以单病种出发探讨吞咽障碍干预。 国外在老年患者吞咽障碍方面有较成熟的筛查、评估、治疗、康复等手段[13-14]。 特别在吞咽障碍患者筛查与评估方面有明晰的，面向各个专业的评定工具[14]，为职能范围提供了临床实践指导。 笔者旨在通过按层级识别吞咽障碍患者，发挥老年专科护士专科角色，优化吞咽障碍患者的转介模式， 实现吞咽障碍患者的多学科诊疗服务。

1 实施过程

1.1 组建多学科团队 以吞咽障碍患者规范化转介为主题，于2018 年2 月成立项目管理小组，成员包括护理部副主任、老年专科护士、临床医师、康复科吞咽治疗师等共11 名成员。护理部负责项目统筹与协调。老年专科小组成员分别来自神经内科、神经外科、老年科、特需医疗服务中心，负责方案制定与实施。 老年专科小组成员均获得省级或以上老年专科护士培训， 在吞咽方面具备扎实的知识基础与临床经验。

1.2 建立老年专科护士主导的转介流程 参照2017 年版《中国吞咽障碍评估与治疗专家共识》[9]，从患者入院至出院时间轴，从吞咽障碍患者的初筛、识别、转介、风险评估与防范、治疗、教育指导等方面实现全过程追踪。 在全过程管理中，明确不同角色、不同层级护士的专业分工。

患者入院24 h 内由N0-N2 层级护士 （初级护士）完成病史筛查，识别患者是否属于吞咽障碍高危人群。评估高危人群的认知功能与意识水平，判断患者及其家属的依从性，为床边筛查提供依据。高危吞咽障碍患者意识正常， 认知功能即简易心智问卷调查 表 （Short Portable Mental Status Questionnaire,SPMSQ）得分在6 分及以上者[15]，由N3-N4 层级护士负责床边吞咽筛查项目， 包括应用EAT-10 进食评估问卷调查、反复唾液吞咽试验、洼田饮水试验。意识障碍患者直接采用替代管饲的途径进食， 由责任护士持续跟踪， 待患者意识恢复进入吞咽筛查流程。 患者床边吞咽筛查EAT-10≥3 分，反复唾液吞咽试验与洼田饮水试验结果异常， 则由老年专科护士回顾吞咽障碍患者吞咽筛查流程， 采用吞糊试验再次确认患者的吞咽功能。确定患者吞咽功能异常，老年专科护士与主管医生沟通。 主管医生负责病情评估，排除疾病处于急性期的吞咽障碍患者后，由老年专科护士转介至言语吞咽治疗师。 吞咽治疗师负责患者的吞咽功能康复， 向老年专科护士反馈具体治疗项目与安全进食指导。

1.3 老年专科护士主导的项目工作 建立老年专科护士主导的吞咽障碍患者转介流程以项目管理形式启动，从2018 年3—11 月为期9 个月完成。 老年专科护士小组采用工作分解结构（work break-down structures, WBS）模式将项目划分为规划期、执行期与结束期。 规划期包括该项目选题、分解项目、人员分工等。执行期包括资料储备阶段即文书制定、知识储备阶段即组织培训、临床实践阶段等3 个部分，是项目实施的关键时期，耗时6 个月。结束期是对执行期每个部分进行效果反馈，包括文书临床实用性、护士吞咽知识掌握程度、临床吞咽障碍患者置管情况。

1.3.1 资料储备阶段 项目文书制定， 包括老年专科护士主导的吞咽障碍患者转介流程、 吞咽评估护理单、 误吸相关风险告知书、EAT-10 吞咽筛查量表、体积粘度筛查实验（Volume Viscosity Screening Test，V-VST）、吞咽护理专科质量评价表、安全进食健康教育宣传单。上述7 项文书，由老年专科护士依据项目的痕迹管理，厘清N0-N4 层级护士在筛查过程中存在的记录空白而制定， 以保障各层级护士在吞咽障碍筛查过程中的同质性。 吞咽障碍患者治疗转介单，则由老年专科护士与吞咽治疗师共同制定，用于记录护康转介的具体信息且经医院医务处审核通过。

1.3.2 知识储备阶段 老年专科护士联合吞咽治疗师开展吞咽工作坊，面向试行科室注册护士。吞咽治疗师负责理论讲授，老年专科护士负责情景模拟。理论授课包括吞咽相关的解剖结构、 吞咽障碍的生理病理、吞咽障碍的识别与干预、吞咽障碍患者的进食安全等。 实践部分由老年专科护士设置吞咽障碍教学案例，依据案例建立偏瘫患者吞咽障碍模型，采用现场情景模拟教学法完成模拟患者的现场吞咽功能床边筛查。

1.3.3 临床实践阶段 在吞咽工作坊开展后， 为试行科室提供6 个月的吞咽知识转化期。 每个试行科室由1 名老年专科护士负责。 为保障临床实践阶段连续性，老年专科护士行使以下职能：（1）负责科室护理工作中遇到吞咽相关疑难问题的解决， 如吞咽障碍但拒绝留置胃管患者的进食指导， 包括设定安全一口量、进食速度、进食体位、进食种类、食物性状、进食环境监测、进食餐具选择、口腔卫生状况等；（2）完成与主管医生的沟通，协调吞咽障碍患者的转介工作；（3）成功转介的吞咽障碍患者，老年专科护士根据患者康复项目与日常接受治疗的时间来制定患者床边康复频次、频率与具体时间，转介当日、第3 日、1 周复评患者吞咽功能；（4）老年专科护士每月向护理部反馈临床实践工作的难点、重点，小组讨论项目解决策略。

1.4 项目质量控制 项目分解的3 个阶段，分别纳入不同角色参与到项目管理中。项目执行初期：界定项目模糊不清问题： 吞咽治疗师与护士在吞咽障碍筛查的权责范围。 召集试行科室护士长小组讨论来了解护理管理者对吞咽项目开展的期待， 结合科室实际情况明晰了不同层级护士的吞咽筛查工作。 项目执行期：请主管医师排除急性期吞咽障碍患者。其目的是鉴别患者优先解决的诊疗问题， 避免因吞咽障碍问题忽略患者其他急症。 项目结束期均有明确指标跟踪执行期的具体工作成效，详见效果评价。

1.5 统计学方法 使用SPSS 20.0 进行数据处理。计数资料采用例、百分比描述，采用χ2检验；计量资料采用均数±标准差表示，采用独立样本t 检验进行统计学分析。 检验水准α=0.05。

2 效果评价

2.1 护士吞咽知识达标率比较 在神经内科、神经外科开展吞咽工作坊前后，分别发放80 份吞咽知识问卷，回收率100%。 吞咽知识问卷由老年专科护士团队与言语吞咽治疗师共同编制， 参照2017 年版《中国吞咽障碍评估与与治疗专家共识》和吞咽康复医疗的最新相关知识制定，问卷稍有难度，平均难度系数为0.38；平均区分度为0.31，能较好地衡量护士吞咽知识水平。 包括吞咽相关的解剖结构 （3 个条目）、吞咽障碍的生理病理（5 个条目）、吞咽障碍患者的识别（8 个条目）与管理（12 个条目）4 个维度，共计28 个条目。维度中20 个条目以单项选择计分，8 个条目以多项选择计分，得分≥80 分为合格。护士吞咽知识达标率由项目执行前的56%上升为92%。

2.2 吞咽障碍患者管饲置管率和误吸风险告知率比较 对吞咽功能障碍高发科室神经内、 神经外科250 例住院患者开展前后2 次横断面调查， 间隔6个月。 调查吞咽工作坊的实践知识在临床实践的落实程度， 包括住院患者吞咽功能筛查与护理文书查阅2 个部分。 调查结果显示：吞咽工作坊开展前，吞咽障碍患者共33 例，经过吞咽功能筛查后，及时采取管饲置管（留置鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘）患者19例， 置管率57.6%；14 例存在误吸风险且无相关告知，占42.4%，即开展前的置管时机准确、告知措施得当率57.6%。 吞咽工作坊开展后，吞咽障碍患者共16 例，管饲置管12 例，置管率75%；4 例存在误吸风险，占25%，但均有给予误吸风险相关文书告知，即开展后的置管时机准确、告知措施得当率100%。

2.3 吞咽障碍患者转介率比较 通过方便抽样试点科室患者获得数据， 观察实施措施前后的转介例数。对照组采用传统的吞咽障碍患者干预措施，包括洼田饮水试验评估吞咽功能， 吞咽功能异常即留置胃管或常规进食指导，由医生决定转介与否。观察组按照老年专科护士主导的吞咽障碍患者转介流程，由护士评估后报告给医生，医生结合患者当前病情，排除其不处于急性吞咽障碍期， 同意护士将患者转介至康复科吞咽治疗师，患者纳入标准：患者病情稳定；洼田饮水试验2 级及以上；知情同意。排除标准：经鼻或经口气管插管患者；患者或家属拒绝参与。观察组33 例，年龄65～82（69.96±11.62）岁，男22 例，女11 例；住院天数18～32（16.78±10.23）d；洼田饮水试验Ⅴ级6 例，Ⅳ级7 例，Ⅲ级5 例，Ⅱ级15 例。 对照组32 例，年龄68～86（70.52±8.72）岁，男18 例，女14 例；住院天数16～33（17.54±13.75）d；洼田饮水试验Ⅴ级4 例，Ⅳ级8 例，Ⅲ级6 例，Ⅱ级14 例。 2 组患者性别、年龄、住院天数、洼田饮水试验分级的比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1 2 组吞咽障碍患者转介流程实施比较（例）

从表1 可见，观察组的干预措施相比对照组，有更多吞咽障碍患者成功转介至吞咽治疗师进行专业治疗。

3 讨论

3.1 老年专科护士的适当赋权可以促成多学科诊疗的形成 护士吞咽知识达标率培训后较培训前有显著提升，说明培训达到预期效果。培训前护士吞咽知识达标率仅为56.3%，与问卷内容较新、考点稍难有关。 其次，考核对象从护生到护士经过专业的、严谨的通科学习， 但在专科学习方面护士获取知识的渠道有限或是培训前得分低的原因。 吞咽障碍患者管饲置管率从57.6%上升至75.0%， 置管时机准确、告知误吸风险措施得当率从57.6%上升至100%，说明试点科室床边吞咽功能筛查的日渐普及， 护士初步具备识别吞咽障碍高危人群的能力， 采用管饲方式应对吞咽障碍患者的进食问题， 并且置管时机准确、告知误吸风险措施得当。该项目管理以培训作为专科知识传输途径， 以临床调研说明从知识到行为的转变， 其目的则在于了解各层级与各角色分工协作， 为吞咽障碍患者的转介提供行之有效的过程管理。2 组转介的数据存在较大反差，一方面说明吞咽专题的项目管理引起了医疗团队对吞咽障碍患者的重视；另一方面提示在符合诊疗常规的情况下，对老年专科护士适当赋权可以促成多学科诊疗的形成。

3.2 老年专科护士主导的转介流程助力吞咽障碍患者的结局改善 表1 研究结果显示： 观察组吞咽障碍患者转介率明显高于对照组， 说明老年专科护士主导的吞咽障碍患者转介流程， 大幅提升了吞咽障碍患者获得多学科诊疗的机会。 老年专科护士是护士群体中的临床实践专家， 能结合初级责任护士到高级责任护士的岗位胜任力与吞咽床边筛查的复杂性来设定各层级的筛查内容， 保障了吞咽障碍患者床边筛查的准确性。老年专科护士主导，联合吞咽治疗师完成对N0-N4 层级护士关于吞咽床边筛查的培训，为吞咽障碍患者筛查提供了软件支持。执行期作为项目管理的重心， 临床目标的可及性是项目逐渐推进的动力，目标包括：（1）提升护士吞咽知识的知晓程度， 采用干预前后知识达标率作为观察指标；（2）文书制定，即有形成果生成；（3）检验转介流程与文书的临床实用性。因此，老年专科护士在多学科团队中的承接作用， 缩短了言语吞咽治疗师进一步专业评估的时间， 助力多学科团队成员尽早对患者进行针对性治疗与干预。

3.3 老年专科护士主导的转介流程实现了护士层级管理与专业化发展同步进行 我国医疗机构的护理人力资源短缺与护理人力使用中层级管理不对应的现象仍旧存在[16]。 护士层级管理是建立优质护理服务长效机制的重要举措， 在护士自我职业生涯管理中起到促进作用。 转介在南伊利诺大学Riggar 教授在《复健谘商手册》中定义：评估并指出咨询者的需要，以决定是否建议转介给其他专家，根据所做出之判断， 提供咨询者相关建议， 并予转介方适度沟通。 该转介流程打破了传统的由主管医师决定患者在某一专科问题上是否请专科医师介入， 进行医疗会诊。目前，就患者吞咽问题的转介决定权交由老年专科护士决定是否转介至吞咽治疗师。 说明了医疗团队对老年专科护士的专业角色的逐渐认可。 长期以来，护士的专业位置在传统转介模式中缺席。老年专科护士主导的转介流程正是弥补了这种专业角色缺失的现状。 由于吞咽障碍患者识别具有渐进性特征，专业化程度上契合了护士层级管理，诠释了每个层级护士各司其职在吞咽障碍患者转介过程中发挥的关键作用， 从而实现了护士层级管理与专业化发展同步进行。

3.4 老年专科护士主导的转介流程明晰了老年专科护士的专业化定位 本研究由医院老年专科小组负责， 从医院持续质量改进立题、 项目的实施与结题， 老年专科护士在该项目中发挥着不可替代的作用。随着护理行业的专业化发展，各种专科护士层出不穷。护理管理者面临着专科护士的角色定位问题。目前， 全球专科护士有高级专科护士、 高级全科护士、高级助产护士、高级麻醉护士与个案管理者[16]。我国专科护士发展初具雏形， 因此角色定位仍有待明确。

依据本研究内容： 老年专科护士是其他层级护士与团队成员的顾问。在吞咽工作坊开展中，负责指导一线临床护理人员吞咽知识； 老年专科护士是多学科团队的协调者， 负责协调其他团队成员发挥优势作用；老年专科护士是专科发展的领导者，将丰富的专科知识转化成护理文书， 引导各层级护士同质化护理。老年专科护士更是临床实践者，文书制定是在反复的临床应用过程中不断修订完成。因此，老年专科护士的成长需要临床实践的土壤， 逐渐明晰角色定位。

4 结论

该项目采用工作分解结构模式将该项目分解成3 个阶段，由老年专科护士发挥顾问、协调者、领导者、 实践者的角色实现了吞咽障碍识别与护士层级的链接，使更多吞咽障碍患者顺利转介，取得了预期效果。但本研究为单中心研究，体现老年专科护士在吞咽障碍患者在误吸发生率、肺部感染发生率、营养状况的改善， 仍需要延续性护理来说明吞咽障碍患者干预的长效性。

[致谢]感谢南方医科大学珠江医院老年专科小组及神经内科、外科、老年科等全体成员的支持与协助！